ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E
PREVENÇÃO DE DOENÇAS
1. USO DE DROGAS ANTI-ENVELHECIMENTO:
 Stress oxidativo e uso de anti-oxidantes;
 Vitaminas em geral
 Reposição hormonal:
Hormônio de crescimento (somatopausa)
Testosterona (andropausa)
Estrógeno (menopausa e terapia de reposição hormonal)
2. ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
1. Principais co-morbidades associados à incapacidade
2. Aterosclerose e avaliação do risco cardiovascular

Prevenção primária e secundária da aterosclerose

Uso de antiagregantes no idoso

Abordagem da dislipidemia
3. Prevenção de AVC

Manejo da fibrilação atrial no idoso

Outros fatores de risco
4. Prescrição de atividade física no idoso
5. Screening de câncer no idoso
6. Imunização no Idoso

Vacina anti-influenza

Vacina anti-pneumocócica

Vacina dupla tipo-adulto
7. Abordagem diagnóstico e terapêutica da osteoporose
STRESS OXIDATIVO E USO DE
ANTI-OXIDANTES
Oxigênio
ENERGIA-ATP
Mitocôndria
ANTIOXIDANTES
RADICAIS LIVRES
Vitaminas E,-caroteno,
vit. C, Glutationa, Catalase, Selênio,
Cobre, Zinco,Manganês, ...
ANTIOXIDANTES
RADICAIS LIVRES
Vitaminas E,-caroteno,
vit. C, Glutationa, Catalase, Selênio,
Cobre, Zinco,Manganês, ...
STRESS OXIDATIVO
LÍPIDES
Peroxidação
Lipídica
PROTEÍNAS
Dano do DNA
1. Sistema Cardiovascular
2. Câncer
3.
4. Imunossenescência
Demência de Alzheimer
5. Degeneração Macular
ANTIOXIDANTES E CARDIOPATIA ISQUÊMICA
LDL-oxidada
Endotélio vascular
ATEROSCLEROSE
RUPTURA
INJÚRIA ENDOTELIAL:
 Fatores Quimiotáticos para monócitos
 Óxido Nítrico
Citotoxicidade
Recrutamento de Monócitos / Macrócitos
 Proliferação de células musculares lisas
 Agregação Plaquetária
TROMBOSE
ANTIOXIDANTES X DOENÇA CARDIOVASCULAR X CÂNCER
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
1. LINXAN, China,1993
2. ATBC (-Tocoferol, -caroteno
Cancer Prevention Study)
NEJM, 1994
29.133 HOMENS FUMANTES 50-69 anos: 5 a 8 anos
29.584 adultos (subnutrição) - 5,2 anos
-caroteno 15 mg
Selênio 50 mcg
-tocoferol 30 mg
RR de morte por todas as causas
foi 0,91. Não houve redução na
mortalidade cardiovascular.
Vit. E 50 mg ou -caroteno 20mg
NENHUMA REDUÇÃO DA MORTALIDADE POR CÂNCER
OU CARDIOPATIA ISQUÊMICA (RR 1,08)
-caroteno: 8% na mortalidade geral (18% no Ca pulmão
e de 8% nas mortalidade por cardiopatia isquêmica)
3.CARET(NEJM, 1996)
-caroteno and Retinol Efficacy Trial
18.314 pctes: Fumantes + Asbestos
4 anos
Retinol(25.000 UI/d) + -caroteno 30mg/dia
AUSÊNCIA DE BENEFÍCIO ou  risco
Incidência de câncer de pulmão: RR 1,28 (IC 1,04 a 1,57; p=0,02)
Mortalidade por câncer de pulmão: RR 1,46 (IC 1,07 a 2)
Mortalidade por todas as causas: RR: 1,17 (IC 1,03 a 1,33)
(suspenso 21 meses antes do término previsto)
4. Physician’s Health Study, 1996
