INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
Elaine Cristina Rey Moura
Coordenadora: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
HISTÓRIA CLÍNICA
(colhida em 07/02/06)
• IDENTIFICAÇÃO:
-
M.J.E.L., 2 anos e 1 mês, sexo feminino, branca,
natural e procedente de Brasília.
•
QUEIXA PRINCIPAL:
-” Febre há 1 mês”
•
HDA:
-
Mãe refere que há cerca de 1 mês a criança
apresentou
episódio
febril
(38,8°C),
que
cedia
temporariamente com a administração de dipirona,
associada a eliminação de urina avermelhada, sem odor
característico.
- Procurou o Hospital Regional da Ceilândia, no dia seguinte,
onde após a realização de exames diagnosticou-se infecção
do trato urinário (ITU) sendo prescrita Cefalexina 250mg
6/6h durante 15 dias (sic).
- Dois dias após o término do tratamento ocorreu recidiva da
febre e a mãe procura novamente o mesmo estabelecimento,
onde foi prescrito Sulfametoxazol + Trimetropim 12/12h
durante 10 dias.
- Entretanto, após dois dias do término do tratamento e nova
recidiva da febre, a mãe procura o Hospital da Ceilândia,
onde solicitou-se antibiograma e a criança foi encaminhada
para o HRAS.
- Mãe refere perda de cerca
irritabilidade e hiporexia.
de
3Kg
em
1
Mês,
• REVISÃO DE SISTEMAS:
- Nega náuseas ou vômitos.
- Refere corisa.
- Refere história de constipação intestinal.
•
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
- Realização de todas as consultas pré-natais
- G4 P3 C0 A1
- Nascida de PN, a termo, hospitalar, com 2840g e 48cm.
- Mãe refere história de ITU de difícil controle durante a
gestação. Refere internação no HRAS com ameaça de parto
prematuro, uso de tocolíticos e cefalexina.
ANTECEDENTES PESSOAIS E
PATOLÓGICOS:
•
- Vacinação completa. Nega alergias ou traumas.
- Refere duas internações prévias por pneumonia: 1 mês e
3 meses de idade no Hospital da Ceilândia.
- Refere conjuntivite aos 5 dias de vida.
•
HÁBITOS:
- Aleitamento materno até 13 dias de vida.
- Dieta: 4 mamadeiras diárias ( leite, Farinha Láctea,
Mucilon e Toddy).
- Reside em casa de 9 cômodos com 4 pessoas. Água
encanada, fossa asséptica e luz elétrica. Cão doméstico.
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Pai, tabagista: 1 a 2 carteiras cigarros/dia;
hipercolesterolemia
- Mãe, 31 anos, tabagista, 1 a 2 cigarros/dia.
- Irmãos: 6 e 10 anos - sadios
- Avó materna: HAS e cardiopata
- Tia materna: cardiopata
- Avô paterno: DM
• EXAME FÍSICO:
- FC: 120 bpm
FR: 60 iprm
- Peso: 11.250g
Estatura: 92cm
Tax: 38,5ºC
- Paciente agitada durante o exame, chorando muito.
- REG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, febril,
taquicárdica, taquipnéica.
-AR: MVF sem ruídos adventícios
-AC: RCR 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros
- ABD: tenso à palpação, indolor, RHA presentes, sem
massas palpáveis ou visceromegalias. Giordano negativo.
- Gânglios palpáveis em cadeias inguinais D e E, de
cerca de 0,5 cm de diâmetro, fibroelásticos, móveis,
indolores.
- Ausência de secreção vaginal.
• HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
- INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RESISTENTE
• EXAMES LABORATORIAIS:
- EAS ( 06/02): Ph: 5
Flora bact: +++
Leucócitos numerosos
Hemácias: raras
Nitrito positivo
Vários grumos piocitários
- EAS (07/02): Ph: 5
Flora bact: +++
Nitrito positivo
Leucócitos numerosos
Aglomerado de piócitos
• EVOLUÇÃO:
- Realizada punção suprapúbica em 07/02 e solicitados
urocultura, antibiograma e US de vias urinárias.
