REUNIÃO DIA 06/06/2011
– ANAMNESES DOS PARES
Liga Acadêmica do Tórax - UNIFESP-EPM
CASO 1
ID / QD
Identificação
 Alfredo Torres. Sexo masculino, 76 anos. Natural e
procedente de Los Andes (Chile) e procedente de
São Paulo. Aposentado, trabalhou como pedreiro
anteriormente.
QD
Calafrios há 1 mês
História Pregressa da Moléstia Atual
Paciente com diagnóstico prévio de infecção por HIV há
mais de 20 anos com aderência a TARV com atual
contagem de CD4 de aproximadamente 200
células/mm3 e DM2 há 5 anos, refere que há 1 mês
começou a apresentar calafrios vespertinos,
acompanhado de tosse produtiva durante o dia inteiro,
sendo mais abundante à tarde, de aspecto inicialmente
purulento e, atualmente, mucóide. Piora com
deambulação Nega febre, sudorese. E dispnéia. Após
consulta médica, foi internado no HSP sob desde 27 de
maio de 2011
Antecedentes
Pessoais

Não sabe referir sobre dados do desenvolvimento.
Hábitos

Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e comportamento
de risco
Mórbidos

Transfusão prévia

TB aos 16 anos. Refere estar tratada

Nega HAS, refere DM2 há 5 anos. Nega dislipidemias

Refere Gonorréia aos 18 anos.
Cirurgia: apendicectomia (18a), nefrolitotomia
(40a), Colecistectomia (há mais de 20a),
polipectomia endoscópica e colectomia (6a
década de vida) , Cirurgia de AAA.
 Refere Aneurisma de Aorta Torácica.
 Refere psoríase
 HIV há 20 anos

Antecedentes
Medicamentos
 Refere fazer uso de antiretrovirais e de hipoglicemiantes, não
sabendo quais.
Familiares
 Pai faleceu de IAM aos 78a. Nega história familiar de neoplaias,
HAS, DM2, AVE e nefrolitíase.
Epidemiológicos
 Refere sempre ter morado em residências com água e esgoto
encanado.
 Refere viagens prévias pelo mundo há mais de 10 anos. Atualmente,
faz viagens Chile – São Paulo para tratamento médico
IC/ ISDA
Interrogatório complementar

Negra febre, adinamia. Refere perda de peso (não soube estimar a perda de peso).
ISDA

Pele: refere mancha hipocrômica em mesogástrio de diâmetro de aproximadamente 4 cm.

Cabeça e pescoço: ndn

Olhos e ouvidos: ndn

Cardiorrespiratório: ndn

TGI: refere perda do apetite há 1 mês. Refere hábitos intestinais a cada 2 dias, de
consistência endurecida e cor marrom. Nega melena, enterroragia, hematoquesia, tenesmo e
puxo.

Urinário: ndn

Genitálias, mamas e região inguinal: ndn

Extremidades: ndn
ISDA





Osteoarticular: ndn
Neurológico: refere parestesia em extremidades há
1 ano, localizada nas pontas dos dedos e dos
pododáctilos, sem irradiação de surgimento
ocasional
Sono: refere sono de 8 horas de fácil conciliação, e
reparador. Nega apnéia
Psiquiátrico: ndn
Metabólico: ndn.
Exame Físico
Geral
 CHAAA, REG. Fácies atípicas. Atitude passiva e
decúbito dorsal. SO2 98%. Bpp.
 68 bpm, 19 ipm
 Glicemia: 158 mg/dL
 Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias cervicais,
submandibulares, axilares.
 Linfodonos palpáveis em cadeia inguinal D de
aproximadamente 3mm dolorosos à palpação,
consistência fibroelástica, sem aderência a planos
profundos.
Exame físico
Cabeça e pescoço
Sem sinais de hipertireoidismo, ausência de dor às
percussão de seios da face e mastóides. Língua sem
alterações, dentição em bom estado de
conservação.
Tireóide palpável abaixo da cricóide, de aspecto
fibroelástico, sem nodulações ou aumento de volume
Ausência de estase jugular
Presença de pulsação em palpação de fúrcula
esternal ++/4+
Exame Físico
Tórax
Tórax normolíneo, padrão costoabdominal de
respiração. Eupnéico, sem sinais de tiragem
Som claro pulmonar em campos pulmonares. Macicez
cardíaca no 3o EIC E, macicez hepática no 4o EIC D
Ausculta: MV+ e bilaterais com presença de roncos
em região infraclavicular e mamária bilaterais.
Ausência de sopros
Exame físico
Exame Cardíaco
Ictus cordis não visível
Ictus cordis palpável em 5o EIC medial à LHC E
BRNF em 2T sem Sopros.
Abdome
Abdome globoso e flácido. Ausência de circulação colateral ou
movimentos peristálticos visíveis
RHA+ presente sem alterações de intensidade e qualidade
Percussão timpânica
Cólon transverso palpável em epigástrio em formato de cordão móvel
de 2,5 polpas digitais.
Fígado e baço não-palpáveis
CASO 2
Identificação e Queixa & Duração
ID: MJS, feminino, 73 anos, solteira, negra, natural de
Laranjal Paulista – SP e procedente de São Paulo –
SP há 50 anos, empregada domestica, católica.
Informante: próprio paciente.
QD: fraqueza nas pernas há 45 dias. (sic)
História Pregressa da Moléstia Atual
Paciente refere que há 45 dias iniciou quadro progressivo
de perda de força muscular em membros inferiores
direito e esquerdo, dificultando a realização de
pequenos esforços. Paciente nega, nega adinamia,
nega quedas. Paciente refere também dor em faixa, na
forma de ‘pressão’ (sic), no quadrante superior
abdominal constante, sem fator de melhora ou fator
desencadeante, que piorava aos grandes esforços.
Paciente refere ter buscado atendimento médico,
realizado exames mas nada foi constatado e nenhuma
medicação prescrita. (sic) Há 30 dias paciente refere
quadro de síncope, intensa dispnéia e dor torácica,
seguida de perda de consciência e atual internação.
Interrogatório Sobre os Diversos
Aparelhos