22.071 médicos, homens, 40-84 anos, 12 anos
-caroteno: 50 mg, dias alternados
Nenhum Benefício ou Malefício
(RR:1,01)
VITAMINA E
ATBC (-Tocoferol, -caroteno
Cancer Prevention Study)
Prevenção Secundária com vitamina E 50 mg
O RISCO DE IAM NÃO-FATAL FOI
REDUZIDO EM 38%.NÃO HOUVE
REDUÇÃO DOS EVENTOS FATAIS.
IOWA WOMEN’S HEALTH STUDY
NEJM, 1996
34.486 pós-menopáusicas sem DCV - 7anos
Questionário
Vitamina A e C: NENHUM BENEFÍCIO
Vitamina E: A ingestão de Vit. E, na forma de
ALIMENTOS foi inversamente associada ao
risco de eventos coronarianos fatais (RR 0,36 a 1).
A suplementação de Vit. E não apresentou
o mesmo impacto.
GISSI- Prevenzione Trial
Lancet 1999
11.324 pcts < 3 meses pós-IAM - 3 a 5 anos
Vitamina E 300mg/dia: Nenhum efeito
Ac. Graxos Poliinsaturados n-3 (1g/d):
Houve redução significativa da taxa de morte,
IAM não-fatal e AVC.
HOPE: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators
NEJM,2000
2.545 mulheres e 6.996 homens > 55 anos - Alto risco para DCV - 5 anos ou com
DCV estabelecida (Prevenção primária e secundária)
Vitamina E 400 IU/d: Nenhum benefício aparente no prognóstico cardiovascular.
Ramipril: o estudo foi suspenso com 4,5 anos com base nos benefícios demonstrados
com o uso do Ramipril e ausência de qualquer efeito com a Vit. E.
SECURE (The Study to Evaluate Carotid Ultrsound):
Circulation, 2001
Ramipril ou Vitamina E na progressão da aterosclerose em pctes de alto risco.
Pctes:732 > 55 anos( 4,5 anos) Aterosclerose: Ultra-Som Carotídeo B-mode
Vitamina E não trouxe nenhum benefício.
PPP (Primary Prevention Project) - 2001
N: 4496 homens e mulheres. Idade  55 anos
Ramdomização: Vitamina E (300 UI) ou Aspirina
Duração: 4 anos
NÃO HOUVE NENHUM BENEFÍCIO CARDIOSVASCULAR OU
MORTALIDADE POR QUALQUER CAUSA
CHAOS: Cambridge Heart Antioxidant Study
Lancet 1996.
2.002 pcts com aterosclerose coronariana angiográfica
-Tocoferol 400 ou 800 UI/d 1,4 anos
IAM não fatal e outros eventos cardiovasculares foram
reduzidos em 77% e 47%, respectivamente.
NÃO FOI OBSERVADO NENHUMA REDUÇÃO NOS
EVENTOS CARDIOVASCULARES FATAIS, inclusive
discreto aumento.
PROBLEMAS:
•Randomização inadequada;
•Follow-up incompleto (1,5 anos)
•Mudança na dose da vitamina E (800 UI para 400 UI/dia)
ANTIOXIDANTES: Outros efeitos
DEGENERAÇÃO MACULAR
Stress oxidativo
IMUNOSSENESCÊNCIA
Meydani SM, JAMA, 1997
PALLAST EG, Am J Clin Nutr, 1999
Parâmetros da imunidade celular
(Linfócitos T)
Infecção ?
NHANES:  ingestão de frutas e vegetais
ricos em vitamina A.
POLA, Arch Ophthalmol, 1999:
2584 pcts> 60 anos
A vitamina E(níveis plasmáticos) pode
reduzir o risco de degeneração macular.
?
DEMÊNCIA ALZHEIMER
SANO M, NEJM, 1997
2 anos Vit. E 2.000 UI/d
 Progressão da doença (tempo para i
nstitucionalizaão e AVDs)
Não houve melhora cognitiva
