Curso de Terapia Intensiva
SIDA em UTI
Luciana Gioli Pereira
HISTÓRICO - SIDA
• 1981: Descrição de pneumocistose e sarcoma de
Kaposi em homossexuais previamente hígidos
• 1983: Identificado retrovírus citopático
• 1985: Diagnóstico sorológico para HIV-1
• 1987: Introdução de antiretrovirais
• 1996: Tratamento combinado “highly active
antiretroviral therapy” (HAART)
• Estudo EuroSIDA comparou períodos de tratamento
(pre-HAART, 1994-1995; early-HAART, 1996-1997;
and late-HAART, 1998-2002) e observou diminuição
da mortalidade e progressão da doença. Lancet 2003; 362:22
UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS”
• Introdução da TARV e profilaxia efetiva das infecções
oportunistas  mudança na história natural da SIDA.
HIV Med. 2005;6:66-78
• Redução da mortalidade em UTI:
= 37% - 57,7%
29% - 37%
Preditores de mortalidade
Ventilação mecânica
Pneumocistose
Boa evolução
Albumina > 2,6
APACHE II < 13
Diagnóstico não associado-HIV
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:262–267
UTI do “San Francisco General Hospital”
Chest 2009:135;11-17
UTI NA “ERA DOS ANTIRETROVIRAIS”
• A melhoria da sobrevida dos pacientes HIV em UTI parece ser
independente do uso da TARV. Porém:
• Uso de TARV está associado a:
↑CD4 e ↓CV
Albumina sérica elevada
↓ admissões por condição associada a HIV
↓ Pneumocistose
• Albumina sérica elevada e ausência de ventilação mecânica estão
associados com sobrevivência.
• Adoção de práticas como ventilação protetora, “early-goal” na
sepse e controle glicêmico intensivo talvez possam ajudar a
explicar este fato.
Chest 2009;135;11-17
Intensive Care Med 2009 Jul 28. [Epub ahead of print]
CAUSAS DE ADMISSÃO EM UTI
• Atualmente, infecções não relacionadas ao HIV e complicações
com a TARV superam as infecções oportunistas como causa de
admissão em UTI.
Crit Care Med. 2006;34(1):239-40
• Falência respiratória permanece como causa mais comum de
admissão em UTI, porém sua incidência tem diminuído assim
como de Pneumocistose, principal infecção oportunista.
• Além da toxicidade da TARV, síndrome inflamatória da
reconstituição imune representa importante complicação.
Crit Care Med. 2006;34(9 Suppl):S245-50
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
• Falência respiratória é a causa mais comum de admissão
em UTI.
Crit Care Med. 2006;34:42-49
• Pneumocistose decaiu com TARV e pneumonia
bacteriana continua sendo a infecção mais comum.
• PNM bacteriana: risco 7.8 x maior em pacientes HIV.
• Fatores de risco para PNM bacteriana: tabagismo,
doença pulmonar pré-existente, neutropenia, uso CE,
má nutrição.
2009 UpToDate
ETIOLOGIES AND OUTCOME
OF ACUTE RESPIRATORY
FAILURE IN HIV-INFECTED
PATIENTS
Francois Barbier e cols
ICU of the Saint-Louis Hospital
1996 a 2006
Intensive Care Med. 2009 Jul 3.
[Epub ahead of print]
POST-MORTEM HISTOLOGICAL PULMONARY ANALYSIS
IN PATIENTS WITH HIV/AIDS
Alexandre de Matos Soeiro, André L.D. Hovnanian, Edwin Roger Parra, Mauro
Canzian, Vera Luiza Capelozzi
• Estudo brasileiro com autópsia de 250 pacientes HIV que
faleceram de insuficiência respiratória aguda (1990 a 2000)
mostrou como principais causas:
– PNM bacteriana (36%)
– PCP (27%)
• Padrão histológico prevalente foi pneumonia intersticial aguda
que revelou associação positiva com P. jiroveci e CMV.
• A ocorrência de infecções bacterianas nos pacientes HIV está
relacionada à imunossupressão.
