SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA
GRAVIDEZ
Componentes:
Ddo. Artur Azevedo
Ddo. Alison Barroso
Orientadora:
Dra. Michelly
AS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

Hipertensão Gestacional


Hipertensão Arterial Crônica


Cefaléia, alterações visuais, hiper-reflexia, dor epigátrica e hemoconcentração
Eclâmpsia


TA >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação associada à proteinúria >300
mg/24 horas)
Iminencia de eclâmpsia


TA >140 x 90 mmHg diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação nãoatribuída à doença trofoblástica gestacional ou pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada
após 20 semanas de gestação que persiste após 12(06) semanas de pós-parto.
Pré-eclâmpsia


TA >140 x 90 mmHg diagnosticada pela primeira vez na gestação, ausência de proteinúria,
retorno aos níveis tencionais até 12(06) semanas após o parto.
Convulsão, que não pode ser atribuída a outras causas, em mulheres com pré-eclâmpsia .
Pré-eclâmpsia sobreposta

Proteinúria >300 mg/24 horas em paciente hipertensa que não apresentava proteinúria antes de
20 semanas de gestação ou aumento importante da proteinúria, da pressão arterial ou plaquetas
<100.000/mm3 em gestante hipertensa com proteinúria presente antes de 20 semanas de
gestação).*
*Aumento de 30mmHg na TAD ou 15 na TAS
INTRODUÇÃO

A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação,
ocorrendo em 10 a 22% das gestações.

As síndromes hipertensivas na gestação diferem quanto à
prevalência, gravidade e efeitos sobre o feto.

A prevalência é maior em nulíparas : 6 a 17%, sendo 2 a 4% em
pacientes multíparas.


Em 20-50% das pacientes com hipertensão gestacional há
progressão para PE, ou seja, há desenvolvimento de
proteinúria(antes ou após o parto).
A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8%,
apresentando amplas variações na literatura. Gemelar chega
a14% e em PE prévia até 40%.
INTRODUÇÃO




A taxa de PE sobreposta em pacientes hipertensas crônicas
é 15 a 25%.
A maioria dos casos de hipertensão gestacional/préeclâmpsia leve se desenvolve próximo ao termo e apresenta
taxas de mortalidade e morbidade perinatais similares às
de pacientes normotensas.
Conceptos de mães com PE ou PE sobreposta têm riscos de
prematuridade, PIG, necessidade de UTI neonatal e
suporte ventilatório e maior incidência de mortalidade
perinatal,
A piora do prognóstico materno-fetal está diretamente
relacionada à gravidade da hipertensão gestacional/préeclâmpsia.
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
(HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA)


A DHEG incide entre 5 e 10% das gestantes
normais, caracterizando- se fundamentalmente
por hipertensão arterial após a 20a semana de
gestação.
Amplo espectro clínico:
Quadros leves de TA e edema
 Hipertensão grave,anasarca, proteinúria,
coagulopatia, insuficiência hepática, convulsões
(eclâmpsia) e coma.

FISIOPATOGENIA



Algumas evidências apóiam a hipótese do
envolvimento do sistema imunológico materno na
doença. A partir de problemas de adaptação
imunológica ao trofoblasto, ocorreria ativação
endotelial generalizada.
O espasmo arteriolar universal decorrente de ativação
endotelial resulta em processo insidioso e progressivo,
culminando com insuficiência de múltiplos órgãos.
A ativação endotelial determina basicamente:
1. Vasoconstricção e conseqüente aumento da RVP
 2. Alterações na permeabilidade capilar (edema).
 3. Ativação do sistema de coagulação.

FISIOPATOGENIA
Espaço interviloso
Sinciciotr of oblasto
Artér ias Espir aladas
Decídua basal
(Placa basal)
Miométrio
Artér ias r etas
Artér ia r adiada
Invas ão tr of oblástic a
Invasão trofoblástica incompleta
Invasão trofoblástica completa
FISIOPATOGENIA

Acometimento renal:


Glomeruloendoteliose e esclerose Focal = proteinúria intensa
(fases mais avançadas alteração do ritmo de filtração)
Hepático:
Isquemia em intensidade variável acarretando disfunção com
elevação de transaminases.
 O edema e/ou a hemorragia subcapsular = distenção da
cápsula = dor epigástrica ou em hipocôndrio.


