Transmissão do HIV e Tratamento da Aids
Semináro “HIV e Direitos Humanos: A Criminalização da Transmissão do HIV”
São Paulo, 13 de maio de 2010
Mariângela Simão
DST-AIDS e Hepatites Virais - Brasil
Municípios com pelo menos um caso de aids notificado
1995 - 1999
1980 - 1994
2000 - 2004
2005 - 2009
Estimativa de pessoas
vivendo com HIV no país

630.000 pessoas entre 15 e 49 anos (0,6%).

Destas, estima-se que pelo menos 255.000
dos que não fizeram o teste são
soropositivos.

33.000 a 35.000 casos novos de aids por ano –
epidemia concentrada

200.000 em terapia com ARV até 12/ 2010
Aids: informações gerais
Casos acumulados (até 06/2009): 544.846
2007* - 33.909
2008* – 34.480
Taxa de incidência (por 100 mil habitantes)
2007* – 17,9
2008* – 18,2
Nº óbitos acumulados (1980-2008): 217.091
2007* – 11.372
2008* – 11.523
Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes)
2007* – 6,0
2008* – 6,1
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
*Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e
no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares.
Taxa de incidência de aids (por 100.000 hab.)
segundo região de residência por ano de diagnóstico.
Brasil, 1998 a 2008(1)
Taxa de incidência
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano de diagnóstico
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.
NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos
Pesquisa sobre Comportamento,
Atitudes e Práticas em relação às DST/Aids - PCAP
 A população possui um elevado índice de conhecimento
sobre as formas de infecção pelo HIV e de prevenção da
aids – cerca de 97%
 O conhecimento é maior entre pessoas de maior
escolaridade. Mas, mesmo entre aqueles com primário
incompleto, o preservativo é bastante conhecido
 Não há diferenças regionais relevantes sobre o
conhecimento
PCAP 2008 - Conhecimento sobre
as formas de transmissão do HIV é alto
Percentual (%) de indivíduos com idade entre 15 e 64 anos, com conhecimento correto
sobre as formas de transmissão do HIV, por escolaridade. Brasil, 2008.
Prim.
Incomp.
Prim
Comp e
Fund
Incomp
Fund.
Comp.
Total
Valor
de p
Sabe que uma pessoa com aparência
saudável pode estar infectado pelo HIV
81,2
91,6
96,6
92,0
<0,001
Acha que ter parceiro fiel e não infectado
reduz o risco de transmissão do HIV
78,6
81,5
80,2
80,5
0,214
Sabe que o uso de preservativo
é a melhor maneira de evitar a
infecção pelo HIV
95,2
96,9
96,9
96,6
0,054
Sabe que pode ser infectado ao
compartilhar de seringa
85,1
88,6
96,0
91,2
<0,001
Sabe que pode ser infectado nas
relações sexuais sem
preservativo
92,2
95,9
96,8
95,7
<0,001
Sabe que não que existe cura para a aids
90,6
93,1
95,3
93,6
<0,001
Formas de transmissão
Fisiopatogenia e história natural da infecção pelo HIV
Fisiopatogenia
e História Natural da Infecção pelo HIV
Taxonomia do HIV
•
Família: Retroviridae
•
Sub-Família: Lentivirinae
•
Tipos: HIV-1 (M,N,O) e HIV-2
•
Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50%
•
Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80%
•
HIV-2 menos patogênico que HIV-1
Distribuição mundial dos subtipos do HIV-1 e HIV-2
Formas de Transmissão do HIV
Sexual
 Anal
 Vaginal
 Oral
Sanguínea
 Transfusão Sanguínea e de Hemoderivados
 Compartilhamento de seringas
Vertical (materno-infantil)
 Placentária
 Aleitamento
Sintomas da
infecção aguda
AIDS
1000
800
106
RNA-HIV
600
105
400
104
CD4
200
0
1 2 3 4 5 6
Meses após a infecção
2
4
6
8
10
Anos após a infecção
Lihfócitos T CD4+ (céls. / mm3)
HIV-RNA (cópias / ml)
Infecção pelo HIV - História natural
Progressão da infecção pelo HIV para Aids
CD4
Progressão Intermediária:
queda mais lenta da contagem
LT-CD4+ - evolução para Aids
8 a 10 anos após a transmissão cerca de 80 a 90% das pessoas
HIV-RNA (cópias / ml)
Progressores rápidos: queda rápida da contagem LT-CD4+ e carga
viral elevada - evolução para Aids 1 a 2 anos após a transmissão –
Sintomas
cerca de 5 a 10% das pessoas
Progressores Lentos ou Não
Progressores: discreta queda
contagem LT-CD4+, associado a
CD4
carga viral baixa - evolução para
Aids em mais de 10 anos ou mesmo
não progressão da doença – cerca
RNA-HIV
de 10 a 15% das pessoas
Meses após
a infecção
Anos após a infecção
Transmissão do HIV
Depende de vários fatores, entre eles:
 Tipo de exposição
 Carga viral da pessoa soropositiva
 Tratamento com ARV
 Adesão ao tratamento
Transmissibilidade do HIV
Quadro 1 – Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após
contato com pessoa soropositiva para HIV.
Tipo de exposição
Risco de
transmissão/exposição
Penetração anal
receptiva
0.1 – 3.0
Penetração vaginal
receptiva
0.1 – 0.2
Penetração vaginal
insertiva
0.03 – 0.09
Penetração anal
insertiva
0.06
Sexo oral receptivo
0 – 0.04
Carga Viral e risco de infecção sexual
Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human
immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-9.
Evidências de transmissão sexual entre casais
sorodiscordantes
 Espanha – estudo longitudinal realizado entre 1991-2003, com
3939 casais sorodiscordnates não identificou transmissão
quando foi usado TARV. Sem TARV a taxa de transmissão
cumulativa foi de 8.6%
 Taiwan - entre1984 A 2002, estimou queda de 53% na taxa de
transmissão após a introdução da TARV
 Uganda, Rwanda e Zambia – grandes coortes de casais
sorodiscordantes confirmam que tratamento reduz o risco de
transmissão
 Coorte de 145 pacientes em TARV com CV indetectável: 7
pacientes (5%) tinham CV detectável no semen (AIDS, 2008
Letter)
Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA
2004;292: 224-36.
Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C.
EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized
Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.
Coorte Suíça
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung |
Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5

