Docentes:
Prof.ª Dr.ª Constança Pomba
Prof. Dr.ª Isabel Fonseca
Prof.ª Dr. Miguel Carreira
Lisboa, Maio de 2013
Discentes:
Ana Rita Moreira 2008031
Bernardo Cabaço 2008112
Bruno Moreira 2008035
Carina Santos 2008116
Eva Cunha 2008034
Maria Manuela Oliveira 2008134
Sarah Féré 2008062
Identificação
 Truka
 Cadela
 Labrador Retriever
 8 meses
 38 kg
Anamnese
 Incontinência urinária intermitente desde jovem
 Aumenta quando excitada
 Donos associaram à introdução de um novo animal em casa
 Já foi tratada para infecção urinária (diagnóstico pelos clínicos assistentes)
 Terapêutica com antibióticos, sem melhoria
 Enurese
 Nictúria
 Noctúria
Exame Físico
 Dermatite em redor da vulva e na porção interna dos membros pélvicos
 Manchas de urina na pelagem ventral da área pélvica
 Edema da região genital
 T = 39,4ºC
 Frequência cardíaca = 125 bpm
 Frequência respiratória = 17 ccp
 Auscultação SADR
Lista de Problemas
 Incontinência urinária intermitente
 Infecção urinária
 Enurese
 Nictúria
 Noctúria
 Dermatite da região vulvar e porção interna
dos membros pélvicos
 Hipertermia
Diagnósticos Diferenciais
Incontinência urinária associada a infecção do tracto urinário
recorrente…
 Alterações anatómicas (ureteres ectópicos)
 Pielonefrite
 Cistite
 Urolitíase
 Disfunção neurológica
Diagnósticos Diferenciais
Incontinência urinária associada a infecção do tracto urinário
recorrente…
 Distúrbios comportamentais
 Doença endócrina
 Disfunção hepática
 Neoplasia
Exames Complementares
Pressão arterial
Urocultura
Hemograma
TSA
Bioquímicas
Radiologia
Urianálise
Ecografia
Pressão Arterial
 Sistólica: 130 mmHg (131 ± 20)
 Diastólica: 90 mmHg (74 ± 15)
Fazenda, M.I.N. 2009. Estudo da relação entre a obesidade e a hipertensão em cães. Dissertação
de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária. Lisboa: Faculdade de Medicina Veterinária –
Universidade Técnica de Lisboa
Hemograma
Parâmetro
Resultado
Valores de referência
Eritrócitos (x106/mm3)
6,72
5,5 – 8,5
MCV (m)
66,1
60 – 77
Hematócrito (%)
40
37 – 55
Leucócitos (103/mm3)
17,8
6 – 17
Hemoglobina (g/dL)
14,3
12 – 18
Plaquetas (103/mm3)
254
180 – 320
Bioquímicas
Parâmetro
Resultado
Valores de referência
ALT (U/L)
34,3
20 – 44
AST (U/L)
20,8
10 – 35
FA
> 188
< 69
BUN
45
54 – 71
Creatinina
0,9
0,77 – 1,4
Glucose
115
90 – 130
Colesterol
272
116 – 300
Urianálise
Parâmetro
Resultado
Valores de referência
Leucócitos
200
-
Proteína
+++
+
Sangue
++
-
pH
6
5 – 7,5
Densidade
1020
1015 – 1045
Sedimento
Presença de bactérias
-
Urocultura e TSA
Urocultura
Escherichia coli
> 105 UFC/mL
TSA
Susceptibilidade:
• Enrofloxacina
• Amicacina
• Nitrofurantoína
Resistência:
• Amoxiciclina
• Amoxiciclina + Clavulanato
• Cefovecina
• Tetraciclina
• Trimetropim + Sulfametoxazol
• Gentamicina
Radiologia
 Tórax
 Projecções: LL e DV
 SADR
 Proprietários vão pensar na realização de urografia de
contraste
Ecografia
 Transabdominal
 Dilatação da pélvis renal esquerda
 Estrutura tubular tortuosa e dilatada  poderá corresponder
ao ureter, com trajecto dorsal à bexiga
Lista de Problemas








Leucocitose
Aumento da FA
Diminuição da BUN
Leucocitúria
Proteinúria
Hematúria
Bacteriúria
À ecografia:
 dilatação da pélvis renal esquerda
 estrutura tubular tortuosa e dilatada
Diagnósticos Diferenciais
Incontinência urinária associada a infecção do tracto urinário
recorrente…
 Alterações anatómicas (ureteres ectópicos)
 Pielonefrite
 Cistite
 Urolitíase
 Disfunção neurológica
Sinais e Sintomas
Incontinência
urinária
ITU
Ureteres
ectópicos*


