Caso Clínico: Infecção
do Trato Urinário
HRAS- Pediatria
Fabiana Borges
Lucas Miranda
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Brasília,15/07/08
www.paulomargotto.com.br


Identidade:
FRSM, sexo masculino, 9 anos,
natural de Cratéia-CE, residente do
Núcleo Rural de Samambaia-DF,
pardo, católico.
*Acompanhante: Mãe.
*Data da admissão:23/06/08.
Queixa Principal:
“Dor ao urinar e febre há 20 dias”
História da doença atual


A mãe relata que a criança apresenta
disúria há 20 dias acompanhado de febre
(Tax:39°) e lombalgia. A criança queixa-se
de esforço para urinar e gotejamento pósmiccional. Nega hematúria e piúria nesse
período.
Refere que esse quadro se repetiu por
duas vezes desde o início deste ano, uma
em fevereiro, tratada ambulatorialmente e
outra em abril, necessitando de internação
no Hospital do Gama. Mãe não recorda o
nome das medicações administradas.
Revisão de Sistemas



Cefaléia ocasionalmente. Nega perda
de peso. Nega alteração no trânsito
intestinal.
Refere dificuldade visual, com
diagnóstico de catarata(SIC).
Nega tonturas e desmaios.






Antecedentes Pessoais:
-Fisiológicos: Nascido de parto normal a termo,
sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso
4150g, estatura de 52cm. Desenvolvimento
neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª
série, com bom aproveitamento escolar.
Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma
que está completo.
Nega alergia medicamentosa.
-Patológicos: Uma internação aos 3 meses de
idade (celulite em face??).
Asma leve, em acompanhamento no Posto de
saúde. Aguarda realização de cirurgia para
catarata no HBDF.

Antecedentes Sócio-econômicos:
Reside em zona rural, numa casa de
5 cômodos, com 5 pessoas.
Há luz elétrica e fossa asséptica.
Possui um cão doméstico.
Antecedentes Familiares:





Mãe de 27 anos, com catarata
Pai é saudável, fumante (uma
carteira/dia).
Dois irmãos : 5 anos asma, 2
anos catarata e asma.
Nega consaguinidade.
Nega HAS, DM e casos de câncer na
família.
Ao Exame




Ectoscopia: Regular estado geral,
hidratado, hipocorado(+2/+4),
eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa.
Linfonodo submandibular, móvel,
pequeno(<1cm), indolor à palpação.
Oro e otoscopia: sem alterações.
Mucosas hipocoradas (+2/+4).
Ao Exame


Tórax: simétrico, atípico, sem
esforço respiratório, murmúrio
vesicular fisiológico bilateral, sem
ruídos adventícios. FR:20irpm.
Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco
regular, em 2 tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros. Pulsos
cheios e simétricos. FC: 84bpm.
Ao Exame



Abdome: plano, normotenso, timpânico,
levemente doloroso à palpação em
abdome inferior, RHA presentes. Sem
visceromegalias. Giordano positivo
bilateralmente.
Genitália: masculina, testículos tópicos,
presença de fimose importante, com
impossibilidade de visualização da glande.
SNC: sem sinais meníngeos.
Hemograma
23/06
26/06
02/07
07/07
Hg
9,7
11,8
12,3
11,7
Ht
33,4
35,3
37,1
36,4
VCM
79,6
80
81,8
82,2
Leuc
9.600
12.000
8.400
11.000
Seg
45
43
48
48
Bast
01
00
00
00
Plaq
340000 331000 300000 277000
Exames Complementares:

EAS: (23/06/08)
Densidade:1015
pH:7.0
Hemácias: 2p/c
Muco(++)
Flora bacteriana(++)
CED: 6 p/c
Alguns aglomerados de piócitos.
Nitrito negativo
Hemoglobina: traços





Urocultura: (26/06)
> 100.000UFC
USG rins e vias urinárias:
Ausência de sinais de hidronefrose
bilateralmente.
Resíduo pós-miccional: 53cm³
Hipótese Diagnóstica
Conduta:

No dia 23/07:
HV(manutenção): SG 5%-----400ml
NaCl 20%--3,5ml
KCl 10%--6ml
EV 65 mgt/min
- Gentamicina----70mg/kg/dia
- Dipirona 1ml, EV, 6/6h.
-
Evolução

