Doença Diverticular dos
Cólons
Dr Cristiano da Silva Ribas
Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo
Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru
Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru
Diverticulum
(latim)
“ pequeno
desvio
do trajeto
normal ".
Doença Diverticular dos Cólons
• Comum
• Prevalência aumenta
com idade
<5% - até 40 anos
30% - até 60 anos
65% - 85 anos
• Obesidade e
sedentarismo –
fatores de risco
• > em países ocidentais
• Pós século XX
• Ocidente – cólon
esquerdo
• Ásia e África – cólon
direito
Doença Diverticular dos Cólons
• 70 % assimtomáticos
• 15 a 25% diverticulite
• 5 a 15% sangramento
Definições
Diverticulose - doença assintomática
Doença Diverticular - associação a sintomas
• 􀁦 não complicada
• 􀁦 complicada:
inflamação (diverticulite)
abscesso, fístula, perfuração ou obstrução
hemorragia (não associada a inflamação)
Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: 703 - 9, 1999
“ Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem “
Apresentação clínica
Diverticulose – achado de exame
• Dores, cólicas, desconforto abdominal,
flatulência, alteração hábito intestinal
• Cólon irritável associado?
Apresentação clínica
Diverticulite —
perfuração micro- ou
macroscópica do divertículo
Erosão da parede: aumento pressão intraluminal +
partículas alimentares
Inflamação e necrose local - perfuração
• Inflamação leve – perfuração pequena –
bloqueado gordura pericólica e alça mesentérica
• Abcesso localizado - fístula ou obstrução,
peritonite.
Apresentação clínica
Diverticulite
Dor quadrante inferior esquerdo – queixa
mais comum- 70 %
Vários dias evolução – ajuda diferenciar
outras situações de abdome agudo
Outros episódios prévios de dor.
náusea e vomitos, constipação, diarréia,
sintomas urinários
Apresentação clínica
Lado direito - 1.5% paises ocidente. Comum
em etnias asiáticas
diferencial apendicite aguda
• Massa abdominal – 20%, distensão
abdominal comum
• Sinais de irritação peritoneal – perfuração
• Febre baixa, leucocitose leve – ausência
não exclui – 45% tem leucócitos normais
Classificação de Hinchey, 1978
I abscesso pericólico
II peritonite localizada
III peritonite purulenta generalizada
IV peritonite fecal
Apresentação clínica
• Sangramento Diverticular — lesão arterial –
protegida apenas por mucosa – ruptura para
lumen.
• Sangramento vivo retal indolor – hematoquezia
• 5% maciço, hipovolemia - >60 anos,
comorbidades
Apresentação clínica
• Sangramento Diverticular
Causa mais comum de hematoquezia
Cessa espontaneamente em 75% das vezes
50-90% cólon direito
Apresentação clínica
DIAGNÓSTICO DE
DIVERTICULITE
• Suspeita clínica
• Dianóstico
diferencial de
abdome agudo
• Estudo radiológico
- Rotina de
abdome agudo
DIAGNÓSTICO DE
DIVERTICULITE
• Suspeita clínica
• Dianóstico
diferencial de
abdome agudo
• Estudo radiológico
- Rotina de
abdome agudo
Tomografia de Abdome
•
•
•
•
•
Contraste iv e vo – exame de escolha
Diagnóstico
Severidade
Complicações
Controle evolutivo
•
•
•
•
Sensibilidade 97%
Especificidade 100%
Valor preditivo positivo 100%
Valor preditivo negativo 98%
Tomografia de Abdome
Características:
• Aumento densidade partes moles
secundário inflamação
• Divertículos colônicos
• Espessamento parede intestinal
• Coleção fluidos – abscessos
• 10% casos – indiferenciável de carcinoma
Tomografia de Abdome
• Finalidade terapêutica – drenagem
percutânea de coleção guiada por
ecografia.
• Possibilita em casos selecionados
conduta conservadora
Outros métodos de imagem
Enema Contrastado
• Quando não houver
evidência de
complicações.
• Peritonite generalizada
ou pneumo-peritoneo –
contra-indicação
absoluta barium
• Usar contraste
hidrossolúvel
Outros métodos de imagem
Enema Contrastado
• Quando não houver
evidência de
complicações.
• Peritonite generalizada
ou pneumo-peritoneo –
contra-indicação
absoluta barium
• Usar contraste
hidrossolúvel
Colonoscopia
• Após resolução
episódio agudo
• Extensão da lesão
• Pólipos ou
carcinoma
concomitantes
• Alternativa - enema
barium +
retossigmoidoscopia
Colonoscopia
• Após resolução
episódio agudo
• Extensão da lesão
• Pólipos ou
carcinoma
concomitantes
• Alternativa - enema
barium +
retossigmoidoscopia
Tratamento clínico
• Diverticulose
Sem indicação de intervenção específica
Relação com carcinoma não comprovada – maior
incidência cólon esquerdo
Dieta rica em fibra
• Menor risco de desenvolver doença
• Pode reduzir o risco de complicações
subsequentes nos pacientes com diverticulose
• Evitar Sementes – lenda urbana...
Tratamento clínico
• Diverticulose
Tratar obstipação – mais estudos para
reafirmar o que na prática é consagrado
Dieta rica em lipídeos e carne vermelha,
obesidade, inatividade física
Tratamento clínico
• Sangramento diverticular
Ressuscitação volêmica, transfusão de
hemoderivados
EDA no sgto maciço com instabilidade
hemodinâmica
Colonoscopia terapêutica – em centros com
pessoal com experiência no
procedimento. – ainda são poucos os
trabalhos
Tratamento clínico
• Sangramento diverticular
Colonoscopia precoce – permite fazer dx,
localização topográfica e eventualmente
conduta terapêutica.
Arteriografia – instabilidade hemodinâmica,
sangramento maciço baixo sem condição
de colonoscopia – VASOPRESSINA
Tratamento cirúrgico de emergência
Tratamento clínico
• Diverticulite aguda Não complicada
Jejum
• Antibioticoterapia – gram negativos e
anaeróbios
• Ciprofloxacin + metronidazol, amoxicilinaclavulanato
• sulfametoxazol-trimethoprim + metronidazol
• piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam
• Pode ser ambulatorial
Tratamento clínico
• Diverticulite aguda Não complicada
Imunossuprimido – indic cx mais agressiva
Controle colonoscópico após 4-6 semanas
Considerar cirurgia eletiva – principalmente
pós segundo episódio, mas não
necessariamente – pesar risco/benefício
Tratamento cirúrgico
falha do tratamento clínico
• > 2 episódios agudos (acima dos 50
anos)
• 1 episódio agudo (abaixo dos 50 anos)
suspeita de associação com câncer
colônico
complicações (estenose, fístula,
perfuração, hemorragia)
pacientes imunodeprimidos