Pielonefrite
Cistite
Urolitíase
Disfunção
neurológica


Dermatite vulvar
Manchas de urina
pélvicas
Edema genital
Hipertermia

Leucocitose



↑ FA*
↓ BUN*
Proteinúria






Hematúria






Bacteriúria


Leucocitúria

Dilatação pélvis
renal esquerda

Estrutura tubular
tortuosa dilatada








*Animal jovem
Agente
patogénico
ITU
ITU
Quebra na
imunidade
ITU
Agente patogénico
• BACTERIANO, fúngico ou viral
• Via ASCENDENTE ou hematogénea
• Comensal ou contaminante
 E. coli – 1/2 a 1/3
 Staphylococcus, Streptococcus e Enterococcus – 1/4 a 1/3
 Proteus, Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Corynebacterium
e géneros mais raros – 1/4 a 1/3
75% - 1 espécie
25% -2 espécies
5% - 3 espécies
ITU
Ag K - capsular
Ag O - Somático
Hemolisina
Fímbrias
Plasmídeo-R
Aerobactina
Baixo tempo de geração na urina
ITU
Imunidade
Características da
micção
Anatomia
Local
Local
Sistémica
Barreiras das mucosas
Propriedades
antimicrobianas da urina
Inata
Adquirida
Sinais Clínicos – ITU
 Podem estar presentes ou não
 Dependem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Virulência
Quantidade do agente patogénico
Doença concomitante
Estado do SI
Duração da infecção
Local da infecção
Tracto urinário posterior: polaquiúria, estrangúria,
disúria, hematúria e incontinência
Tracto urinário anterior: febre, dor abdominal,
hematúria, PD/PU, anorexia e depressão
Diagnóstico – ITU
Pode se recorrer:
 Hemograma
 Bioquímicas
 Rx simples e de contraste ao abdómen
 Ecografia
Análise do sedimento:
 Cistoscopia
• Leucocitúria:
Incubação
24 a 48 horas
 Urianálise
• 0-5 leucócitos/campo
– inflamação
• se crescimento
 contagem– cistocentese
 Urocultura
• 0-5 neutrófilos/campo
• não crescimento
até 72 horas– descartar
• 5-10 neutrófilos/campo
Fazer cateterização/micção
TSA (24 horas)
• Bacteriúria:
•  1000 UFC/mL– cistocentese
• 10 000 UFC/mL – cateterização
• 100 000 UFC/mL – micção/compressão
manual
Exames complementares – ITU
Os resultados dos testes laboratoriais e imagiológicos também variam com a
localização e duração da infecção e com a presença de uma doença concomitante.
Testes
Laboratoriais
Imagiológico
Tacto urinário posterior
Tracto urinário anterior
Hemograma N
Hemograma: leucocitose
Urianálise: piúria, hematúria,
proteinúria, bacteriúria
Urianálise: piúria, hematúria,
proteinúria, bacteriúria
Urocultura: bacteriúria
significativa
Concentração de urina
inadequada + azotémia (IR)
Rins normais
Renomegália
Estruturas alteradas do TUP
 Forma anormal do rim
 Urocistólitos e uterólitos
 Nefrólitos, ureterólitos
Parede da bexiga fina e
irregular
 Pélvis renal dilatada
Cistite enfisematosa
 Evidência de obstrução do
fluxo
Epidemiologia e Fisiopatologia do
Ureter Ectópico
 Cães, gatos, ratos, equinos e humanos
 3ª causa de anomalias congénitas
 Agnesia uretral, hipoplasia testicular / hidronefrose,
megaureter
 Idade juvenil machos (24 meses) fêmeas (10 meses) 89% a
95%
 Incontinência urinária
 Entre 32 a 92% dos casos são de ureter ectópico bilateral
 Infecções urinárias ocorrem em 64% dos doentes afectados
por esta anomalia
Epidemiologia e Fisiopatologia do
Ureter Ectópico
 O diagnóstico faz-se por urografia de excreção
 Intramurais ou extramurais (cão e gato)
 1984 um estudo nos EU com 217 casos (Huskies,
Newfoundland, Buldog, WHWT, Foxterrier, Miniatura e
Poodle)
 1995 um estudo no Reino Unido com 174 (Labrador, Golden
retriever e Skye terrier)
 Factor genético e alterações vitamínicas
Fisiopatologia do Ureter Ectópico
Desenvolvimento embrionário normal do trato urinário do cão
O ducto mesonéfrico e o ducto metanéfrico
partilham em comum a abertura do ducto
excretor quando aperece os primórdios da
bexiga.
A bexiga cresce, o ducto comum sofre
apoptose e o ducto mesonéfrico e
metanéfrico adquirem uma abertura
individual.
Com o contínuo crescimento, o ducto
mesonéfrico é deslocado caudalmente e
abrse-se na proeminência dorsal da parede
da uretra equanto que, as aberturas ureterais
permanecem na bexiga.
Fisiopatologia do Ureter Ectópico
Desenvolvimento embrionário anormal do trato urinário do cão
Se o ducto metanéfrico originar-se mais
cranialmente do que o normal no ducto
mesonéfrico, o ducto metanéfrico não irá
antingir e establecer uma abertura individual
na bexiga (trigono)
O ducto metanéfrico em posição ectópica.
O ducto metanéfrico é então arrastado
caudalmente com o ducto mesonéfrico que
abre na uretra nas fêmeas ou no ducto
deferente ou uretra nos machos.
Tratamento - ITU
 ITU simples
 AB empírica: Amoxicilina/clavulanato; cefalosporinas;
trimetropim+ sulfadiazina; enrofloxacina (10 – 14 dias).