Clinics 2008;64:497-502
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Diagnóstico diferencial
Grupos
Fungos
Bactérias
Etiologias
P. jiroveci, H. capsulatum, C. neoformans, Candida sp
Pneumococo, hemófilos, S. aureus, P. aeruginosa,
Legionella, Nocardia, Pertussis e Rhodococcus
Micobactérias M. tuberculosis, M. avium, M. kansassi
Virais
CMV, vírus herpes simples, adenovírus
Neoplasias Linfoma, sarcoma de Kaposi
Pneumonite Pneumonite intersticial linfóide, medicamentos,
idiopática
Protozoário Toxoplasma gondii
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS
PULMONARES
1) Difuso
2) Nodular /cavitário
Pneumocystis
Citomegalovírus
Edema pulmonar
Lesão por droga
Neoplasia
TB
Candida
Cryptococcus
Nocardia
Abscesso pulmonar
Neoplasia
Aspergillus
Legionella
TB
3) Segmentar /lobar
Bactérias
Cryptococcus
Mucormycis
Embolia
TB
Radioterapia
I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Pneumol 24(2); 1998
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Relação entre CD4 e agente infeccioso:
Qualquer
< 200
< 100
< 50
PNM bacteriana, TB, Pneumonite intersticial, LNH
P. jiroveci, C. neoformans
P. aeruginosa, S. aureus, T. gondii, sarcoma de Kaposi
Complexo M. avium, H. capsulatum, A. fumigatus,
CMV
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Exames complementares:
• Rx tórax: exame inicial; DP puncionável = toracocentese
• Toracocentese: características do líquido (exsudato, PMN,
Linfo, hemorrágico), culturas para micobactérias e fungos.
• Escarro: TB e P. jiroveci
• TC tórax: nódulos < 1 cm  infecção e > 1 cm 
neoplasia.
• Hemoculturas e sorologias: bactérias, micobactérias e
fungos. Pesquisar antígenos criptocócico e histoplasma.
• Broncoscopia: LBA (dça grave, suspeita Kaposi, falha
terapêutica); biópsia transbrônquica (aspergilose, PNM
por CMV, LNH).
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
1) Pneumonia Bacteriana
• Agentes mais frequentes:
- S. pneumoniae (35 a 70%)
- H. influenzae (3 a 40%)
- P. aeruginosa (3 a 10%)
- E. coli (6 a 7%)
- Outros gram negativos (7 a 9%)
• Pacientes com CD4 < 200  > chance de doença
pneumocócica invasiva.
• Quadro clínico semelhante ao dos pacientes não HIV
• PNM pneumocócica: até 85% de HMC são positivas 
indicada em todos os pacientes HIV com suspeita de PNM
• Tratamento semelhante ao dos pacientes não HIV
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
2) Pneumonia por P. jiroveci (PCP)
• Doença definidora de SIDA mais comum. Uso de profilaxia ao
diagnóstico não afasta a doença.
• Quadro clínico: tosse seca, febre, dispnéia progressiva,
taquipnéia, evolução arrastada.
• Rx tórax normal (5 a 10%) ou infiltrado reticular heterogêneo,
difuso, bilateral, simétrico mais comumente.
• Gasometria arterial: pO2 < 70 (80% pacientes)
• LDH sérica: prognóstico e resposta terapêutica
• Pesquisa escarro e lavado broncoalveolar (exame histológico)
• Tratamento: Sulfametoxazol+Trimetoprim 15-20mg/kg/d, 14-21d.
• Corticóide: se paO2 < 70 ou gradiente alvéolo-arterial > 35
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
3.1) Tuberculose pulmonar
• TB, assim como outras infecções e imunizações, promove
fenômeno de transativação heteróloga do HIV  ↑CV ↓LT
CD4 transitoriamente.
• Tratamento da TB em co-infectados, por si só, reduziria a CV
mesmo sem TARV.
• Quadro clínico variável a depender da imunossupressão.
CD4 < 400  comprometimento extra pulmonar associado
(gânglios, MO).
• Rx tórax: típica doença cavitária e apical ou infiltrado
reticulonodular difuso. Adenopatia hilar, derrame pleural
(predomínio linfócitos).
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
3.2) Tuberculose pulmonar
• BAAR  40-50%, LBA  50-60%, cultura escarro  80-90%.
• Tratamento: esquema I + piridoxina (se neuropatia
periférica → isoniazida e etambutol).
• Rifampicina: potente indutor do citocromo P450 reduz
concentração plasmática dos IP e ITRNN.
• Contagem CD4 após 30d de E-I e avaliar início da TARV.
• TARV: 2 ITRN + Efavirenz = 1ª escolha para pcts em uso de
rifampicina. Se gestante → nevirapina ou 3 ITRN.