Em 2002, o MRC / BHF Heart Protect Study acompanhou 20.536 adultos,
por um período de 5 anos, com idade de 40 a 80 anos, portadores de doença
arterial coronariana ou outras doenças arteriais oclusivas ou diabetes
mellitus, que foram randomizados para receberem suplementação de antioxidantes (600 mg de vitamina E , 250 mg de vitamina C e 20 mg de - Caroteno,
diariamente) ou placebo. NÃO HOUVE DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS NA
MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS (14,1% e 13,5%, respectivamente),
OU MORTALIDADE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES (8,6% e 8,2%,
respectivamente). NÃO HOUVE DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS NA
OCORRÊNCIA DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO FATAIS E NÃO-FATAIS,
AVC FATAL E NÃO-FATAL, REVASCULARIZAÇÃO CORONARIANA E NÃOCORONARIANA. NÃO HOUVE DIFERENÇAS SIGNIFICATICAS NA
INCIDÊNCIA DE CÂNCER OU HOSPITALIZAÇÃO POR QUALQER OUTRA
CAUSA NÃO-VASCULAR. PELO CONTRÁRIO, FOI OBSERVADO PEQUENA
ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE LDL-COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES
NO GRUPO INTERVENÇÃO. O Heart Protection Study Collaborative Group
concluiu que , em indivíduos de alto risco, a suplementação de antioxidante
(vitamina E, vitamina C e - Caroteno) parece ser segura, mas não produz
nenhum benefício significativo na mortalidade e/ou incidência de doença vascular
ou câncer, apesar da elevação substancial dos níveis séricos destas vitaminas.
ASSIM, A RECOMENDAÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO DESTES
ANTIOXIDANTES NÃO DEVE SER RECOMENDADA.
Embora os estudos epidemiológicos sustentem a hipótese de que a
suplementação da vitamina E atenue o desenvolvimento da doença arterial
coronariana, nos resultados dos estudos randomizados, duplo-cegos, multicêntricos e
controlados não houve prevenção de eventos cardiovasculares. Há muitas possíveis
explicações para as divergências entre resultados dos estudos de observação e os
randomizados, tais como:
 Duração curta dos trials clinicals (4 a 6 anos);
 Doses subterapêuticas de vitamina E;
 Resultados positivos dos estudos de observação poderiam ser a média
do estilo de vida saudável dos participantes e não da suplementação
isoladamente; presença de outros nutrientes nas frutas e vegetais que
poderiam agir sinergicamente com os antioxidantes para efeito protetor
no coração;
 Efeitos antioxidantes modificados pela presença de doença, além de
outras;
 Inclusão de pacientes com doença arterial estabelecida ou de alto risco
nos trials clinicals (ATBC, HOPE, HPS, PPP);
etc...
USO DE VITAMINAS e DOENÇA CARDIOSVASCULAR
U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 51-55)

