Danilo B. Pompermayer
R1 Clínica Médica
 Tromboembolismo


venoso
TVP
TEP
 Alta
prevalência em ambiente hospitalar
 Achado acidental
 Complicação de alta morbidez
 Morte súbita
 Diagnóstico não é clínico
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Pela

Maciço


extensão
Pelo menos duas artérias lobares obstruídas ou > 50%
da perfusão
Submaciço

Pelo menos uma artéria segmentar e menor que duas
artérias lobares ou < 50% da perfusão
 Está
em desuso
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Ponto

Alto riso


Colapso circulatório
Risco intermediário


de vista funcional
Sobrecarga coração direito
Risco baixo

Sem comprometimento das circulações pulmonar e
sistêmica
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Incidência


subestimada
Quadro clínico multifacetado
Casos não diagnosticados
 Prevalência
no BR: 3,9 – 16,6%
 Aumento exponencial com a idade
 Mortalidade diminuindo


Profilaxia, diagnóstico e tratamento
Nos EUA: 50-100 mil mortes/ano
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
RAZÃO DE RISCO >10
Fratura de quadril ou perna
Cirurgia de prótese de quadril ou joelho
Cirurgia de grande porte
Politraumatismo
Lesão de medula espinhal
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
RAZÃO DE RISCO ENTRE 2 E 9
Trombofilia
TVP/TEP prévio
Gravidez/pós parto
AVC com membro plégico
Câncer
ACHO
Insuficiência cardíaca descompensada
Acesso central
Quimioterapia
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
RAZÃO DE RISCO < 2
Repouso no leito < 3 dias
Imobilidade prolongada em viagens
Idoso
Obesidade
Cirurgia laparoscópica
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
 Não
há quadro clínico patognomônico
 Depende das condições prévias do pulmão
 Lembrar a possibilidade frente a:

Sintomas torácicos agudos na presença de:




TVP aguda
TEV prévio
Fatores de risco
Pacientes criticamente enfermos ou com trauma
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Lembrar




a possibilidade frente a:
Taquiarritmias súbitas e inexplicáveis
Arritmia crônica + dor pleurítica ou hemoptise
Descompensação inexplicável de insuf. Cardíaca
ou pneumopatia crônica
PCR
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Para

TVP proximal sintomática


pensar:
50% apresentam TEP assintomática
TEP confirmada

70% apresentam TVP silenciosa
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
SINAIS E SINTOMAS
Taquipneia
92%
Dispneia
84%
Dor torácica pleurítica
74%
Crepitações
58%
Tosse
53%
Hemoptise
30%
Síncope
13%
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
CRITÉRIO
PONTUAÇÃO
Sinais objetivos de TVP (edema,
dor à palpação)
3,0
Taquicardia (FC > 100 bpm)
1,5
Imobilização ≥ 3 dias
consecutivos (exceto idas ao
banheiro) ou cirurgia nas últimas
4 semanas
1,5
CRITÉRIO
PONTUAÇÃO
TVP ou TEP prévias (com
diagnóstico objetivo)
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou
término do tratamento < 6
meses)
1,0
Diagnóstico alternativo menos
provável que TEP
3,0
 Probabilidade

Baixa:


< 2,0 pontos
Média:


clínica:
Entre 2,0 e 6,0 pontos
Alta:

> 6,0 pontos
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
IAM
 Aneurisma de aorta torácica
 Tamponamento cardíaco
 Pneumotórax / pneumomediastino
 ICC descompensada
 Asma aguda
 Pneumonia
 Tb pleuropulmonar
 Exacerbação de DPOC

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Radiografia de tórax
Não conclusivo
 Atelectasias, elevação da cúpula diafragmática e
derrame pleural


ECG


Excluir outra causa
Ecocardiograma

Excluir outra causa
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 D-Dímero

Pode estar elevado em:








Trombose
Pós operatório
Gestação /Puerpério
Câncer
Insuf. Renal
Sepse
Alta sensibilidade
Baixa especificidade
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 D-Dímero

Recomenda-se:



Deve ser usado somente após avaliação da
probabilidade clínica
Não deve ser usado se alta probabilidade
Teste negativo exclui TEP em pacientes com baixa ou
média probabilidade clínica
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Cintilografia


VPN=97% se normal
VPP=92-99% se alta probabilidade
 “Um
exame de cintilografia pulmonar normal
é suficiente para afastar o diagnóstico de
TEP.”
 “Um exame de cintilografia pulmonar normal
é suficiente para afastar o diagnóstico de
TEP.”
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Angio TC
VPN=97% se baixa probabilidade
 VPP=96% se alta probabilidade
 VPN=VPP=92% se média probabilidade

“Um exame de angio-TC negativo para TEP em
pacientes com baixa probabilidade clínica para
TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.”
 “Um exame de TC positivo para TEP em um
paciente com alta probabilidade clínica é
suficiente para confirmar esse diagnóstico.”