Diagnóstico incorrecto
Terapêutica e posologia incorrecta
Resistência bacteriana
Factores predisponentes não identificados
ITU Complicada
Tratamento - ITU
Urocultura
Antibioterapia
Escherichia coli
> 105 UFC/mL
TSA
Susceptibilidade:
Enrofloxacina
Amicacina
Nitrofurantoína
Tratamento - ITU
Enrofloxacina
(fluoroquinolona)
Amicacina
(Aminoglicosídeo)
Nitrofurantoína
• Mecanismo de acção: Inibição da sintese de DNA
• Espectro de acção: Aeróbios G- (excelente) e G+
(moderada)
• Efeitos adversos: Erosão das cartilagens em animais jovens
• Formulação: PO e parenteral (5 mg/kg/dia)
• Mecanismo de acção: Inibição da síntese proteica
• Espectro de acção: Aeróbios G- (excelente) e G+ (limitada)
• Efeitos adversos: Nefrotóxico, ototóxico e bloqueio
neuromuscular
• Formulações: IM/SC (5 – 10 mg/kg TID)
• Mecanismo de acção: inibição de sistemas enzimáticos
• Espectro de acção: Aeróbios G- e G+
• Efeitos adversos: GI, hepáticos, ...
Só Formulação de
• Formulações: PO 4mg/kg TID
Medicina Humana
Tratamento - ITU
Antibioterapia:
Nitrofurantoína
Posologia: 4 mg/kg TID PO
4 a 6 semanas
Tratamentos adjuvantes possíveis:




