Casos clínicos Nefrologia
Pediátrica
UFRN/Departamento de Pediatria
Internato em Pediatria II - 2011.2
Ana Karina da Costa Dantas
Sessão Interativa
Enfermaria
# Ambulatório
Caso clínico 1
• Lactente de 6 meses, sexo masculino, é levado
ao ambulatório de pediatria com queixa de
febre há 48horas, adinamia e náuseas, sem
sinais de localização ao exame físico.
Antecedentes gestacionais: 3 consultas pré
natal, não realizou USG gestacional.
• Hipóteses diagnósticas?
• Que exames vocês solicitariam?
Caso clínico 1
• Considerando-se a possibilidade de ser
Infecção do trato urinário (ITU), qual exame
confirma o diagnóstico?
a) EAS
b) Hemograma
c) Urocultura
d) Ultrassonografia de vias urinárias
Diagnóstico laboratorial
EAS: exame de suspeição
(Leucocitúria, hematúria, nitritos, leucoesterases)
UROCULTURA: ÚNICO
confirmação diagnóstica
Caso clínico 1
• Após ter decidido qual o exame ideal para o
diagnóstico de ITU em crianças, nessa faixa
etária (6meses), qual a forma adequada de
coleta da urocultura?
a) Saco coletor
b) Sonda vesical
c) Jato médio
d) Punção supra-púbica
Diagnóstico laboratorial:
Forma de coleta
Academia Americana de Pediatria
Idade
SEM
Controle
esfincteriano
Forma de coleta
Punção supra-púbica
Sonda vesical
Saco coletor*
* 85% falso positivo
Caso clínico 1
• Devo aguardar o resultado da
urocultura para iniciar o tratamento?
a) Sim
b) Não
Tratamento medicamentoso
• A introdução do antimicrobiano deve ser realizada
logo após a coleta adequada da urocultura
(Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)
• Escolha do antimicrobiano: empírica
 Bacteriúria assintomática: CI
 Cistite: melhora dos sintomas (benigna)
 Pielonefrite: abordagem precoce → ↓cicatrizes →
preservar função
Durante o primeiro ano de vida, a
incidência de Pielonefrite aguda
poderá atingir até 90% dos casos de
ITU febril (>38,5º)
Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004
Bacteriologia da ITU
•
•
•
•
Enterobactérias: E. coli (80-90%)
Klebsiella: neonatos
Proteus: 30% dos meninos
Staphylococcus saprophyticus: 20-30%
adolescentes
• Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo D,
Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou
epidermidis, Candida: imunodepressão, mal
formação do TU, manipulação cirúrgica, catéteres,
cálculos
Caso clínico 1
• Que antibiótico você iniciaria empiricamente
para o paciente do caso 1?
a) Sulfametoxazol-trimetoprin
b) Ácido nalidíxico
c) Ceftriaxone
d) Amicacina
e) Nitrofurantoína
“A cura da ITU depende principalmente da
concentração urinária do antibiótico,
mais do que da concentração sérica.”
Stamey et al., 1974
MELHOR ANTIBIÓTICO ITU
ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
Tratamento: escolha antimicrobiana
• Alta concentração urinária e baixa concentração
intestinal
• Erradicação e ↓ recorrência
Antibiótico
Aminoglicosídeo e
Nitrofurantoína
Sulfas e Ácido
Nalidíxico
Cefas (1ª e 2ª geração)
e Amoxacilinas
TGU
TGI
+++
-
++
+
+
++
Caso clínico 1
• Considerando-se o tratamento do lactente do
caso clínico 1, qual a melhor via de administração
do antibiótico e por quanto tempo deve ser feito
o tratamento?
a) IV, 5 dias
b) VO, 10 dias
c) IV, 7 dias
d) VO, 14 dias
Tratamento medicamentoso
• Duração do tratamento (Revisões sistemáticas
Cochrane)
– PNA: 7 a 14 dias
– Cistite: 3 a 4 dias
– Bacteriúria assintomática: contra-indicado
• Via de administração do antibiótico
– IV, oral ou IV→oral: sem diferença significativa quanto a:
tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano
do parênquima renal
Escolha via administração: estado geral,
vômitos, dificuldade de aceitação VO
Caso clínico 1
• Após o término do tratamento do paciente do
caso 1, sendo esse o primeiro episódio de ITU
daquele paciente, devemos instituir
quimioprofilaxia?