Fluxo útero-placentário:


O vasoespasmo = redução no fluxo útero-placentário,.
Alterações sanguíneas:
Ativação e consumo de plaquetas = plaquetopenia.
 Hemólise = LDH marcador de sua intensidade.


SNC:

Isquemia cerebral, agravada por edema difuso resultando em
convulsão (eclâmpsia) ou AVC.
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL

Elevação da pressão arterial

Edema súbito resistente ao repouso.

Proteinúria em amostra isolada ou em urina de 24 horas (préeclâmpsia).

Encefalopatia hipertensiva, convulsões e coma.

Síndrome nefrótica e NTA (acometimento renal)

Dor epigástrica em hipocôndrio direito (comprometimento hepático).*

Labaratório:

Plaquetopenia (menor que 100.000/mm3) importante sinalizador para o
risco de CIVD.
* São manifestações bastante freqüentes da síndrome
HELLP
PRÉ-ECLÂMPISA GRAVE
PREVENÇÃO

Não existem formas efetivas de prevenção primária
da doença.
Ácido acetilsalicílico (60 a 100 mg/dia) = Evidências
mostram quase nenhum efeito preventivo.
 Cálcio, existem boas evidências sugerindo que dose diária
de 1,0 a 2,0 g poderia reduzir pré-eclâmpsia, sendo esta
proteção mais eficiente em grupos de maior risco e em
populações nas quais a dieta seja deficiente deste elemento.


Prevenção secundária
Seguimento pré-natal cuidadoso, no qual fatores de risco
sejam identificados e sejam adequadamente
acompanhados.
 A estimativa do risco pela história clínica parece ser o
método mais eficaz para identificar e reduzir riscos

ALGUNS ASPECTOS CLÍNICOS PERMITEM
ESTIMAR O RISCO RELATIVO DA OCORRÊNCIA DA
PRÉ-ECLÂMPSIA.
TRATAMENTO

Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia leve

Identificadas antes de 34 semanas = seguimento próximo,
pesando riscos e benefícios da continuidade da gestação.

Como nem sempre é possível a internação:




Retorno ambulatorial a cada dois dias,
Informar sinais de agravamento
Orientar procurar pronto-socorro obstétrico em situações de
dúvida.
Em relação a observação clínica (recomendações &
orientações)




Repouso em DLE o maior tempo possível;
Afastamento da atividade profissional, independente de sua
natureza;
Corrigir dieta com excesso de sal (não há vantagens na dieta
hipossódica);
Controle diário da pressão arterial, se possível mais de 01X/dia;
TRATAMENTO
Controle de peso;
 O uso de hipotensores parece não produzir efeitos
consistentes, principalmente quando a PAD for
menor que 100mmHg. (Metildopa é 1ª opção em doses
de 750 a 2000 mg/dia);
 Pesquisa de proteinúria (fita) em todas as consultas;
 Avaliação das condições fetais.


Gestação a termo = tratamento obstétrico.

Parto preferencial é o natural
Utilizar misoprostol 25 μg/6 horas para preparo cervical.
 Iniciar indução com ocitocina quando indicada.

TRATAMENTO


Pré-eclâmpsia grave/ emergências hipertensivas
 TAD igual ou maior que 110 mmHg = comprometimento renal,
hepático, cerebral e do sistema de coagulação além de problemas
fetais como a insuficiência placentária, descolamento prematuro da
placenta e prematuridade.
Sulfato de magnésio





IV exclusivo é mais cômodo
Se Cr acima de 1,5 mg/dL ou houver oligúria, usar 50% das doses preconizadas para
manutenção.
O gluconato ou cloreto de cálcio IV (10 mL a 10%) é antídoto do sulfato
Benefícios consistentes na sua utilização em vista da provável proteção cerebral.
Resultados superiores aos BNZP e hidantoína.
TRATAMENTO


TTT hipotensor :utilizar hipotensores de ação rápida(hidralazina
e a nifedipina)*
Controle clínico
 TAD entre 90 e 100 mmHg.
 Devem ser avaliadas as condições fetais.
*Diazóxido não é seguro ,Nitroprussiato = só em EP.
TRATAMENTO

Se possível:


Avaliar periodicamente o magnésio plasmático, sendo
níveis terapêuticos e seguros aqueles entre 4,5 e 7,5 mEq/L
(1,0 mEq/L=1,2 mg/dL)
Diante de idade gestacional inferior a 34 semanas:
Com estabilização clínica da paciente = conduta expectante
(betametasona (duas doses de 12,0 mg IM com intervalo de
24 horas entre elas).
 Nunca adiar decisões tendo como justificativa aguardar o
tempo ideal para a ação dos corticostecóides.
 Se não se observar melhora evidente das condições clínicas
e/ ou laboratoriais maternas, ou agravar = PARTO.