A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE
TRANSMISSÃO

EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO
SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000

PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E
ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO

RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO
VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST

CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E
ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV
SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST

PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E
SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X
ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO
(muitas controvérsias – necessário aguardar mais estudos)
Tratamento antirretroviral no Brasil
Testagem quase dobrou na última década,
mas diagnóstico continua tardio

Em 2008, 35,5% das pessoas virgens de tratamento
que fizeram o 1º CD4 pela rede pública tinham
contagem menor que 200 cél/mm3
Percentual de indivíduos sexualmente ativos com idade entre 15 e 54 anos que
fizeram o teste de HIV alguma vez na vida. Brasil, 2004 e 2008.
Sexo
1998
2004
2008
Homens
30,1
21,4
28,2
Mulheres
18,0
35,0
49,0
Total
23,9
28,1
38,6
Fontes: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.
Política de Acesso Universal ao Tratamento
Lei federal 9313 novembro de 1996
Compra centralizada – MS
- orçamento de 2009 = R$ 1 bilhão
Dezembro 2010 - 200.000 em tratamento – 25.000 novos/ano
Protocolo terapêutico nacional
Pactuação para medicamentos de DST e infecções
oportunistas
Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após
o diagnóstico de AIDS, por ano-diagnóstico no Brasil
nos casos em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical
Ano-Diagnóstico
Antes de 1988*
1988 a 1992*
1993 a 1994*
1995 a 1996*
1997 a 1998*
1999 a 2002**
Número de Casos
Probabilidade de
Sobrevivência
66
0,246
378
0,329
232
0,473
246
0,583
232
0,605
945
0,863
* Matida et al., 2002. Crianças diagnosticadas no período 1983 a1998, e que entraram no sistema até 31 de
Dezembro de 2000.
** Matida et al. Dados em revisão. Crianças diagnosticadas entre 1999 e 2002 e acompanhadas até 2007. Não se
atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 85% dos pacientes estavam vivos.
Estudos de sobrevida em adultos - aids
Período de
diagnóstico
Último ano
de
acompanha
mento
Mediana de
Sobrevida
1981 - 1989
1995-1996
1998-1999
1989
2000
2007
5,1 meses*
58 meses**
> 108 meses***
*Chequer, P, 1991
**Marins et al., 2002.
*** Guibu, I et al. No prelo. Adultos diagnosticados entre 1998 e 1999 nas regiões Sul e Sudeste
(82,4% do total de casos diagnosticados no Brasil nesse período). Não se atingiu a mediana de toda
a amostra, pois até nove anos de observação, 59,4% dos pacientes estavam vivos.
Expectativa de vida em Pessoas com HIV
Estudos internacionais
• coorte COHERE : Homens com HIV, possuem taxa de
mortalidade similar à da população não infectada, após 3
anos de TARV mantendo CD4+ ≥ 500 cells/mm3[1]
• coorte ATHENA : Para pessoas com HIV, assintomáticas,
diagnosticadas entre 1998 e 2007, que não necessitaram
de TARV e sem AIDS na semana 24 após o diagnóstico,
os modelos sugerem uma expectativa de vida semelhante
a de pessoas sem HIV, com a mesma idade e mesmo
gênero[2]
1. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 2. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526.
CICLO REPLICATIVO DO HIV E LOCAIS DE AÇÃO
DOS ARV ATUAIS E FUTUROS