ISDA:


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

Geral: Paciente nega perda ponderal, nega febre, nega
adinamia.
Cabeça e pescoço: Paciente nega cefaléia, nega vertigem.
Olhos, nariz, cavidade bucal: ndn.
Cardiorrespiratório: Paciente nega palpitações, nega
quadros dispnéicos anteriores à sincope.
Gastrointestinal: Habito intestinal 1x ao dia. Ndn
Geniturinário: ndn
Osteoarticular: Paciente nega dores articulares e edema em
mmii e mmss.
Antecedentes



Pessoais: Paciente portador de HAS e DLP (controladas
por medicação), nega DM. Paciente realizou
apendicectomia aos 8 anos de idade e miomectomia
há cerca de 25 anos.
Medicações em uso: Sivastatina e anti-hipertensivo.
Familiares: Pai faleceu aos 78 anos de causa
desconhecida (sic), Mãe faleceu aos 58 anos de
trombose intestinal (sic). Irmão faleceu em acidente,
duas irmãs e um irmão faleceram de cardiopatia (sic).
Um irmão hígido de 63 anos.
CASO 3
Identificação + Queixa e Duração
ID
Eloy Álvares Peres, 78 anos, sexo masculino, branco,
casado, aposentado e trabalhava com operador
de máquinas. Natural de Santos e procedentes de
São Paulo há 30a. Católico
QD
Sensação de friagem nas costas há 2 dias
História Pregressa da Moléstia Atual
Assim que ocorria a crise de diabetes, o paciente
relatava a presença de calafrios em região supra
escapular que se estendeu por 2 dias. Logo após o fim
dos calafrios, foi relatada a presença de dor na
mesma regiãio, acompanhada de tosse sem dispnéia,
expectoração de secreção clara com maior freqüência
à noite. Nega palpitações. A tosse continua foi motivo
de procura ao serviço do HSP, onde foi realizado Rx e
TC, diagnosticando pneumonia. Foi tratado com
antibióticos e se observou uma pequena massa da qual
será feita a biópsia. Atualmente toma medicação da a
controle de DM2 e HAS
ISDA
Cabeça e pescoço:cefaléia intermitente e retinopatia
secundária à DM2. aduição e olfato sem alterações
Respiratório: refere tosse esporádica com expectoração
Cardiovascular: refere infarto pregresso. Nega outras
alterações
TGI: nega alteração do paladar, refere perda de apetite
e emagrecimento (4kg em 10d). Dieta com restrição
para alimentos rico em carboidratos. Evacuação
normal, com fezes ressecadas e coloração normal
ISDA
Geniturinário: nega alterações
Endócrino: nega alteraçòes
SNC: refere hiperestesia para frio
Locomotor: refere artralgia em ambos joelhos, refere
também diagnóstico pregresso de artrite gotosa
Pele e anexos: presença de petéquias em região
periumbilical
Antecedentes pessoais
Além de DM2, refere HAS, gota e aneurisma de aorta
abdominal.
Relato de retinopatia descoberta a partir da visão da
qualidade da visão do paciente.
Remoção cirúrgica do estômago há 5anos – Linfoma de
Malt, seguido de quimioterapia.
IAM em 2009, tratado com medicamento.
Tabagismo por 50 anos, 2 maços/dia no máximo
Etilismo quando jovem, com freqüência diária (cachaça e
depois, apenas cerveja)
Antecedentes Familiares
Esposa e filhos hígidos. Irmãos também hígidos
Exame físico
Geral: Descorado 2+/4+, desidratado +/4+, baixo
turgor, anictérico. Petéquias em região periumbilical.
Acianótico e afebril, astênico. Ausência de linfonodos
palpáveis. Orientado em tempo e espaço, consciente,
ativo e colaborativo
Tórax: 18 ipm. Expansibilidade simétrica com FTV
presente, simétrico sem alterações de intensidade. Som
claro pulmonar em ambos hemitóraces. MV reduzido
globalmente, presença de estertores crepitantes em
bases de hemitórax E
Exame Cardiovascular: pulso arterial periférico radial
– 70bpm, filiforme e enfraquecido. Ictus palpável
em LHE em 6º EIC. Bulhas em 2 tempos rítmicas,
hipofonéticas em todos os focos auscultatórios,
ausência de sopros
CASO 4
ID/ QD