Não há evidências de prevenção primária e/ou secundária de doenças
cardiovasculares e/ou câncer
VITAMINA A

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a
favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

Aumento do risco de osteoporose

Não
há
benefícios
comprovados
na
prevenção
de
doenças
cardiovasculares (primária ou secundária)
VITAMINA C

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a
favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

Os estudos randomizados das vitaminas antioxidantes tem, com bastante
uniformidade, falhado em demonstrar benefícios com a sua utilização. As
VITAMINA E
explicações para os resultados discrepantes são especulativas e variadas.
Há evidências insuficientes
para
recomendação
dos
suplementos
antioxidantes para prevenção de doenças.

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a
favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

-CAROTENO
Não há evidências fidedignas de prevenção primária ou secundária de
doenças cardiovasculares ou câncer.

Pode aumentar risco de câncer de pulmão em pacientes tabagistas
pesados

A USPSTF é contrária à suplementação rotineira. A relação riscobenefício é desfavorável (aumento do risco de câncer de pulmão e da
mortalidade por todas as causas) (Recomendação grau D)
NÃO EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFICAM A UTILIZAÇÃO DE VITAMINAS
ANTIOXIDANTES NA PREVENÇAÕ DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
USO DE VITAMINAS e DOENÇA CARDIOSVASCULAR
U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 51-55)

Não há evidências de prevenção primária e/ou secundária de doenças
cardiovasculares e/ou câncer
VITAMINA A

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a
favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

Aumento do risco de osteoporose

Não
há
benefícios
comprovados
na
prevenção
de
doenças
cardiovasculares (primária ou secundária)
VITAMINA C

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a
favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

Os estudos randomizados das vitaminas antioxidantes tem, com bastante
uniformidade, falhado em demonstrar benefícios com a sua utilização. As
VITAMINA E
explicações para os resultados discrepantes são especulativas e variadas.
Há
evidências
insuficientes
para
recomendação
dos
suplementos
antioxidantes para prevenção de doenças.

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a
favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

-CAROTENO
Não há evidências fidedignas de prevenção primária ou secundária de
doenças cardiovasculares ou câncer.

Pode aumentar risco de câncer de pulmão em pacientes tabagistas
pesados

A USPSTF é contrária à suplementação rotineira. A relação riscobenefício é desfavorável (aumento do risco de câncer de pulmão e da
mortalidade por todas as causas) (Recomendação grau D)
CONCLUSÃO
NÃO EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFICAM A UTILIZAÇÃO DE VITAMINAS
ANTIOXIDANTES NA PREVENÇAÕ DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
USO DE VITAMINAS e CÂNCER
U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 51-55)

Não há nenhum estudo prospectivo avaliando o efeito da
suplementação de vitamina A no risco de câncer;
VITAMINA A

Alguns estudos observacionais demonstraram relação inversa
entre o uso de vitamina A e o risco de câncer de mama e
cólon.

VITAMINA C
Não há nenhum estudo prospectivo avaliando o efeito da
suplementação de vitamina A no risco de câncer;

Estudos
observacionais
não
demonstraram
nenhuma
associação entre suplementação de vitamina C e risco de
câncer de mama, próstata, cólon e pulmão.

VITAMINA E
ATBC: suplementação de vitamina E pode reduzir a incidência
de câncer de próstata (RR 0,66; IC 0,44 a 0,94) e mortalidade
por câncer de próstata (RR 0,59; IC 0,35 a 0,99). Não houve
proteção contra o câncer de pulmão.

Estudos
observacionais
tem
mostrado
associação
não
significativas estatisticamente, entre uso de vitamina E e risco
de câncer de próstata, pulmão, mama e cólon.

-CAROTENO
Não reduz risco de câncer de pulmão, próstata, cólon, mama
e pele.

Suplementação de -caroteno pode aumentar o risco de
câncer de pulmão em tabagistas pesados.
NÃO EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFICAM A UTILIZAÇÃO DE VITAMINAS
ANTIOXIDANTES NA PREVENÇAÕ DE NEOPLASIAS
Principais Reações Adversas Associadas com Antioxidantes
U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 56-70)

Heart Protect Study
Aumento dos níveis séricos de LDL-colesterol,
triglicérides e colesterol total

CARET
Aumento não significativo nos níveis séricos de
triglicérides

Significativo aumento na incidência de câncer de
ATBC
pulmão e mortalidade por câncer de pulmão nos
CARET
pacientes tabagistas que fizeram suplementação
com -Caroteno