• PPD: não reator = repetir anualmente. Se PPD ≥ 5mm iniciar
quimioprofilaxia (isoniazida 5-10mg/kg) se excluída TB ativa.
Reduz risco de TB em 7-80 vezes.
Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
4) Pneumonia por CMV
• Quadro clínico: febre, tosse não produtiva, dispnéia,
hipoxemia.
• Diagnóstico: Imunofluorescência no LBA. Macrófagos
pulmonares contendo inclusões intranucleares típicas.
• Rx tórax: infiltrado intersticial difuso, opacidades
parenquimatosas, inúmeros nódulos.
• TCAR: pequenos nódulos + áreas de consolidação ou vidro
fosco.
• Tratamento: Ganciclovir 5mg/kg/dose, IV, 2x/d/14-21d.
Manutenção:
6mg/kg/dose,
IV,
1x/d/5x/sem,
indefinidamente.
Foscarnet 60 mg/kg, IV, 3x/d/14-21d. Manutenção: 90
mg/kg, IV, 1x/d, indefinidamente.
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5.1) Sarcoma de Kaposi pulmonar
• O envolvimento visceral é comum na associação com infecção
pelo HIV.
• Principais sítios: trato gastrintestinal, pulmão, fígado e baço.
• Qualquer segmento do trato gastrintestinal pode ser afetado,
embora estômago e duodeno sejam localizações mais
freqüentes
• SK pulmonar é freqüentemente sintomático e guarda
prognóstico desfavorável.
• Quadro clínico: dispnéia, tosse persistente não produtiva, dor
torácica e febre.
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5.2) Sarcoma de Kaposi pulmonar
• Rx tórax: padrão nodular difuso, pequeno componente
intersticial e derrame pleural (52%). Linhas B de Kerley são
observadas em 71% das radiografias, adenopatia hilar ou
mediastinal em 15%. As anormalidades radiográficas do
parênquima tendem a ter distribuição central ou peri-hilar.
• Derrame pleural ocorre em cerca de 50% dos casos e é
geralmente sanguinolento e com citologia negativa.
• Diagnóstico diferencial com PCP ou outras infecções
oportunistas pulmonares se impõe. Pacientes com estes
achados
radiológicos
devem
ser
submetidos
a
broncofibroscopia, EDA e colonoscopia.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
• Acometimento neurológico ocorre em cerca de 40-60%
dos pacientes HIV, sendo manifestação inicial em 1020% dos casos.
Infecções mais frequentes de SNC:
Relacionadas ao HIV
Oportunistas
Meningite asséptica
Encefalite
Mielopatia vacuolar
Miopatias
Neuropatias, polineuropatias
desmielinizantes...
Toxoplasmose
Criptococose
Neurotuberculose
Meningites virais e bacterianas
LPSNC e neurossífilis
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome de cefaléia e meningismo
• Sintomas: vômitos, febre, cefaléia, rigidez nuca,
confusão.
• Causas:
-Agudas: meningite viral e bacteriana
-Subagudas: TB, criptococose
-Outras: neurossífilis e infiltração meníngea por
linfoma.
• TC ou RNM: padrão vasculite (infiltrado
mononuclear ou formação de granulomas na
parede vascular) sugere TB ou sífilis.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome cerebral predominantemente focal
• Achados: hemiparesia, afasia, apraxia, déficits
sensoriais, ataxia, múltiplos pares cranianos.
• Causas mais comuns: Neurotoxo
LPSNC
LEMP
• Outras: Tuberculoma
Raros com CD4 < 200
Criptococoma
Herpes
Varicela zoster
CMV
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
Síndrome cerebral predominantemente não
focal
• Achados: disfunção cerebral mais difusa,
podendo haver distúrbios cognitivos, motores,
comportamentais, com ou sem RNC.
• Causa mais comum: complexo de demência
relacionada a SIDA.
• Se houver rebaixamento, pensar em CMV.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
1) Neurotoxoplasmose (focal)
• Principal causa de lesão com efeito de massa.
• Frequência tem diminuído com TARV e profilaxia para
pneumocistose.
• CD4 < 100 em 80% dos pacientes.
• TC: lesões (1-2 cm, múltiplas) hipodensas com reforço
anelar, preferencialmente em gânglios da base, edema
perilesional. TC controle após 14d tratamento.
