Luana Alves Rocha de Carvalho
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Idade
Faixa etária
Prevalência
~40 anos
5%
~60 anos
30%
> 85 anos
65%
Dieta
Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos e carne
Diminuição do volume fecal
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Saco ou bolsão anormal que faz protusão da parede de
um órgão oco. Varia em nº e tamanho (2mm a 2cm).
Verdadeiro
Herniação sacular de
toda a espessura da
parede intestinal
Falso
ou Pseudodivertículo
Herniação da mucosa
através das camadas
musculares do
intestino
Doença diverticular:
Presença de divertículos no cólon
↑ pressão
intracolônica força a
camada mucosa e submucosa do
cólon provocando sua herniação
através de pequenas fendas na
camada muscular, por onde penetram
os vasos retos
Com menor lúmen, as paredes colônicas
podem se tocar em alguns pontos, criando
compartimentos de alta pressão durante a
peristalse. Isso induz ao progressivo
espessamento muscular da parede
intestinal (fase pré-diverticular)
Porção mais acometida do cólon?
SIGMÓIDE
Menor calibre - Lei de La Place
P = k. tensão/raio
Outros
Cólon descendente (40%)
Totalidade do cólon (5 a 10%)
Fezes mais desidratadas
Vistas macroscópica e microscópica da doença diverticular do sigmóide. As setas demarcam
um divertículo inflamado com a parede diverticular constituída apenas por mucosa.
Os divertículos ocorrem entre a tênia mesentérica e as duas
antimesentéricas, junto aos apêndices epiplóicos
Diverticulose
Assintomáticos
70%
Hemorragia
diverticular
5 a 15%
Simples
75%
Diverticulite
15 a 25%
Complicada
25%
Abscesso
Perfuração
Fístula
Obstrução
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Dependem da presença ou ausência de complicações
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Podem surgir sintomas vagos, como dor discreta no
hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, distensão
abdominal, flatulência e discreta alteração do hábito
intestinal
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Geralmente a doença diverticular é um achado
incidental. Os sintomas quando presentes superpõemse aos da síndrome do intestino irritável (SII).
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Idade, anamnese, exame físico
Exames laboratoriais
Exames proctológicos
Retossigmoidoscopia e colonoscopia
Radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico
quando houver perfuração = pneumoperitônio
Clister opaco: caracteriza os divertículos com nitidez,
e demonstra sinais indiretos da doença, como o
encurtamento do sigmóide, além de caracterizar
trajetos fistulosos
TC: visualização e localização mais precisa que o
enema opaco.
USG: abscessos intra-abdominais
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Síndrome do intestino irritável
Câncer colorretal *
Doença inflamatória intestinal
Colite isquêmica/ infecciosa
Úlcera gástrica ou duodenal perfuradas
Apendicite aguda
Cisto ovariano
* Em cerca de 10% dos casos não podem ser diferenciados apenas com base em dados de
imagem (espessamento da parede do cólon).
Carcinoma de cólon
Diverticulite
Adenomegalias
Alterações inflamatórias
mesentéricas
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Doença diverticular não complicada
◦ Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras
◦ Suplementação dietética de fibras
◦ Aumentar ingestão hídrica (2 a 2,5L/dia)
◦ Antiespasmódicos/analgésicos (não usar opiáceos,
aumentam a pressão intracolônica)
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Diverticulite aguda
◦ É uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo
extravasamento de fezes através de um divertículo perfurado
◦ O cólon sigmóide é o segmento mais acometido.
◦ Achados físicos dependem do local da perfuração, da
quantidade de contaminação e da presença ou ausência de
infecção secundária de órgãos adjacentes.
◦ Dor no QIE é a queixa mais comum
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Clínica em casos mais graves
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◦
◦
◦
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Febre
Leucocitose
Dor abdominal baixa que piora com defecação
Irritação peritoneal
Diagnóstico
Anamnese + exame físico cuidadosos
Casos duvidosos: Considerar TC de abdome, RNM, USG
abdominal, e clister opaco com contraste hidrossolúvel
Obs. Clister opaco+ EDB -> Perfuração de abscesso
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O que procurar na TC?
◦ Divertículo no sigmoide
◦ Parede colônica espessada > 4mm
◦ Inflamação na gordura pericólica com > ou < quantidade
de acúmulo de material de contraste ou líquido (98% dos
casos)
◦ Em 16%: abscesso abdominal
TC com contraste corte axial do cólon
mostra espessamento inflamatório da
parede (seta reta) e infiltração de
gordura pericólica (seta curva).