- Iniciada Gentamicina 60mg/dia após realização da
punção.
- US de vias urinárias (08/02): Rins tópicos, de
forma, dimensões, contornos e texturas normais.
RD=5,5+2,6cm e RE=6,5+2,9cm. Bexiga de forma e
paredes regulares.
- Urocultura e antibiograma (09/02):
Bact: > 100.000 UFC
E. coli resistente à Gentamicina
Conduta: Troca da Gentamicina por Ceftriaxona 1g EV
ao dia. Solicitado Cintilografia renal DMSA.
- Exames (13/02):
HM: 4,23
Hb: 10,2
HT: 30,2%
VCM: 71,5
HCM: 24
Plaq: 543.000
Leucócitos: 10.400
Seg: 48
Mon: 03
Bast: 00
Linf: 47
Eos: 02
Anisocitose, hipocromia, microcitose.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
 DEFINIÇÃO:
Proliferação de bactérias na urina com manifestações de
inflamação das vias urinárias baixas (cistite - uretrite) ou
altas (pielonefrite).
 EPIDEMIOLOGIA:
- Prevalência de 3 a 7% em meninas e de 1 a 2% em
meninos até os 7 anos de idade.
- Uma das infecções mais importantes na criança pelo
risco de se desenvolver sepse fatal e por poder apontar
presença de nefrouropatia obstrutiva.
 ETIOLOGIA:
- Escherichia coli em 80 a 90% das meninas e 30% dos
meninos.
- Pacientes com anomalias obstrutivas, bexiga
neurogênica, litíase, pacientes internados, cateterismos:
Proteus,
Klebsiella,
Pseudomonas,
Enterococcus,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
 ETIOPATOGENIA:
- A via ascendente é a usual. Em geral
as bactérias são de origem intestinal, que
atingem a bexiga. A E.coli apresenta
fímbrias que aderem ao epitélio urinário.
- A bactéria também pode ascender o trato
urinário através do refluxo vesicoureteral
ou de malformações obstrutivas.
 QUADRO CLÍNICO:
- Os sintomas variam de acordo com a
idade do paciente:
- Crianças < 2 anos: febre, baixo ganho de peso e
atraso no crescimento, vômitos, irritabilidade, diarréia,
anorexia, dores abdominais. Jato fraco, entrecortado ou
gotejante. Choro ao urinar e dor à palpação dos flancos.
Pré-escolares:
Disúria,
polaciúria,
urgência,
incontinência discreta, urina com mal cheiro, enurese
secundária, desconforto supra-púbico ou perineal.
- Febre alta, calafrio, mal estar, náusea, dor abdominal e
no flanco e calor em flancos  Pielonefrite.
- ATENÇÃO: Deve-se pensar em ITU em qualquer
criança com febre, em que a história e o exame
clínico não revele o foco!
 DIAGNÓSTICO:
- Exame de urina (EAS): Tanto a piúria (mais de 10
piócitos por campo), quanto a bacteriúria sugerem a
infecção, mas não são diagnósticas. Pode-se encontrar
piúria sem infecção e infecção sem piúria.
- Urocultura: Urina de jato médio
- > 100.000 colônias/ml  INFECÇÃO
- < 10.000 colônias/ml  CONTAMINAÇÃO
- entre 10.000 e 100.000  suspeita de infecção
(repetir exame).
- Cateterismo vesical: > 1.000 colônias/ ml urina 
POSITIVO.
- Punção supra-púbica: qualquer
colônias/ml  INFECÇÃO (urina é estéril)
número
de
- OBS: Hematúria algumas vezes acompanha a piúria nas
infecções urinárias da infância.
 EXAMES DE IMAGEM:
- Devem ser solicitados sempre em que há certeza do
diagnóstico de ITU.