a) Sim
b) Não
Tratamento Profilático
• Indicações:
– Investigação morfofuncional do TU após 1º episódio
confirmado de ITU
– Anomalias cirúrgicas do TU (até correção)
– Refluxo vésico ureteral (< 5 a 7 anos)
– ITUs repetição (TU normal)
– Durante realização de UCM
• ↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas, ↓
predisposição a novos surtos de ITU
• Doses subinibitórias: 1/3 a ¼ da dose terapêutica
Controvérsias
Caso clínico 1
• Após concluir o tratamento da ITU, confirmado
por urocultura, que exames (laboratoriais)
devem ser solicitados no seguimento?
a) Urocultura pós tratamento
b) uréia
c) creatinina
d) todas as opções acima
Caso clínico 1
• Após concluir o tratamento da ITU, confirmado
por urocultura, que exames (imagem) devem
ser solicitados no seguimento?
a) nenhum, pois foi 1º episódio
b) Ultrassonografia de vias urinárias
c) Uretrocistografia miccional retrógrada
d) Cintilografia renal com DMSA
Investigação por imagem do Trato
urinário
• Após 1º episódio de ITU confirmada = TODOS
• Stephen et al (2008): selecionar população de alto
risco de desenvolver dano renal
• Finalidade: diagnosticar mal formações ou
disfunções miccionais: ↑ risco novos surtos
• Anormalidades estruturais do TU/ITU: 50% ♀ e >
50% ♂ no 1º ano de vida
• RVU: 40 – 60% das ITU
Diagnóstico por imagem
USG Rins e vias urinárias
(TODAS AS IDADES)
DMSA
0-5 anos
UCM
>5 anos
DMSA
Toporovski et al, Nefrologia para Pediatrias, 2010
Ultrassonografia das VUs
• Triagem
• Examinador dependente
• Baixo custo
• Fácil execução
Uretrocistografia miccional
(UCM)
• Trato urinário inferior
• RVU e VUP (♂)
• Solicitado após Urocultura
Negativa
Classificação do Refluxo
Representação esquemática do RVU segundo o IRSC
Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na
infância, 2006
Cintilografia renal com DMSA
•Detecção de cicatriz renal
• Solicitado mínimo 3 meses
após surto agudo
•Pode fazer diagnóstico de
pielonefrite
• Avaliar função tubular
Caso clínico 2
• MCD, sexo feminino, 6 anos, apresenta queixa
de disúria, polaciúria e dor em hipogástrio há
3dias, associado a febre (até 38,5 ˚ C).
• Exame físico normal, exceto por depressão em
região sacral (coluna)
• Ritmo intestinal: a cada 3 dias com fezes
endurecidas e esforço evacuatório.
• Ritmo urinário: apresenta manobras de
retenção e molha a calcinha frequentemente.
Caso clínico 2
• Considerando-se o diagnóstico de ITU, que
exame você solicitaria para confirmação
diagnóstica e a forma de coleta adequada?
a) Urocultura por sonda vesical
b) EAS por Jato médio
c) Urocultura por Jato médio
d) EAS por sonda vesical
Diagnóstico laboratorial
EAS: exame de suspeição
(Leucocitúria, hematúria, nitritos, leucoesterases)
UROCULTURA: ÚNICO
confirmação diagnóstica
Diagnóstico laboratorial:
Forma de coleta
Academia Americana de Pediatria
Idade
SEM
Controle
esfincteriano
COM
controle
esfincteriano
Forma de coleta
Punção supra-púbica
Sonda vesical
Saco coletor*
Jato Médio
Sonda vesical**
* 85% falso positivo
** Vulvovaginites, Balanopostites
Diagnóstico laboratorial da ITU em crianças
Método
Resultado da Urocultura
Aspiração
supra-púbica
Qualquer crescimento bacteriano:
ITU confirmada
Sonda
vesical
Jato médio
Saco coletor
≥ 103 UFC/ml de um único patógeno:
ITU confirmada
≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
ITU confirmada
≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em
crianças sintomáticas:
ITU provável.