TC com contraste corte axial mostra espessamento
inflamatório, assimétrico
da parede (seta curva)
sobreposta à hipertrofia da parede muscular (seta preta),
divertículos, encalhe de gordura, e espessamento fascial
(seta branca fina). Perfuração contida com a formação
de fleimão e ar extraluminal (seta branca grossa). Sem
extravasamento livre intraperitoneal de material de
contraste do cólon.
Enema baritado único contraste revela espessamento mural, e
falta de distensibilidade de um segmento focal do cólon
sigmóide em um paciente com diverticulite. Divertículo
pequeno (seta).
Clister opaco com efeito de massa, provocando
compressão extrínseca de contornos lisos com
deslocamento superior de alças de delgado e
deslocamento lateral de sigmóde. Sigmoide e cólon
descendente com múltiplos divertículos. Abscesso
peridiverticular.
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Não associada a perfuração intraperitoneal livre, formação
de fístula ou obstrução
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Tratamento ambulatorial ou hospitalização
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Antibióticos (G- e anaeróbios por 7 a 10d)
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Evitar morfina, usar meperidina – relaxa m. liso cólon
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4 a 6 semanas após o desaparecimento dos sintomas,
iniciar a investigação.
◦ Cipro+MetroVO x Cefalosporina 3ªG+Metro
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Teste preferido: exame colonoscópico
Endoscopia mostrando divertículos múltiplos da mucosa através
camadas musculares hipertrofiadas.
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Considerar cirurgia em pacientes que sofrem ataques
recorrentes
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Após 3ª crise: realizar a ressecção seletiva
(sigmoidectomia
com
anastomose
primária
terminoterminal) 4 a 6semanas após resolução da
inflamação aguda
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Ressecção em apenas 1 episódio nos pacientes
imunocomprometidos
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Classificação de Hinchey (1978) – estratificação do
estágio evolutivo e gravidade
Estágio I
Abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II
Estágio III
Abscesso pélvico à distância (pelve ou
retroperitôneo)
Peritonite purulenta generalizada
Estágio IV
Peritonite fecal generalizada
Classificação de Hinchey para a diverticulite. Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado.
Estágio II: diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com a formação de um abscesso distante. Estágio III:
diverticulite perfurada não-comunicante com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, portanto, o contraste
não será expelido livremente nas imagens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação livre com o peritônio,
resultando em peritonite fecal.
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Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005)
Estágio 0
Diverticulite leve – não complicada
Estágio Ia
Inflamação ou fleimão pericólicos confinados
Estágio Ib
Abscesso pericólico confinado
Estágio II
Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra
abdominal distante
Estágio III
Peritonite generalizada
Estágio IV
Peritonite fecal generalizada
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Abscesso
◦
◦
◦
◦
Em geral se limita à pelve
Dor, febre, leucocitose
Exame físico: massa dolorosa, flutuante
Confirmação diagnóstica e localização do abscesso: TC, RNM
ou USG
◦ Se >2cm: drenar (via percutânea guiada por TC ou USG,
abordagem transanal ou transabdominal via laparotomia)
◦ A drenagem deve ser associada a antibióticos
◦ Cirurgia eletiva após a recuperação da infecção – cerca de 6
semanas
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Abscesso
Corte axial TC da pelve demonstra um abscesso ao redor do cólon
sigmóide, comprimindo-o (seta grande). Existe uma pequena quantidade de
gás dentro do abscesso (ponta de seta).
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Obstrução
◦ Mais comum: obstrução de int. delgado
◦ Torna-se aderente ao abscesso, com obstrução causada pelo
processo infeccioso
◦ Tratamento: SNG descompressiva+ antibioticoterapia +
drenagem percutânea do abscesso
◦ Indicação cirúrgica reservada às obstruções totais refratárias
◦ Complicação rara: Obstrução de sigmóide –
Sigmoidectomia se não puder exlcuir ca colorretal
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Peritonite generalizada
◦ Quando causada por um divertículo perfurado ou
abscesso que rompe para cavidade abdominal, ocorre
dor abdominal difusa com defesa voluntária e involuntária
◦ TC, radiografia: ar livre intraperitoneal
◦ Sinais de sepse: leucocitose, febre, taquicardia, hipotensão
◦ Laparotomia imediata com excisão do segmento
perfurado e construção de uma colostomia = Operação de
Hartmann (1921)
◦ Antibioticoterapia IV e suporte
◦ Após completa recuperação (10s) desfaz-se a colostomia ->
anastomose entre cólon descendente e reto
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Fístulas
◦ Envolve um órgão adjacente ou a pele
◦ A fístula colocutânea caracteriza-se por presença de
orifício, com drenagem de material purulento ou fecalóide
◦ Sintomas de uma fístula sigmóide-vesical: pneumatúria,
fecalúria e ITUs recorrentes
◦ A TC é o exame de escolha (ar na bexiga)
◦ TTo inicial: controle da infecção e redução da inflamação
◦ Realizar endoscopia (excluir outras causas)
◦ Procedimento cirúrgico: retirar a fístula e excisar o cólon
sigmóide, confeccionar anastomose entre o cólon
descendente e o reto
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Fístulas
Clister opaco revela um trajeto fistuloso
produzidos no cólon sigmóide (seta vermelha),
passando em um abscesso (seta preta), e depois
para a bexiga, onde contraste também é visto
(seta azul).
