Caso Clínico: Infecção do trato urinário Priscila Varanda Pereira Internato 2008 –ESCS/SES/DF Pediatria – HRAS Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 30/5/2008 ESCS 30/5/2008 HRAS Anamnese • Identificação: MLS, 4anos + 4m, sexo feminino, branca, natural e procedente do Gama. Internação: 19/05/2008 • QP: “Dor abdominal há 7 dias.” • HDA: Mãe refere que há 7 dias a criança começou a apresentar dor abdominal, ora difusa ora em flanco D que melhorava parcialmente após eliminação de flatos, associada a diarréia líquida e esverdeada ( 4 a 5 episódios/dia). Após um dia, iniciou quadro febril não aferido e 2 episódios de vômito alimentar. Procurou o serviço de saúde onde foi medicada com dipirona e plasil sem internação. A diarréia cessou e dor abdominal e febre persistiram por mais 4 dias, a mãe retornou ao centro de saúde onde foi encaminhada ao HRAS. Anamnese • Antecedentes pessoais: • Nasceu por parto cesáreo, a termo, pesando 3.570g. • Amamentou em SME até os 6 meses de idade; • Apresenta cartão de vacinação atualizado. • Antecedentes patológicos: • Teve 3 episódios de amigdalite em 3 anos; • Nega internações, alergias, transfusões e outras doenças prévias. Exame físico • Ectoscopia Paciente quieta, abatida, hipocorada (+/4+), hidratada, acianótica, anictérica. • Febril: 39ºC FC: 132bpm FR:26irpm • ACV: RCR2T com BNF, sem sopros • AR:MVFUA, S/ RA • Abdome: Plano, depressível, flácido, sem visceromegalias palpáveis, Giordano negativo, RH +. • MMII: bem perfundidos, sem edema. Exames complementares • Exames solicitados: HC; VHS; EAS; urocultura + antibiograma • Resultado HC: Leu: 15.400 Hg: 10.4 Seg: 72% Ht: 29,6% Bast: 02% VCM: 79,5 Linf: 22% HCM: 28 Mono: 04% Plq: 347.000 Eos: 00 • VHS:50 • EAS: PH: 6,0 Densidade:1.020 Pt: ++ Hg: ++ Leu: incontáveis HM: 6 p/ campo Flora: +++ Muco:++ Nitrito positivo • HD: ? Conduta: ? Exames complementares • 19/05 Urocultura: Escherichia coli > 100.000 colônias • USG vias urinárias: Hidronefrose a direita Duplicação pielocalicial esquerda Ureteres dilatados em porção distal Infecção do Trato Urinário Introdução • Definição Multiplicação de patógenos na via urinária • Associação com malformações da via urinária • Classificação Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática Epidemiologia • Freqüente e alto riso de complicações • 10% das internações (até 20%) • 3-5 % das meninas Inicio aos 5 anos Picoslactentes e treinamento de continência Recorrência após 18m • 1% dos meninos, > prevalência até 1 ano de idade • 8% dos recém-nascidos • 3.3% dos casos de lactentes febris sem outros sintomas na emergência Etiopatogenia • Bacilos gram–negativos aeróbicos (enterobactérias) flora intestinal • Escherichia coli ( 75% - 90%) • klebsiella; Meninos > 1 ano • Proteus; • Pseudomonas sp.* • Staphylococcus • Enterococcus sp Mais comum na faixa etária puberal e prépuberal Outros agentes • • • • • Chlamydia trachomatis → puberdade Adenovírus tipo 11 e 21 → cistite hemorrágica Poliomavírus Candida → imunodeprimidos TB renal → piúria estéril • OBS: em crianças com obstrução do trato urinário as bactérias mais comuns são: Proteus , Pseudomonas, Enterococcus, S. aureus, , S. epidermidis Patogênese • Vias de acesso ao trato urinário: – Ascendente • Enterobactérias • Uretra curta ( meninas) • Pele prepucial (meninos) – Hematogênica • Período neonatal Patogênese E. coli Aderência ao epitélio • Fímbrias tipo I e tipo II • Grupo sanguíneo P Patogênese • Fatores de virulência: – Antígeno capsular K – protetor – Hemolisina – citotóxica – Aerobactina – fixação ao ferro – Resistência à atividade bactericida do soro Patogênese • Fatores de defesa do hospedeiro – Fluxo miccional – PH baixo, lisozima, IgA/IgE, uréia, amônia – Descamação da mucosa vesical – Fagocitose na submucosa Fatores de Risco • • • • • • • • • • • Refluxo vesico-ureteral Bexiga neurogênica Duplicação do trato urinário Válvula de uretra posterior Estenose pieloureteral Ureterocele DM Fimose Manipulação do trato urinário Oxiuríase Hábitos higiênicos Manifestações Clínicas • Neonatos e lactentes: – Anorexia, vômitos, diarréia, irritabilidade, icterícia colestática, letargia, urina fétida • Pré-escolares e escolares: – Disúria, calafrio, dor abdominal, febre, enurese, polaciúria, incontinência, urina fétida • Adolescentes: – Disúria, polaciúria, febre, dor em flancos... Diagnóstico • Experiência, exames laboratorias, bom senso suspeita • Urinocultura!!! definitivo • Exames de urina – Coleta: jato médio, saco coletor, cateterismo vesical, punção suprapúbica Diagnóstico • EAS: – PH alcalino – Hematúria – Nitrito Positivo – Bacteriúria – Piúria Obs: se ausente não afasta ITU – Cilindros piocitários Diagnóstico • Bacteriúria – Gram – Urinocultura positiva – Falso negativa PH<5 • DU < 1.003 • Antibióticos Jato médio >100.000 col/ml Saco coletor >100.000 col/ml Cateter vesical >10.000 col/ml Punção suprapúbica >1.000 col/ml – Falso positiva • Coleta inadequada • Demora no processamento da urina • contaminação Estudo de Imagem • Identificar alterações anatômicas – – – – *USG vias urinárias *Uretrocistografia miccional Cintilografia Urografia excretora • *Quando indicar?????? Pode ser realizada após TTo do episódio agudo – Meninos: sempre! – Meninas: < 5 anos, todas > de 5 anos a partir do 2º episódio ITU febril UCM Urografia excretora Cintilografia Tratamento • O tratamento tem por objetivo tratar a infecção bacteriana, aliviar os sintomas agudos e evitar o aparecimento de lesões renais. • Deve-se diferenciar ITU simples da complicada Tratamento • Medidas Gerais: – Ingesta hídrica – Ritmo intestinal fisiológico – Micção frequentes – Tratamento de infecções ou inflamações genitais • Observar estado geral Tratamento • ITU sintomática não complicada: – – – – – – Ambulatorial 7 dias X 3 a 5 dias SMX + TMP (40mg/Kg/dia + 8mg/Kg/ dia ) Nitrofurantoína ( 5-7mg/Kg/dia ) Cefalexina ( 50mg/Kg/dia de ) Ácido nalidíxico (50mg/Kg/dia) **Trocar medicação na ausência de melhora clínica em 48h Tratamento • ITU sintomática complicada/pielonefrite – Internação – Medicação venosa – Aminoglicosídeo associado a ampicilina ou – Ceftriaxona Profilaxia • Indicação: – Até o termino da investigação por imagem – ITU de repetição – Uropatia obstrutiva – Pré e pós operatório Acompanhamento • Urinocultura de controle 7 dias após o início do tratamento; • Urinocultura mensal nos 3 primeiros meses após infecção e trimestral até 2 anos. Obrigada!!