Mila Pontes Ramos Cunha
CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO
1.
Doenca de graves
2. Bócio uni- e multinodular
3.
Secreção inapropriada de TSH
4. Tireoidites
5. Excesso de produção de hCG
6. Tireotoxicose iodo-induzida
7. Tireotoxicose induzida por amiodarona
8. Tireotoxocose factitia
DOENÇA DE GRAVES
 Primeiramente descrita por Parry em 1825.
 Robert Graves 10 anos depois identifica associações de
sintomas.
 Europa: doença de Von Basedow.
 Forma mais comum de hipertireoidismo (60%-80%),
afetando principalmente mulheres (5-10:1) entre 40-60
anos.
DOENÇA DE GRAVES
 EUA - 0,4% da população.
 Taxa de incidência de 0,5/1000 indivíduos/ano
 Risco calculado de mulheres e homens
desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de
suas vidas é de 5% e 1% respectivamente.
INTRODUCÃO
 Auto-imune
 Geneticamente determinada
 Ac contra receptor do TSH
 Principal causa de tireotoxicose espontânea até
os 40 anos
 Bócio difuso
 Dermopatia
 Oftalmopatia infiltrativa
 Sexo feminino 7 – 10: 1
 Puberdade
 Gravidez
 Menopausa
 Nos homens a doença é mais tardia, mais grave e
mais associada com a oftalmopatia infiltrativa
 Caráter hereditário:
INCIDÊNCIA FAMILIAL
ASSOCIAÇÃO - DOENÇAS AUTO-IMUNES
 Tireoidite de Hashimoto
 Anemia perniciosa
 DM 1
 Miastenia gravis
 Artrite reumatóide
 Doença de Addison
 Síndrome de Sjogren
 Púrpura trombocitopênica idiopática
 GENES TIREÓIDE-ESPECÍFICOS:
 RECEPTOR DE TSH
 TPO
 GENES TIREÓIDE-INESPECÍFICO:
 ANTÍGENOS DE CLASSE II HLA
ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
 FATORES RELACIONADOS
 ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH
 ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS
TIREÓIDEAS
 IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
 FATORES RELACIONADOS
 ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH
 ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS
TIREÓIDEAS
 IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO
TSH
 TRAb
 COMPETE COM O R-TSH
 TRAb + R-TSH
PROTEÍNA G (Gα-s)
SISTEMA ADENILCICLASE
PRODUÇÃO DE AMPc
SÍNTESE E SECREÇÃO
HORMONAL
CRESCIMENTO GLANDULAR
Ligação ao domínio
extracelular do receptor de
tireotropina. Produção de
anticorpos T dependente.
(Linf B produz Ac).
Both TSH and autoantibodies can stimulate the TSHR on thymocytes
to induce release of hormones such as thyroxine. Figure taken with permission
from Holmes, 2001
ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
 FATORES RELACIONADOS
 ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH
 ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS
TIREÓIDEAS
 IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS
ESTRUTURAS TIREÓIDEAS
 ANTICORPO ANTI-TIREOGLOBULINA
 ANTICORPO ANTI-TIREOPEROXIDASE
AUTO-IMUNIDADE
ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
 FATORES RELACIONADOS
 ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH
 ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS
TIREÓIDEAS
 IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
 Infiltração linfocitária da tireóide e ativação do
sistema imune com linfócitos T
 Ausência de destruição de folículos
 Ac que se ligam ao TSH-R e que estimulam o
crescimento e a função glandular. (Competem com o
TSH nos receptores específicos de membrana)
CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
 As razões deste processo auto-imune ainda não estão
completamente entendidas.
 Não é tireotropina que estimula e sim um Ac IgG.
 O hipertireoidismo do Graves é causado por Ac
tireoestimulante que se liga e ativa o receptor de
tireotropina nas células tireóideas.
CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
 A LIGAÇÃO DO TRAb AO RECEPTOR DE TSH:
 ATIVA ADENILATO CICLASE
 INDUZ CRESCIMENTO TIREOIDEANO
 AUMENTA VASCULARIDADE
 AUMENTA PRODUÇÃO E SECREÇÃO DE HORM.
TIREOIDEANO.
CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
 CAUSAM NÃO SÓ HIPERSECREÇÃO COMO TB
HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DOS FOLÍCULOS
TIREOIDEANOS.
 TRAb (-) PODE EVENTUALMENTE APARECER EM
PACIENTES DEPOIS DO TRATAMENTO COM
RADIOIODO E DROGAS ANTITIREÓIDE OU
CIRURGIA.
CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
 TRAb em altos níveis em mães grávidas pode
levar a uma estimulação da tireóide fetal
 O fato do TRAb ser detectado apenas em
pacientes com doença auto-imune indica
especificidade à doença
 AS CÉLULAS INFLAMATÓRIAS
INTRATIREOIDEANAS PRODUZEM
CITOCINAS COMO IL-1, TNF -α E
INF-γ
 INDUZEM A EXPRESSÃO DE
MOLÉCULAS DE ADESÃO,
MOLÉCULAS REGULATÓRIAS E
MOLÉCULAS DE HLA CLASSE II,
QUE ATIVAM MAIS ATIVIDADE
INFLAMATÓRIA LOCAL.