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Anticoagulação

Heparina não fracionada




na fase aguda
Bolus 80 U/kg EV
Bomba infusão 18 U/kg/h
Coagulograma 6/6 horas – manter TTPA entre 46-70 seg
Heparina baixo peso molecular (HBPM)




Enoxaparina 1,5mg/kg SC 1x/dia
Dalteparina 200 U.kg SC 1x/dia
Nadroparina 171 U/kg SC 1x/dia
Tinzaparina 175 U/kg SC 1x/dia
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
 Anticoagulação

Fondaparinux




na fase aguda
Se < 50kg: 5mg SC 1x/dia
Se 50-100kg: 7,5mg SC 1x/dia
Se > 100kg: 10mg SC 1x/dia
Varfarina


5-10mg/dia por 3 dias
Seguido de controle de RNI – manter entre 2-3
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
AJUSTE DA HEPARINA NAO FRACIONADA
TTPA (relação com controle)
Mudança na prescrição
< 35seg (< 1,2)
Bolus 80 U/kg
Aumentar infusão em 4U/kg/h
35-45seg (entre 1,2 e 1,5)
Bolus 40 U/kg
Aumentar infusão em 2U/kg/h
46-70seg (entre 1,5 e 2,3)
Nenhuma alteração
71-90seg (entre 2,3 e 3,0)
Reduzir infusão em 2U/kg/h
>90seg (> 3)
Parar infusão por 1 hora
Após,reduzir infusão em 3U/kg/h
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
 Sangramento
ativo
 Doença ulcerosa péptica ativa
 Defeitos conhecidos na coagulação (RNI basal
> 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle)
 Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou
disfunção plaquetária
 AVC hemorrágico recente
 Paciente com dificuldade de adesão ao
tratamento (por motivos clínicos e/ou
sociais)
 História de quedas (3 dentro do último ano
ou recorrente lesão por queda)
Hipertensão arterial sistêmica não controlada (>
180/110 mmHg)
 Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3
meses
 Cirurgia maior ou procedimento invasivo
planejado
 Endocardite bacteriana
 Doença intracerebral ativa (por ex., metástase
cerebral confirmada)
 Anemia grave ou de causa não explicada
 Tumores ulcerados (de qualquer tipo)

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Estreptoquinase

1.500.000 U EV em 2 horas
 Filtro



de veia cava
Contra indicação à anticoagulação
TEP de repetição em doentes adequadamente
anticoagulados
Complicações graves por anticoagulação
Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35
 Anticoagulação

longa duração
Antagonistas vit. K


Cumarínicos (Marevan, Marcoumar)
Meta de RNI = 2,5
CONTEXTO
DURAÇÃO
Primeiro episódio de TEV
associado a fatores de risco
transitórios
3 meses
Primeiro episódio de TEV não
provocada
Pelo menos 3 meses
Segundo episódio de TEV não
provocada
A longo prazo
TEV associada a câncer
A longo prazo ou enquanto câncer
ativo
CONTEXTO
PREVALÊNCIA TVP (%)
Pacientes clínicos
10-20
Cirurgia geral
15-40
Cirurgia ginecológica
15-40
Cirurgia urológica maior
15-40
Neurocirurgia
15-40
AVC
20-50
Artroplastia de joelho/quadril
40-60
Politraumatismo
40-80
Pacientes críticos
10-80
Lesão medula espinhal
60-80
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Heparina


não fracionada
5000 UI SC 8/8 - 12/12 horas
Redução 70% incidência
 Enoxaparina

20-40mg/dia
Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
 Profilaxia
é muito importante
 Pode simular várias doenças – lembrar dela
 Avaliação de probabilidade clínica
 D-Dímero não é diagnóstico
 Lembrar sempre o tempo de tratamento de
longa duração