Attachment, Coreceptors and
Fusion inhibitors
will work here
Integrase
inhibitors
work here
ARV distribuídos no Brasil – 2009/2010
ITRN e ITRNt
INIBIDORES DE PROTEASE
 RITONAVIR (1996)*
 ZIDOVUDINA (1993)*
 SAQUINAVIR (1996)*
 ESTAVUDINA (1997)*
 INDINAVIR (1997)*
 DIDANOSINA (1998)*
 NELFINAVIR (1998)**
 LAMIVUDINA (1999)*
 AMPRENAVIR (2001)
 ABACAVIR (2001)
 LOPINAVIR/r (2002)
 TENOFOVIR (2003)
 ATAZANAVIR (2004)
 DIDANOSINA EC (2005)
 FOSAMPRENAVIR (2007)
 ETRAVIRINA (2010)
 DARUNAVIR (2008)
ITRNN
 NEVIRAPINA (2001)*
INIBIDORES DE FUSÁO
 ENFUVIRTIDA (2005)
 EFAVIRENZ (1999)
INIBIDORES DE INTEGRASE
*produção nacional
**excluído em 2007
 RALTEGRAVIR (2009)
Novas recomendações para início de terapia
antirretroviral no Brasil - 2010
Status clínico e imunológico
Recomendação
Assintomáticos sem contagem de
CD4 disponível ou CD4 > 500
células/mm3
Não tratar (1)
(Nível de evidência 5 Grau de
recomendação D)
Assintomáticos com CD4 entre 500 e
350 células/mm3
Considerar tratamento para
determinados subgrupos (2)
(Nível de evidência 2b Grau de
recomendação B)
Assintomáticos com CD4 < 350
células/mm3
Tratar
Quimioprofilaxia para IO de acordo com
CD4(3)
(Nível de evidência 1b Grau de
recomendação B)
Sintomáticos
Tratar
Quimioprofilaxia para IO de acordo com
CD4(3)
(Nível de evidência 1b Grau de
recomendação B)
Recomendações de tratamento não estão direcionadas à
prevenção da transmissão
Contagem
de CD4
Brasil
2010
OMS
2006
EACS
2007
DHHS
2008
IAS
2008
França
2009
Reino Unido
2008
<200
Tratar
Tratar
TARV
recomendada
sem demora.
Iniciar
TARV
recomendada
Recomendar
sempre
Tratar
200-350
Recomendar
tratamento
Recomendar
tratamento
TARV
recomendada
Iniciar
Considerar
tratamento
Recomendar na
maioria das
ocasiões
Considerar, com
tendência a iniciar
quando CD4 está
mais próximo de
350 que de 200
cel/mm3
>350
TARV pode ser
oferecida se
CV>105 c/ml,
idade > 55 anos,
co-morbidades.
nefropatia
associada ao
HIV, co-infecção
hepatite B. coinfecção HCV,
neoplasias
Não iniciar
TARV pode ser
oferecida se
CV>105 c/ml
e/ou CD4 cai
mais de 50-100
cel/ano, idade >
55 anos, coinfecção HCV
O momento
ideal não está
definido.
Considerar
especificidades
do paciente e
co-morbidades.
Iniciar se:
nefropatia
associada ao
HIV, gestante ou
co-infecção
hepatite B.
TARV
geralmente não
recomendada,
mas considerar
se CV >105 c/ml.
Considerar
idade e
presença de comorbidades
TARV pode ser
oferecida se
CV>105 c/ml
e/ou CD4 cai
mais de 50-100
cel/ano.
Considerar
idade > 50 anos,
presença de coinfecção B e C,
nefropatia e
motivação
Não recomendar
para a maioria.
Aponta tendência
a se considerar
para pacientes
selecionados
(carga viral
elevada, idosos,
com comorbidades como
hepatite B ou C)
Não tratar se
CD4>500 cel/ml,
independente da
CV
Considerações sobre o uso da TARV
para prevenção da transmissão sexual:
modelo “testar e tratar”
 Evidências que carga viral indetectável reduz transmissão,
mas não a elimina
 Responsabiliza a pessoa vivendo com HIV/Aids pela
prevenção (risco de reduzi-la a”fonte viral” ) –
responsabilidade compartilhada
 Modelos matemáticos não traduzem a diversidade do
comportamento humano – sem evidências para adoção como
política de saúde pública
 Grandes interesses da indústria farmacêutica envolvidos
DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOS
ESPECÍFICOS
• NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE
VIVEM COM HIV E DESEJAM FILHOS
• PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL
Obrigada
Maiores informações
www.aids.gov.br
[email protected]