 AS DROGAS ANTITIREOIDEANAS
DIMINUEM A PRODUÇÃO DE
CITOCINAS INTRATIREOIDEANAS
(AÇÃO IMUNOMODULADORA).
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DE GRAVES
(POSSIBILIDADES)
 Susceptibilidade genética
 Fatores constitucionais
 Fatores ambientais
 Ação dos agentes infecciosos ?
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DE GRAVES
(POSSIBILIDADES)
 Iodo e drogas (amiodarona)
 Irradiação (ainda sem evidência, porém é comum
aumento de auto-ac em população exposta)
 Tabagismo—oftalmopatia???
 Terapia antiretroviral???
 Lítio???
QUADRO CLÍNICO
 Sinais e sintomas com progressão gradual
 Aumento difuso da tireóide
 Nervosismo
 Ansiedade
 Dificuldade de concentração
 Irritabilidade
 Labilidade emocional
 Palpitação
QUADRO CLÍNICO
 Cansaço muscular
 Dispnéia
 Intolerância ao calor
 Pele fina e úmida
 Perda de peso
 Polifagia
 Diarréia
 Irregularidade menstrual
QUADRO CLÍNICO
 No idoso
 Sintomas cardíacos
 Neurológicos
 Psiquiátricos
 Perda de peso
QUADRO CLÍNICO
 Nas crianças e adolescentes
 Diagnóstico mais difícil
 Baixo rendimento escolar
 Distúrbio de comportamento
QUADRO CLÍNICO
METABOLISMO INTERMEDIÁRIO
 MÚLTIPLAS VIAS METABÓLICAS
 Consumo de O2
 Metabolização de proteínas, lípides, carboidratos e
vitaminas
 Síntese e degradação de hormônios e fatores de
crescimento
QUADRO CLÍNICO
PELE E FÂNEROS
 Pele quente e úmida
 Sudorese
 Rubor
 Telangectasias
 Prurido – hepatopatia ?
 mixedema pré-tibial
 Cabelos finos e quebradiços
 Queda de cabelo
 Unhas frágeis
 Pele- mixedema pré-tibial (1-2%)
 Conteúdo de ácido hialurônico e
condroitina na derme está
aumentado
 Ativação de fibroblastos
 Compressão de linfático dérmico
 Edema - fibras colágenas separadas
e fragmentadas
 Infiltração linfocítica da derme é
maior
 Resposta auto-imune
• LESÕES CRÔNICAS- PODE
OCORRER FORMAÇÃO DE
NÓDULOS E PLACAS.
•APARECIMENTO EM
DETERMINADA ÁREA DEPENDE
DE TRAUMA.
Patient with pretibial myxedema.
Figure taken pending permission
from www.thyroidmanager.org
OFTALMOPATIA
FISIOPATOLOGIA
 Não totalmente esclarecida
 Auto – imunidade
 Fatores genéticos e ambientais
OFTALMOPATIA
FISIOPATOLOGIA
 Ac CIRCULANTES
REATIVIDADE CRUZADA
Ag COMUNS AOS
TECIDOS DA TIREÓIDE E
DE FIBROBLASTOS DA
REGIÃO
RETROORBITÁRIA
QUADRO CLÍNICO - OFTALMOPATIA
 50 – 80% dos pacientes com graves
 Ardor ocular
 Lacrimejamento
 Intolerância a luz
 Dor
 Pressão ocular
 Diplopia
 Visão embaçada
 Diminuição da acuidade visual
QUADRO CLÍNICO - SINAIS OCULARES
 Proptose
 Alteração na mobilidade da musculatura ocular extrínseca
 Edema palpebral e periorbital
 Hiperemia conjuntival
 Quemose
 Ceratite de exposição
 Aumento de pressão intra-ocular
 LID LAG
ESCORE DE ATIVIDADE CLÍNICA DA OFTALMOPATIA DE
GRAVES
DOR
RUBOR
EDEMA
DISFUNÇÃO
1
DOR OU PRESSÃO RETROBULBAR NAS ÚLTIMAS 4
SEMANAS
2
DOR À MOVIMENTAÇÃO OCULAR NAS ÚLTIMAS 4
SEMANAS
3
RUBOR PALPEBRAL
4
RUBOR DA CONJUNTIVA
5
EDEMA PALPEBRAL
6
QUEMOSE
7
AUMENTO DAS CARÚNCULAS
8
AUMENTO DA PROPTOSE > 2 mm EM UM PERÍODO DE 1
A 3 MESES
9
DIMINUIÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO OCULAR EM
QUALQUER DIREÇÃO EM UM PERÍODO DE 3 MESES
10
DIMINUIÇÃO DA AUIDADE VISUAL EM UM PERÍODO DE
3 MESES