Antibiograma: (27/06/08)
E.coli sensível apenas a Imipenem e
nitrofurantoína.
Conduta:
-Iniciado Imipenem---100mg/kg/dia

Evolução


Feito Imipenem por 10 dias, com
melhora clínica e laboratorial.
Urocultura do dia 30/06: negativa.
No dia 08/07/08, o paciente foi
submetido a postectoplastia.
Infecção do Trato
Urinário
HRAS- Pediatria
Fabiana Borges
Lucas Miranda
Brasília,15/07/08
Definição

Relaciona-se à
presença de um
número
significativo de
germes
patogênicos na
urina (bacteriúria
significativa:
>100.000 colônias
por ml de urina).
Prevalência e Etiologia



ITU está entre as infecções
bacterianas mais comuns na infância.
Frequentemente é precursora de
doença renal grave do adulto.
50% dos pacientes terão uma ou
mais recorrência.
Prevalência e Etiologia


Meninos:
1% adquire ITU, a maioria
no primeiro ano de vida.
Mais comum em não
circuncidados.
> 1 ano: Proteus e E. coli
Meninas:
3-5%, sendo a idade média
ao primeiro diagnóstico é
de 3 anos.
75-90%: E. coli, seguida
pela Klebsiella e Proteus.
Prevalência e Etiologia
No primeiro ano de vida:
masculino:feminino  2,8 a 5,4

Após 1-2 anos;
Feminino:masculino 1:10

(Uretra mais curta e maior proximidade do ânus
com vaginal e uretra).
Classificação Segundo a
Localização da Doença
1.

Cistite:
Limitada à bexiga.
-Disúria.
-Urina fétida.
-Urgência miccional.
-Polaciúria.
-SEM febre.
-Não produz lesão renal
Classificação Segundo a
Localização da Doença
2. Pielonefrite aguda:

Infecção do parênquima renal.
-Febre.
-Comprometimento do estado geral.
-Disúria
-Sensação de queimação.
-Lombalgia.
-Vômitos.
-Pode ser assintomática.
-Pode resultar em lesão renal
(cicatrizes pielonefríticas)
Classificação Segundo a
Localização da Doença
3. Pielonefrite crônica:
 Engloba condições diversas:
-Alterações histológicas do parênquima renal.
-Alterações radiológicas dos rins.
-Excreção contínua de bactérias
-Presença de infecções recorrentes.
Classificação Segundo a
Localização da Doença
4. Bacteriúria assintomática:
-Urocultura
positiva sem qualquer
manifestação de infecção.
-Quase exclusiva em meninas.
-É benigno e não causa lesão renal.
Etiopatogenia
Mecanismo mais frequente:
Contaminação do trato urinário, via
ascendente, por agentes microbianos
da flora intestinal.
 Agente mais frequente:
E. coli

Etiopatogenia
Agentes mais comuns:




Bacilos gram-negativos:
E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp,
Enterobacter sp, Pseudomonas sp,
Serratia sp, Providencia sp.
Streptococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticus
Etiopatogenia
Agentes raros:





Bactérias anaeróbias:
Bacteroides sp, Cocos anaeróbios,
Actinomyces, Clostridium perfrigens
Brucella sp
M.tuberculosis
Fungos:
Candida sp, Blastomyces sp,
Cryptococcus , Hystoplasma sp
Vírus: Adenovírus tipo 11.
Vias de infecção

Via ascendente: (95%)
Bactérias ascendem da flora fecal,
colonizam o períneo e entram na
bexiga pela uretra.
Caso ascendam da bexiga ao
rimpielonefrite.
Vias de infecção

Via hematogênica:
Rara ocorrência.
Importante no período neonatal
(septicemias)
Fatores Predisponentes

Anomalias do trato urinário:
Obstrução:
Ureterocele, estenose de junção
pieloureteral.
Funcional:
refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga
neurogênica.


Alteração na imunidade.
Cálculos ou traumas.
Quadro Clínico

Recém-nascidos:
(inespecífico)hipoatividade, anorexia,
distenção abdominal.

Lactentes: febre baixa, vômitos,
alteração no hábito intestinal, anorexia.