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Hemorragia diverticular
Principal causa de
HDB em > 50
anos!!!
◦ É a causa mais comum de hematoquezia aguda, responsável
por 30 a 50% das causas de sangramento retal maciço
◦ Ocorre em 15% dos pacientes com DDC, sendo massivo em
aproximadamente um 1/3
Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro
de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado a
partir do lúmen do intestino apenas por mucosa. Ao
longo do tempo, a parede do vaso é exposto a lesão
ao longo do seu aspecto luminal, possivelmente
levando a fraqueza segmentar que predispõe à
ruptura para o lúmen.
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Hemorragia diverticular
◦ O cólon direito é a fonte do sangramento diverticular em 50 a
70% dos pacientes
◦ Divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por
serem maiores e terem base mais larga expondo extensão
maior da artéria penetrante à erosão
◦ O sangramento, na maioria dos casos, ocorre na ausência de
inflamação aguda ou crônica.
◦ Nenhum ou poucos sintomas abdominais
◦ Hipertensão / uso de AINEs
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Hemorragia diverticular
◦ Avaliação inicial e estabilização hemodinâmica
◦ Localizar o sítio de sangramento: exame proctológico,
colonoscopia, TC, cintilografia com hemácias marcadas ou
angiografia mesentérica são opções
◦ Colectomia segmentar com anastomose primaria é executada
quando a fonte de sangramento é localizada (mortalidade 20 a
30%)
◦ Colectomia subtotal com anastomose iletorretal é reservada
para o paciente que continua a sangrar sem um sítio documentado
de hemorragia. Alta morbi mortalidade (30 a 50%)
◦ Laparotomia exploradora é considerada a modalidade final de
diagnóstico
Angiografia mesentérica superior
mostrando o ponto sangrante
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Indicações de tto cirúrgico de urgência na diverticulite
•Peritonite generalizada por ruptura de
divertículo ou abscesso
•Obstrução intestinal total refratária
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Os demais pacientes irão receber algum tto clínico
antes da colectomia
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Tratamento cirúrgico eletivo
•Após 3º episódio de diverticulite não complicada
•Falha na terapêutica clínica na diverticulite não complicada
•Após 1º episódio de diverticulite complicada com abscesso
•Doença diverticular complicada com fístula colovesical
•Doença diverticular complicada com obstrução parcial
persistente
•Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon
•Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos
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Diverticulite
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Intervenção eletiva
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Situação emergencial (geralmente em 2 tempos)
◦ Ressecção de sigmóide com anastomose primária terminoterminal
por sutura manual ou com auxílio de grampeador cirúrgico
◦ Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa –
Pacientes mais estáveis
◦ Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de
Hartmann) – + usada
◦ Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação
protetora) feita através de ileostomia ou transversostomia
*Abordagem laparoscópica
Métodos de tratamento cirúrgico da
doença diverticular complicada
A – 1ª fase: Ressecção com colostomia
terminal e fechamento de coto retal
(cirurgia de Hartmann) 2ª Fase:
Continuidade
intestinal
reestabelecida.
B – 1ª fase: Sigmoidectomia com
colostomia terminal e fistula mucosa.
2ª fase: Continuidade intestinal
reestabelecida.
C – 1ª fase: Anastomose 1ªria com
proteção desta anastomose (derivação
protetora) feita por ileostomia ou
transversostomia.
2ª
fase:
Transversostomia desfeita.
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TOWSEND, BEAUCHAMP et al. Sabiston, Tratado de cirurgia. A
base biológica da prática cirúrgica moderna. Tradução da 18ª
ed. Editora Elsevier. 2010.
FAUCI, BRAUNWALD, KASPER et al. Harrison Medicina Interna.
Volume II. 17ª Edição. Editora Mc GrawHill. 2009.
GALVÃO, J. A. Temas de atualização em gastroenterologia.
2012.
Colonic diverticular bleeding, Tonia Young-Fadok, MD and John
H Pemberton, MD.
Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular
disease - ToniaYoung-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.
Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular
disease ToniaYoung-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.
Obrigada!