Cultura negativa  ausência de ITU
≥ 105 UFC/ml de um único patógeno:
ITU provável
Faixa
Etária
Recém
nascidos
Lactentes
Pré
escolares e
escolares
Manifestações clínicas
Baixo ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade
de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões,
pele acinzentada, hipotermia ou vômitos ocasionais,
palidez, hipotermia, icterícia
FEBRE, baixo ganho pôndero-estatural, diarréia,
vômitos, dor abdominal, irritabilidade, choro
freqüente (ao urinar), alterações no aspecto , odor ou
volume urinário (raros)
Febre (+ ou -)
Adinamia, dor abdominal, calafrios = PNA
Enurese, urgência, incontinência, retenção urinária,
disúria, polaciúria, alteração urinária = Cistite
Caso clínico 2
• Você iniciaria o tratamento empírico antes do
resultado da urocultura?
a) Sim
b) Não
Caso clínico 2
• Que antibiótico você usaria e por quanto
tempo?
a) Nitrofurantoína por 10 dias
b) Ceftriaxone 3 dias
c) Cefalexina por 7 dias
d) Gentamicina, 5 dias
Caso clínico 2
• Você deixaria essa criança com profilaxia após
término do tratamento?
a) Sim, caso a criança tenha ITUs repetição
b) Não, pois a criança tem mais de 5 anos
c) Não, se for episódio único e pela idade (> 5
anos)
d) Sim, independente da idade e número de
episódios
Caso clínico 2
• Você solicitaria algum exame (laboratorial
e/ou imagem) para investigação após o
tratamento?
a) Sim. Uréia, creatinina, urocultura + USG
b) Não
c) Sim. Apenas laboratório.
d) Sim. Ur, creatinina, UC, USG e DMSA.
Caso clínico 2
• Considerando-se os casos clínicos 1 e 2, teria
alguma recomendação geral a ser dada, além
do tratamento medicamentoso?
a) Orientar recorrência
b) Corrigir padrão miccional
c) Corrigir ritmo intestinal
d) Todas acima
Tratamento da ITU
• Medidas gerais
• Tratamento medicamentoso
• Quimioprofilaxia
Tratamento: Medidas gerais
• Orientação familiar
– Explicar recorrência
– Abordar fatores de risco
• Hábitos urinário e intestinal
– Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase –
resíduo pós miccional
– Correção e orientação
• Importância da leucorréia
– 50% sint urinários
– 8%: ITU (SV) e 30-40%: oxiuríase
Pesquisar e corrigir:
Hábito urinário e intestinal
Pesquisar e corrigir:
Hábito urinário e intestinal
Caso clínico 3
• Menina de 7 anos queixando-se de disúria e
retenção urinária associado a prurido anal,
nega febre. Ao exame físico, hiperemia e
secreção vaginal sem odor característico.
• Ritmo intestinal: constipação.
• Ritmo urinário: adequado
Caso clínico 3
• Como você conduziria esse caso?
a) Colheria UC por jato média e iniciaria
empiricamente o tratamento para ITU.
b) Trataria a vulvovaginite e oxiuríase inicialmente e
após colheria UC por jato médio.
c) Colheria UC por sonda vesical, iniciaria o
tratamento para vulvovaginite e oxiuríase e
aguardaria o resultado da UC.
d) Colheria UC por sonda vesical e iniciaria o
tratamento empírico para ITU.
ITU: Quando pensar e como
diagnosticar
Criança suspeita
Manifestações
clínicas ao
diagnóstico
Urocultura
Exames laboratoriais
Hemograma
PCR
Urina (EAS)
ITU: Como conduzir
Acompanhamento clínico
Laboratorial
Imagem
Alterações
anatômicas e/ou
funcionais do TU
Importância: prevenir
cicatrizes renais e
preservar função renal
Obrigada!!!
“Seja você,
a mudança
que espera
do mundo”.
Gandhi
[email protected]