ATBC
Aumento não significativo na incidência de AVC
nos pacientes que fizeram suplementação com
vitamina E.
A suplementação de antioxidantes deve ser usada com cautela nos pacientes
tabagistas pesados
VITAMINAS EM GERAL
OUTRAS VITAMINAS
VITAMINA B12
Indicada caso dosagem sérica de vitamina B12 < 350
VITAMINA B9
Reposição conforme dosagem sérica
(ácido fólico)
CÁLCIO
VITAMINA D
1 a 1,5 gramas/dia na mulher pós-menopausada
400 a 800 U/dia
REPOSIÇÃO HORMONAL
Numerosas alterações hormonais ocorrem durante o processo de
envelhecimento decorrente de alterações morfológicas e neuroquímicas no
núcleo supra-quiasmático e são, em parte, responsáveis pelo decréscimo de
vários hormônios, tais como testosterona, hormônio do crescimento humano
[HGH],
dehidroepiandrosterona
[DHEA].
Estes
hormônios
tem
sido
considerados como “SUPER-HORMÔNIOS” OU MEDICAMENTOS “ANTIENVELHECIMENTO” que podem influenciar favoravelmente as condições
patológicas nos idosos através das suas ações e, até mesmo como a possível
“fonte da juventude
SOMATOPAUSA (Hormônio do Crescimento: GH)
A secreção do hormônio de crescimento atinge o máximo durante a
puberdade, seguindo-se a um lento mas progressivo declínio com o
envelhecimento.
No
homem
adulto,
a
secreção
de
GH
declina
aproximadamente 14% por década, primariamente como resultado da
redução da liberação noturna dos pulsos de GH. Em idosos > 60 anos, a
secreção espontânea de GH está reduzida em 50 a 70% daquela exibida na
3a ou 4a década de vida.
Ocorre redução dos níveis séricos de IGF-1(Insulin-like growth factor-1ou
somatomedina C  secretado pelo fígado e outros tecidos, em resposta ao
GH e é responsável pela maioria das ações do GH.
SOMATOPAUSA  Composição Corporal
 GORDURA e redistribuição
 MASSA MUSCULAR –
 MASSA ÓSSEA
Cerca da metade do GH é secretado à noite, durante o sono,
especialmente no sono de ondas lentas (fase 3 e 4 do sono não-REM ou sono
profundo). A secreção é episódica e modulada pela liberação pulsátil de GHRH
(Hormônio hipotalâmico liberador do HG) pelo hipotálamo.
Em idosos, os resultados dos estudos de reposição do hormônio de
cresciemento tem sido menos promissores com relação à qualidade de vida e
função músculo-esquelética. Não houve benefício real da terapia com HG,
adicional ao que o exercício propicia. Evidências epidemiológicas recentes tem
sugerido que níveis aumentados de IGF-1 podem estar associados a risco
maior de neoplasias. Há menor entusiasmo na reversão das alterações da
“somatopausa” com HG e necessidade de estudos clínicos para se estabelecer
segurança do seu uso em longo prazo , também, para a sua utilização rotineira.
Em idosos, os resultados dos estudos de reposição do hormônio de
cresciemento tem sido MENOS PROMISSORES com relação à qualidade de
vida e função músculo-esquelética. NÃO HOUVE BENEFÍCIO REAL DA
TERAPIA COM HG, ADICIONAL AO QUE O EXERCÍCIO PROPICIA.
Evidências epidemiológicas recentes tem sugerido que níveis aumentados de
IGF-1 podem estar associados a risco maior de neoplasias. Há menor
entusiasmo na reversão das alterações da “somatopausa” com HG e
necessidade de estudos clínicos para se estabelecer segurança do seu uso em
longo prazo , também, para a sua utilização rotineira.
ANDROPAUSA (Hipogonadismo Masculino)
O envelhecimento está associada a modificações na função sexual
masculina, como redução da atividade sexual, libido e fertilidade.
O
hipogonadismo masculino é caracterizado pelos baixos níveis séricos de
testosterona associados a diminuição da libido e da sensação de vitalidade,
disfunção erétil, sarcopenia e osteopenia/osteoporose, depressão e anemia.
HIPOGONADISMO MASCULINO (ANDROPAUSA)
Sintomas sexuais:
Diminuição da libido
Disfunção erétil
Dificuldades orgásmicas: dificuldade na obtenção do
orgasmo ou diminuição na intensidade do orgasmo
Diminuição da energia, vitalidade e sensação de bem
estar;
Fadiga;
Rebaixamento do humor;
Disfunção cognitiva;
Redução da massa e força muscular;
Redução da massa óssea: OSTEOPOROSE
Anemia
Diferentemente da mulher, a redução da função testicular é gradual e os
sintomas são vagos e inespecíficos Normalmente, à partir da 5a década de
vida, a síntese de testosterona declina lenta e progressivamente, cerca de
110 ng por década de vida e, raramente, evolui para hipogonadismo grave.
Alguns pacientes octagenários mantém níveis séricos de testosterona
praticamente inalterados. O homem mantém sua fertilidade até idades bem
avançadas, tendo casos relatados de paternidade até em centenários. Idosos
institucionalizados apresentam maior prevalência de hipogonadismo (45%).
O termo andropausa é empregado quando o hipogonadismo ocorre em
homens idosos. A tendência atual é a utilização do termo “declínio androgênico
no homem idoso” e, na língua inglesa, ADAM (Androgen Decline in the Aging
Male), já o hipogonadismo não é tão marcante quanto na mulher.
Diferentemente da mulher, a redução da função testicular é gradual e os
sintomas são vagos e inespecíficos Normalmente, à partir da 5a década de
vida, a síntese de testosterona declina lenta e progressivamente, cerca de
110 ng por década de vida e, raramente, evolui para hipogonadismo grave.
Alguns pacientes octagenários mantém níveis séricos de testosterona
praticamente inalterados. O homem mantém sua fertilidade até idades bem
avançadas, tendo casos relatados de paternidade até em centenários. Idosos
institucionalizados apresentam maior prevalência de hipogonadismo (45%).
O termo andropausa é empregado quando o hipogonadismo ocorre em
homens idosos. A tendência atual é a utilização do termo “declínio androgênico
no homem idoso” e, na língua inglesa, ADAM (Androgen Decline in the Aging
Male), já o hipogonadismo não é tão marcante quanto na mulher.
O hipogonadismo pode ser classificado em:

Origem
central
(hipotalâmica
ou
pituitária):
é
o
hipogonadismo
hipogonadotrófico. O LH é normal ou baixo. É a forma mais comum;

Origem periférica (testicular): é o hipogonadismo hipergonadotrófico.
Recomenda-se a dosagem sérica da testosterona total em homens com
suspeita de hipogonadismo, pela manhã. Se o nível sérico é inferior a 300
ng/dl,
o
paciente
apresenta
hipogonadismo.
Prolactina,
TSH
e
as
gonadotrofinas séricas devem ser dosadas para afastar hipopituitarismo
central. Hiperprolactinemia sugere a presença de adenoma hipofisário. Nestes
casos, indica-se a realização de ressonância magnética da hipófise.
Confirmado o diagnóstico de hipogonadismo masculino, recomenda-se a
reposição de testosterona, levando-se em conta a relação risco, benefício e
custo.
A reposição de testosterona ainda é tema bastante
controverso. Existem diversas formulações disponíveis no
mercado: injetável, transdérmicas e orais. A formulação
oral é contraindicada pelo risco elevado de hepatoxicidade
e neoplasias.
Efeitos do Hipogonadismo
 Libido
Possíveis Efeitos Benéficos de
Testosterana
 Libido
Disfunção erétil
 Massa óssea: menos signifivativo que o
Sudorese
estrógeno na mulher;
Fadiga
 Massa muscular
Declínio do humor e/ou cognição
 Risco de fraturas
Ginecomastia
 Hematócrito
Cefaléia
Melhora cognitiva e do humor ?
Osteoporose/Fraturas
Efeito cardioprotetor ?
Sarcopenia:  massa magra
 Tecido adiposo
EFEITOS ADVERSOS:


Hepatotoxicidade
Retenção de sódio e água: pressão arterial, edema e piora da ICC;


Dislipidemia?
Ginecomastia e dor mamária

Apnéia do sono ?


Efeito pró-coagulante ?


Eritrocitose
Elevação do PSA;
 hiperplasia prostático e câncer de próstata : pouco provável. A administração
de testosterona é contra-indicada na presença de câncer de próstata.