Não existe vantagem na manutenção da gestação
além de 34 semanas com pré-eclâmpsia grave ou
emergências hipertensivas de controle instável.
TRATAMENTO
ECLÂMPSIA

Caracteriza-se por convulsões tônico-clônicas

Deve ser encarada como situação terminal da doença, com alto
risco de morte materna.

Exige a tomada rápida de decisões e medidas adequadas para
o controle da paciente:








Acesso venoso calibroso, periférico em vista dos riscos das punções
centrais.
Coleta de sangue para hemograma com plaquetas,
creatinina,enzimas hepáticas, DHL.
Infusão de 2 a 2,5 litros a cada 24 h de soro glicosado ou Ringer
enriquecido com glicose.
Sondagem vesical. Coleta de urina para análise de proteinúria.
Postura preferencial em DLE
Prevenir traumas bucais (língua) e facilitar a aspiração de secreções.
Colocação em leito adequado que evite a ocorrência de quedas ou
traumatismos.
Colocação de catéter ou máscara de oxigênio.
TRATAMENTO ECLÂMPSIA

Sulfato de magnésio, segundo mesmo esquema.
 Se após a dose de ataque ocorrer nova convulsão = dose
adicional de 2,0 gramas IV em cinco minutos.
 Diante de recorrência de convulsões ou piora das
condições neurológicas pensar em AVE.
TRATAMENTO ECLÂMPSIA

Hipotensores:


Se TAD igual ou maior que 110 mmHg utilizar
hipotensores de ação rápida(hidralazina e a nifedipina).
Antibióticos:
Ponderar riscos e benefícios.
 Utilizar cefalotina 3,0 g IV a cada 24 horas.


Diuréticos:
Diuréticos de alça podem agravar a hemoconcetração e
piorar a perfusão tecidual.
 Podem ser usados no edema pulmonar.
 Não existem evidencias diurético de alça garantam a
normalização da diurese ou reduzam os riscos de
insuficiência renal aguda.

ECLÂMPSIA E PARTO

Sob condições clínicas estáveis = NORMAL c/ uso
de misoprostol e posterior ocitocina
Situações instáveis ou de risco fetal = CESÁREA
 Quanto à anestesia

Bloqueios têm sido utilizados com sucesso,
ressalvando os riscos adicionais de hipotensão.
 A anestesia geral deve ser reservada quando ocorrem
coagulopatia ou instabilidade neurológica.

SÍNDROME HELLP

H = "hemolysis”
EL = "elevated liver functions tests”
LP = “low platelets count".

Ocorre na paciente com PE.


É um diagnóstico estritamente laboratorial





Aumento de bilirrubinas (icterícia)
Aumento de LDH
Aumento de trasaminases >70
Diminuição das plaquetas <100.000
Prognóstico reservado = interrupção da gravidez
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
•
Definição = TA >= 140x90 mmHg
–
*Antes das 20 semanas
•
Maior morbimortalidade materna e fetal
•
95% das vezes é essencial
•
Proporcional à intensidade
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

Leve


Moderada


PAD menor que 100mmHg
PAD menor que 110mmHg
Grave

PAD maior ou igual a 110mmHg
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
•
•
Critério diagnóstico para pré-eclâmpsia é a
proteinúria
Critérios de internação
PAD > 110mmHg
– Evidência de sobreposição de pré-eclâmpsia
– Sinais de insuficiência placentária
–
•
•
•
Aceleração da maturidade placentária
Oligoidrâmnio
Restrição de crescimento fetal
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
•
•
•
Exames complementares: Deve avaliar função
renal
Dieta: Hipossódica
Atividade física: Podem se beneficiar de
moderação na atividade profissional ou eventual
afastamento com repousos em DLE
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