• Lesão única = biópsia estereotáxica
• Tratamento:
Sulfadiazina 100mg/kg/d
Pirimetamina 100mg (1°d), 50mg/d
Ácido folínico 10-15mg/d
• Duração de 3-6 semanas. Evitar corticóides.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
2) Linfoma primário do SNC (focal)
• Neoplasia de SNC mais frequente em pacientes HIV.
Associada ao vírus Epstein-Barr.
• Quadro subagudo, ausência de febre e rebaixamento.
Pode haver disfunção mental global e convulsões.
• TC ou RM: lesões periventriculares, sólidas, irregulares,
qualquer local, 2-6cm, hipodensas, captação contraste.
Efeito de massa importante.
• Biópsia é necessária para diagnóstico. LCR não ajuda e
pode ser contra-indicado se HIC.
• Citologia oncótica  em < 5% dos casos.
• Prognóstico ruim. Sobrevida 4-6 meses com radioterapia.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
3.1) Meningite criptocócica (sd cefaléia)
• C. neoformans é principal agente causador de meningite em paciente com
SIDA. CD4 <100.
• Quadro subagudo com febre e cefaléia em 75% dos casos. Rigidez nucal
em < 1/3 casos. ↓ absorção LCR  hipertensão intracraniana (HIC).
• TC: edema, com ventrículos e cisternas reduzidos. RNM: imagens com
hipersinal em T2, captação de contraste em T1, em núcleos da base
lembrando “bolhas de sabão” (criptococomas).
• LCR: pode ser pouco alterado. Pesquisar fungo no LCR (tinta da china 
70-94%) e cultura que é  95-100%.
• Látex: pesquisa do Ag criptocócico no LCR ou sangue é positiva na maioria
dos pacientes com meningite (95%).
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
3.2) Meningite criptocócica (sd cefaléia)
• Tratamento:
Anfotericina B 0,6-1mg/kg/d, IV (lipossomal)
± Flucitosina 100mg/kg/d, VO
• Fase de indução = 14d. Controle com LCR. Se estéril, continuar com
Fluconazol 400mg/d por 6-8 sem e após, permanecer com 200mg/d.
Caso contrário, estender fase de indução.
• HIC: punção lombar recorrente e medida das pressões até DVP, s/n.
• Manitol, acetazolamida e CE sem comprovação.
• Prognóstico relacionado com nível de HIC. Ruim se: baixa celularidade
no LCR, hiponatremia, TC anormal, doença fúngica disseminada, altos
títulos de Ag no LCR e recorrência.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
4) Neurotuberculose (sd cefaléia)
• Manifesta-se como lesão expansiva (raro) ou meningite
subaguda ou crônica.
• Em imunocomprometidos o efeito de massa é mais
comum.
• Diagnóstico: LCR com celularidade, proteína e ADA↑,
glicose ↓ e BAAR raramente . Pesquisa por PCR e
cultura.
• Tratamento: esquema II por 9 meses + piridoxina (vit B6).
Corticóide é recomendado por reduzir mortalidade:
prednisona 1-2mg/kg/d, decrescendo em 6-8 sem.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
5) Meningite bacteriana
• Pode ocorrer com qualquer CD4.
• Incidência de meningite por Listeria é 65-145 vezes
maior que população geral.
• Manifestações, diagnóstico e tratamento são
semelhantes ao paciente imunocompetente.
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS
6) Meningoencefalite viral
• Principais agentes: HSV 1 e 2, VZV, CMV, EBV,
caxumba e enterovírus.
• Mais frequente = Herpes (?) cujo quadro é febre
baixa, letargia, confusão, convulsões, déficits
motores e alteração comportamental.
• LCR: proteína e celularidade ↑ (linfocitário), glicose
normal, hemácias. PCR tem S= 98%. Dx definitivo =
biópsia.
• Tratamento: deve ser iniciado precocemente se
suspeita. Aciclovir 10mg/kg/dose 8/8h, 10-14 dias.
USO da TARV em UTI
• Aproximadamente 75% dos pacientes HIV
admitidos em UTI não sabem do diagnóstico
e/ou não recebem TARV.
Problemas
Benefícios
Via de administração
Absorção errática
Potencial resistência viral
Possibilidade de IRIS
Interações de drogas
Reconstituição imune (exceto neurocripto)
Supressão viral na doença aguda
↓risco de infecções oportunistas
Crit Care Med 2006; 34:42–49
Uso da TARV em UTI
Efeitos de ART importantes para intensivismo
Crit Care Med 2006; 34:42–49
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
A partir do momento que a TARV torna-se mais difundida,
elevam-se as admissões em UTI por complicações com a
terapia.