Acidificantes (cloreto de amónia ou ácido ascórbico)
Antissépticos urinários (mandelato de metenamina)
Extracto de cranberry e GAGs
Auto-vacinas
Tratamento - ITU
 Monitorização:
 Urocultura
 3 a 5 dias após início da terapêutica
 5 a 7 dias após o final da terapêutica
Fundamental a eliminação dos factores predisponentes
no sucesso da terapêutica
Tratamento – Ureter Ectópico
Confirmação do DX
Tipo de UE
Alterações associadas
Exames
RX
contraste
Definição
do
Protocolo
CX a
realizar
Tratamento – Ureter Ectópico
Tratamento Cirúrgico
 Efectuado o mais precocemente afim de prevenir alterações secundárias
(hidronefrose e hidroureter) devidas a ITU ascendente ou obstrução
Dilatação da
pélvis renal
esq
Estrutura
tubular
tortuosa e
dilatada
•HIDRONEFROSE/ITU anterior
•HIDROURETER
Tratamento – Ureter Ectópico
 Pré-operatório
 Correcção de desequilíbrios hidro-electrolíticos e ácido-base
 AB apropriada
 Função renal
 Protocolo Anestésico
 Se função renal OK – sem restrições
Atenção se alteração da função renal
Tratamento – Ureter Ectópico
Neoureterostomia
UE Intramurais
Técnica CX
Ureteroneocistostomia
UE Extramural
Nefroureterectomia
Lesão renal associada
Tratamento – Ureter Ectópico
 42 a 67% incontinência pós-cirúrgica
Má técnica cirúrgica
Agonistas α adrenérgicos:
Fenilpropanolamina (1,5 a 2
mg/kg PO BID ou TID
Efiderina (inicio: 0,4 mg/kg
até 4mg/kg PO BID ou TID
Imipramina (2 a 4 mg/kg
PO BID
Recanalização do ureter distal ocluso
(intramural)
Hipoplasia Vesical
Incompetência do esfíncter
vesical
Tratamento – Ureter Ectópico
 Técnicas Recentes
 Ablação a laser guiada por citoscopia
 Permite diagnóstico e tratamento do UE intramural
 Descrita pela primeira vez em 2006 por McCarthy
 Alternativa com mínima invasão evitando complicações
e riscos
 Allyson Berent (2011): estudo prospectivo avaliando 30
cadelas
 77% continentes (follow-up de 12 meses)
Prognóstico da ITU
O sucesso do tratamento da ITU complicada está dependente do tratamento
da afecção primária
Intervenção cirúrgica
Terapêutica antibiótica
Caso contrário:
• pH da urina
• Antibioterapia nas últimas 4-6 semanas
• Extensão da excreção do AB na urina
• Agente patogénico é resistente ao AB previamente iniciado mas há
melhoria
• Não tendo havido melhoria clínica substituiu-se AB
• O novo AB não deve ser da mesma classe do que resultou no insucesso
terapêutico anterior
Prognóstico da ITU
RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA !
Prognóstico da ITU
ITU como complicação na sequência de doenças endócrinas (que são +
frequentes em )
Síndrome de Cushing
Síndrome de Addison
Diabetes mellitus
Em qualquer das situações:
• Alteração dos mecanismos de defesa
• Depressão da função imunitária
• Redução da densidade urinária
Realizar sempre
urocultura já que 3,5%
das ITU’s podem estar
ocultadas
Prognóstico do Ureter Ectópico
Ureteroneocistostomia pode  comprometer a irrigação e inervação
 culminar em hidroureter e hidronefrose
A dilatação ureteral resultante de manipulação cirúrgica do ureter geralmente
resolve-se em 4-6 semanas após cirurgia
Se o hidroureter já existia antes da intervenção?
Prognóstico do Ureter Ectópico
Disúria é uma complicação a curto prazo  colocar um cateter uretral e um
sistema fechado de colheita de urina por um período de 24-48h após a cirurgia
Se a incontinência permanece por mais de 2 a 3 meses após a cirurgia, deve
fazer-se uma urografia de excreção ou cistoscopia para reavaliar os ureteres.
O prognóstico para uma completa recuperação do
controlo do esfíncter uretral é incerto!
PERFILOMETRIA DA PRESSÃO URETRAL
Bibliografia
 Andrew J. Rosenfeld.; Sharon M. Dial. 2010. Clinical Pathology for the Veterinary Team. 1st edition
Blackwell Publishing. Ames, Iowa, USA.
 Berent, A ; Weisse, C. 2011. Correcting Ectopic Ureters in Juvenile Dogs, DVM , 42(5), 105-112.
 Ettinger, S. J.; Feldman, E. C. 2010. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7th edition. Volume 2.
Saunders Elsevier. St. Louis, Missouri, USA.
 Fazenda, M.I.N. 2009. Estudo da relação entre a obesidade e a hipertensão em cães.
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária. Lisboa: Faculdade de Medicina
Veterinária – Universidade Técnica de Lisboa
 Gough, A. 2007. Differential Diagnosis in Small Animal Medicine. Blacwell Publishing. Oxford, UK.
 Hosten, A. O. 1990. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Butterworths. Boston, USA.
 Ikeuchi, J.; Yoshizaki, T.; Hirata, M. 1991. Plasma biochemistry values of young beagle dogs. J.
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 James Sutherland-Smith.; Richard M. Jerram.; Alexander M.Walker.; Christopher
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 James Sutherland-Smith.; Richard M. Jerram.; Alexander M.Walker.; Christopher G.A.Warman.
Ectopic Ureters and Ureteroceles in Dogs: Treatment 2004.
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 Kutzler, M. 2010. Clinical Pathology in Pediatric Patients. Small Animal Pediatrics: The First 12
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 Miyagawa, Y.; Takemura, N.; Hirose, H. Assessments of Factors that Affect Glomerular Filtration
Rate and Indirect Markers of Renal Function in Dogs and Cats. J. Vet. Med. Sci. 2010. 72: 1129–
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 Peter E Holt. 2008. Urological Disorders of the Dog and Cat. 1st edition. MansonPublishing,
London, UK.
 Radostitis, O.M.; Mayhew, I.G.; Houston, D.M. 2002. Exame Clínico e Diagnóstico em Medicina
Veterinária. 1ª edição, Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro.
 Roderick R. McInnes.; Jacques L. Michaud. Plumbing in the embryo: developmental defects of
the urinary tracts. 2009. 75: 307–317.
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Ureteroceles in Dogs: Presentation, Cause, and Diagnosis. Compendium. 303-316.