AAS: Preconizado a partir de 12 semanas se:
Pré-eclâmpsia grave
 Restrição do crescimento fetal
 Natimorto cuja etiologia possa ser associada à HAS

DROGAS


Geralmente são iniciadas se PAD maior ou igual
a 100mmHg (efeito da vasodilatação fisiológica)
Metildopa
1ª opção. Iniciar 750mg/dia ÷ 3
 Sem benefício se dose inferior ou maior intervalo
 Não ultrapassar 2,0g/dia

DROGAS
•
Tiazídicos
–
–
•
Possível efeito de retração do volume plasmático.
Porém, estudos randomizados não registraram
maiores riscos.
Diurético de alça só serão justificados em cardiopatas
descompensados
Beta-bloqueadores
Atenolol e labetalol -> maior risco de restrição do
crescimento fetal
– Não há registro de eventos com Metoprolol e pindolol
(pouca evidência)
– Não há maior eficiência clínica desses sobre a
metildopa
–
DROGAS
•
Hidralazina
Droga de escolha para emergências com uso IV
– Limitada ação farmacológica VO por degradação
gástrica
– Dose 100-200mg/dia
–
•
Bloqueadores de cálcio
Nifedipina é a mais usada por levar à vasodilatação
– Dose: 10-40mg/dia
–
DROGAS

Inibidores da ECA
Comprometimento renal do feto, anúria e
oligoidrâmnio
 Restrição do crescimento, hipoplasia pulmonar e óbito

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
•
•
Mantido o uso de corticosteróide antenatal para
acelerar maturação pulmonar (24-34 sem)
Assistência ao parto
–
HAS leve
•
–
Sem indicação de antecipar o parto sistematicamente
HAS moderada
•
•
Se houver compensação clínica: Expectar
Se riscos aumentam ou evidência de sofrimento fetal:
Internar e conduzir parto conforme indicação obstétricas
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
•
Assistência ao parto
–
HAS grave (com ou sem pré-eclâmpsia)
Elevada taxa de mortalidade perinatal
Insuficiência placentária precoce
A prematuridade extrema é fator complicador
•
•
•
–
Conduta
•
•
•
Grave comprometimento fetal : Cesárea (baixa reserva de
oxigenação fetal)
Reserva fetal adequada: Se cefálico, optar por via vaginal
com monitorização contínua
Risco materno: Optar pela via mais rápida após estabilizar
paciente
REFERÊNCIAS



OLIVEIRA, Cristiane Alves de et al. Síndromes
hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Rev.
Bras. Saude Mater. Infant. [online]. 2006, vol.6, n.1, pp. 9398. ISSN 1519-3829. doi: 10.1590/S151938292006000100011.
Rev. Brasileira de Hipertensão volume 09(03) julhostembro pags. 256-261 2002.
PRADO, F. C.; RAMOS, J. & DO VALLE, J. R..
Atualização terapêutica. 22. ed. São Paulo: Artes
Médicas, 2007.
OBRIGADO!
Síndromes Hipertensivas da Gravidez
PE LEVE ANTES DO TERMO
Avaliação da
Vitalidade Fetal
Avaliação Materna
Exames Laboratoriais
Com níveis tensionais iguais/acima de 100
mmHg é recomendável a internação para
avaliação e usar hipotensores
Não
Comprometida
Comprometida
Antecipação do
Parto
Reavaliar...
Aguardar termo
Comprometida
Dra Michelly Nóbrega Monteiro
Síndromes Hipertensivas da Gravidez
PE LEVE NO TERMO
Repouso
Tratamento
Ambulatorial
Dieta normossódica
Hipotensores
Exames Laboratoriais
Avaliação materna e fetal
entre a 37 e a 40 semana
Normais
Comprometida
Antecipação do
Parto
Reavaliar...
Aguardar termo
Comprometida
(Até 40 semanas)
Dra Michelly Nóbrega Monteiro
Síndromes Hipertensivas da Gravidez
PE GRAVE ANTES DO TERMO E TERMO
Avaliação Materna
Internação
(obrigatória)
Avaliação Fetal
Hipotensores
Exames Laboratoriais
Cardiotocografia
Dopplervelocimetria
US (LA/BIOMETRIA FETAL)
Não Melhora
Melhora
Mantidas
Reavaliar...
Comprometida
Antecipação do
Parto
Dra Michelly Nóbrega Monteiro