• Nefrotoxicidade: ajuste de doses dos ITRN pelo Cl cr.
• Hepatotoxicidade: todas as classes.
• SNC: efeitos neuropsiquiátricos relacionados ao
efavirenz.
• SNP: neuropatia periférica relacionada ao uso dos ITRN.
Fraqueza muscular ascendente similar a Guillain Barré
com d4T e ddI.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
Síndromes de Hipersensibilidade
• Abacavir: 10-14d tratamento (> 6 sem)
Dor abdominal, febre, rash, náusea, vômito,
hipotensão, pneumonite intersticial, IResp.
• Nevirapina: Hepatite fulminante, necrose hepática,
síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica
tóxica.
• Risco ↑: CD4 > 250 em mulheres e > 400 em homens.
• Inibidores de protease: hepatite, especialmente em
co-infectados pelas virais.
• Pancreatite: estavudina, didanosina, zalcitabina,
lopinavir/ritonavir.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TARV
Acidose Lática, Toxicidade mitocondrial
• Descrita 1990s, relacionada ao uso dos ITRN
(didadosina, estavudina).
• Toxicidade mitocondrial: prejuízo da síntese de ATP.
• Incidência de acidose sintomática: 1 – 25,2 casos
/1000 pacientes-ano com mortalidade >77%.
• Fatores de risco: Clcr < 70 mL/min e CD4 < 250
• Clínica: acidose assintomática a dor abdominal,
náuseas, vômitos. Neuropatia periférica, esteatose
hepática, ↑transaminases.
• Suporte intensivo, bicarbonato, hemodiálise.
• Em estudo: riboflavina, tiamina, e L-carnitina.
RISCO CARDIOVASCULAR
• Mortalidade relacionada a SIDA e infecções oportunistas vem decaindo enquanto
observa-se aumento das causas não associadas ao HIV como eventos
cardiovasculares e diabetes.
• A infecção pelo HIV e o tratamento da SIDA podem predispor a eventos
vasculares por mecanismos ainda incertos.
• Iniciado o tratamento ARV, espera-se que 33 a 82% dos pacientes desenvolvam
hipercolesterolemia e 43 a 66% apresentem hipertrigliceridemia.
• Uso dos ITRNN e/ou IP causa anormalidades metabólicas como:
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, baixo HDL, intolerância a glicose e
diabetes.
• Coinfecção com HCV está associada com redução do risco de
hipercolesterolemia. Prejuízo da síntese de colesterol ??
• A incidência de IAM aumentou devido a TARV com magnitude comparável ao
risco atribuído a fatores tradicionais como HAS e DM.
Lancet Infect Dis 2004; 4:213–222
Crit Care Med. 2006;34:42-49
Recomendações para TARV – Ministério da saúde 2007/2008
RISCO CARDIOVASCULAR
HIV
-Disfunção endotelial
-Aterosclerose
-Citocinas próinflamatórias
-Inflamação (PCR)
-HIV status
-Hipercoagulabilidade
-Dislipidemia
-Sd lipodistrofia
TARV
-Disfunção vascular e
endotelial
-Hipertensão
-Resistência a insulina
-Nível fibrinogênio
-Sd lipodistrofia
2009 UpToDate
SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO
INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS)
• Piora paradoxal do quadro clínico, após dias, meses
ou anos do início da TARV. Por vezes, difícil de
distinguir de infecções oportunistas.
• Relacionada à queda drástica da carga viral na
periferia e possível melhora da resposta imune.
• Alto grau de morbidade e mortalidade,
especialmente em indivíduos sem tratamento prévio
e com algum acometimento de SNC.
• Manifestações refletem presença de infecções
subclínicas, tumores ou desordens auto-imunes.
SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO
INFLAMATÓRIA IMUNE (IRIS)
• Agentes mais comuns: Herpes Zoster, CMV, M.
tuberculosis, M. avium e C. neoformans.
• Fatores de risco para o desenvolvimento da IRIS:
pacientes virgens de tratamento, independente da
idade ou da contagem de CD4; duração e extensão
da imunodeficiência; fatores de susceptibilidade
genética e velocidade da reconstituição imune.
• Manejo da IRIS inclui manutenção da TARV,
tratamento das doenças desencadeadas e
introdução de CE sistêmicos nos casos mais graves.