Pré-escolares, escolares e
adolescentes: queixas urinárias mais
específicas (disúria, polaciúria, retenção ,
enurese).
Exame Físico




Dados vitais.
Dados antropométricos e percentis.
Percussão das lojas renais
(Giordano).
Exame dos genitais: malformações,
fimose, vulvovaginite(leucorréia).
Procedimentos Diagnósticos

Urina tipo 1:
Leucocitúria, hematúria e cilindrúria.
Urocultura:
Confirma o diagnóstico.

A confiabilidade depende da coleta.
Valorização da Urocultura
Método de colheita Critérios de
de urina
positividade
Punção suprapúbica
1.000 colônias/ml
Cateterismo uretral
10.000 colônias/ml
Jato médio
Meninos: 10.000 colônias/ml
Meninas:100.000 colônias/ml
Saco coletor
100.000 colônias/ml
Procedimentos Diagnósticos

Hemograma:
Leucocitose e neutrofilia.

Hemocultura:
Em caso se suspeita de infecção sistêmica
(toxemia).

Proteinúria:
Se presente, sugere pielonefrite.
Métodos de Imagem


Meninos: após o primeiro episódio de ITU
no sexo masculino em qualquer faixa
etária;
Meninas: - abaixo de três anos, ITU
complicada;
- meninas maiores de três anos
a partir do segundo episódio.
* Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com
diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa
etária e do sexo.
Métodos de Imagem

Ultra–sonografia (USG) das vias
urinárias solicitar inicialmente.
-avalia o tamanho renal, posição e textura
do parênquima renal, avaliação da bexiga,
presença de obstrução do trato urinário,
massas abdominais e observação do
resíduo vesical com USG pré e pós
miccional.
Métodos de Imagem



Uretrocistografia miccional (UCM):
realizada de quatro a seis semanas após a
ITU (importante para o diagnostico de RVU).
Se estes exames não mostrarem
alterações, a investigação se encerra.
Se um destes estiver alterado deve ser
realizada a cintilografia renal ou urografia
excretora.
Tratamento

Recomendações gerais:
-Estimular ingesta hídrica adequada e
micção frequente.
-Medidas higiênicas em meninas.
Tratamento Específico (VO)
Medicamentos
Doses
Efeitos
colaterais
Nitrofurantoína
2-5mg/kg/dia,
6/6h
Não usar em
menores de 6
meses e Cl.Creat
menor que 50%
Ácido nalidíxico
60mg/kg/dia,
6/6h
Não usar em
menores de 6
meses
Sulfatrimetropim 40mg/kg/dia,
12/12h
Não usar no
primeiro mês de
vida. Alta
resistência
bacteriana (35%)
Cefalexina
Causa repercussão
50mg/kg/dia,
6/6h
na flora intestinal
Tratamento Específico (EV/IM)
Medicamento
Dose
Amicacina
15mg/kg/dia,12/12h
Ceftriaxona
50-100mg/kg/dia, 1224h
Gentamicina
5-7,5mg/kg/dia, 8/8h
Ampicilina
50-100mg/kg/dia, 6/6h
Tratamento

RN:
Internação com antibioticoterapia EV.

Lactentes, pré-escolares e escolares:
Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína,
Sulfametoxazol, Cefalosporinas,
Aminoglicosídeos, Quinolonas(uso deve ser
evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de
crescimento).
Quimioprofilaxia



Deve ser iniciado imediatamente
após erradicação da infecção.
Drogas: sulfametoxazol-trimetropim,
nitrofurantoína, cefalexina.
Indica-se em todas as crianças até
terminar investigação.
Circuncisão

Indicada em meninos com ITU
recorrente e com RVU
Seguimento


Urocultura uma semana após iniciar
o tratamento.
Devem ser realizadas uroculturas
mensais no primeiro semestre,
bimestrais no segundo semestre e
trimestrais no segundo ano após a
infecção.




Marcondes, Eduardo et al. Pediatria
basica: pediatria geral e neonatal, tomo I.
9.ed.. São Paulo: Sarvier, 2002
http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infecc
ao.htm
Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E.
BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B.
JENSON
http://www.sbn.org.br/Diretrizes/itu.htm