- Número elevado de ITU, na infância, se associam a
anomalias obstrutivas e refluxo vesicoureteral.
- A US e a cistouretrografia miccional são obrigatórios em
todos os casos de recidiva de ITU e nos casos sugestivos de
obstrução, refluxo.
- US Vias urinárias (menos invasivo e de + fácil
realização). Pode ser feito na vigência de doença
aguda.Aspectos anatômicos. Apenas 40% dos casos de
refluxo exibem alterações no US.
- Estudo radiográfico:
- Cistouretrografia miccional: Deverá ser
sempre indicada. Dá o diagnóstico de refluxo vesicoureteral, define o trajeto uretral e o esvaziamento vesical.
Indicações:
- casos de ITU comprovada em  5 anos;
- todos os casos com febre;
- Em > 5 anos: após o 1º episódio em
meninos e o 2º em meninas.
Deve ser realizada 2 sem após o término do
tratamento e com o paciente sob quimioprofilaxia.
- Urografia excretora: Estuda a estrutura e a função do
aparelho urinário superior. Reservado para os casos de
refluxo vesicoureteral ou outra anormalidade significativa
identificadas na cistouretrografia.
- Cintilografia renal estática (DMSA): Principal método
para localização de áreas de inflamação no córtex renal e
para a identificação de cicatrizes renais e seqüelas de
infecções anteriores. Indicada para os pacientes com
anormalidades nos exames anteriores, e pacientes com
pielonefrite, refluxo vesicoureteral ou problemas obstrutivos.
Pode ser realizada mesmo quando há disfunção renal.
- Outros exames:
- DTPA (Cintilografia dinâmica): Avaliação de
quadros obstrutivos e diferenciação das obstruções
funcionais das anatômicas. Deve ser realizado sempre que o
US mostrar hidronefrose.
 TRATAMENTO PRIMÁRIO:
- Sintomatologia leve
confirmação laboratorial
a
moderada:
aguardar
- Febre alta, prostração e sintomas urinários: tratamento
empírico após colher urocultura
- Pacientes graves (toxemia, prostração, sepse) ou com
vômitos incoercíveis: via parenteral e após 24h afebril, via
oral.
OPÇÕES:
Via oral:
• SMZ + TMP: 50+8 mg/Kg/dia (2 doses)
• Nitrofurantoína: 5-7mg/Kg/dia (3 a 4 doses)
Via Parenteral:
• Ceftriaxona: 50-100 mg/Kg/dia (dose única)
• Cefotaxima: 150 mg/Kg/dia (3 doses)
- DURAÇÃO: 7 a 14 dias (média 10 dias)
 QUIMIOPROFILAXIA:
- Pacientes com história de recidiva. Deve ser iniciada ao
final do tratamento primário.
- Nitrofurantoína: 1 a 2 mg/Kg/dia dose única ao deitar
- SMZ + TMP: 10+2 mg/Kg/dia dose única ao deitar
- Cefadroxil: 6 a 12 mg/Kg/dia dose única ao deitar.
 ACOMPANHAMENTO:
Em casos de recidiva:
- 1 Urocultura 1 mês após o término do tratamento;
- 3 uroculturas trimestrais;
- 2 uroculturas semestrais
- EAS e urucultura devem ser solicitados sempre que
houver quadro febril duvidoso ou qualquer sintoma urinário.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
•
GUYTON, HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 9a ed.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1997.
•
LIMA, AZOR JOSÉ. Pediatra Essencial. 5a ed.São
Paulo: Editora Atheneu, 1998.
•
MURAHOVSCHI, JAIME. Pediatria Diagnóstico e
Tratamento. 3a ed.São Paulo: Editora Sarvier, 1982.
•
OLIVEIRA, R.G. Blackbook Pediatria. 3a ed. Belo
Horizonte: Editora Black Book, 2005.
Obrigada!