ID:
HSA, masculino, 53 anos, negro, natural da Bahia,
procedente de São Paulo há 30 anos, viúvo,
católico, trabalho como pedreiro há uns 30 anos.
QD:
Dor no peito há 60 dias
HPMA
Paciente refere que há 60 dias iniciou quadro de dor no
peito, ficou internado por um período de 8 dias e disse ter
tido edema pulmonar.
Nessa segunda vez, estava no trabalho e apresentou dor no
peito ao lado direito, avaliando de 0 a 10, sua dor era de
8, esta era aliviada com remédio (dipirona). Acompanhada
de dispnéia e forte cansaço. A dor piorava com exercícios.
Foi internado e estava fazendo drenagem pleural. A
dispnéia não apresentava diferença em relação à posição
do paciente. Refere suor aumentado no período noturno
(19-20hs) também ausência de tosse além de ausência de
catarro.
IC/ ISDA

IC:
Apresentava febre em torno de 38°C. Teve perda de
peso devido à falta de apetite.

ISDA:
Cabeça e Pescoço: Sem queixas auditivas, olfativas ou
outros sintomas. Nega ulcerações na mucosa oral e
dificuldade para deglutir. Nega linfonodos palpáveis.
Nega convulsões, desmaios.


Cardio- respiratório: Já referido em HPMA.
Também nega dor torácica ou percordial, edemas,
palpitações ou sopros ou cianose.
Gastro-intestinal: Refere hábitos intestinais 1 vez ao
dia, todos os dias. Nega dor ou presença de
sangue nas fezes. Apresenta falta de apetite.


Cardio- respiratório: Já referido em HPMA.
Também nega dor torácica ou percordial, edemas,
palpitações ou sopros ou cianose.
Gastro-intestinal: Refere hábitos intestinais 1 vez ao
dia, todos os dias. Nega dor ou presença de
sangue nas fezes. Apresenta falta de apetite.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Nega etilismo. Refere ter parado de fumar há 3
meses, fumou 5 anos.maço. Nega HAS e DM.
Refere cirurgia de hérnia inguinal e nega
transfusão sanguínea. Não viajou recentemente.
Mora em casa com saneamento básico e sozinho.
Nega ter filhos. Refere ter cachorros e dois gatos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mãe: Falecida
Pai: Falecido
Não sabe definir as causas dos falecimentos





EXAME FÍSICO:
BEG, CHAAA, face atípica, pulsos radiais presentes, sem linfonodomegalias.
FC=94, FR=27, PA não aferida
Pele: Presença de manchas nas unhas dos pés, apresentava elaticidade e turgor
normais.
Apresentava baqueteamento digital.
Cardio: íctus impalpável, presença de sopro na tricúspide,, presença de bulha
hipofonética no foco aórtico.
Tórax/Pulmão: abaulamento no hemitorax D, macicez em base de hemitórax D,
murmúrio vesicular diminuído, FTV diminuído no hemitórax D, presença de ronco no
lado D
Abdome: presença de ruído hidroaéreo aumentado, baço e fígado impalpáveis.
CASO 5
Identificação: Edson Luiz Araújo, 79a, natural de
alagoas, procedência prévia de BA e atual de SP
desde 1943. Aposentado, trabalhou com azulejos,
já foi operário, trabalhador de indústria química de
nylon. Evangélico
Queixa e duração: Dor no tórax há 8d
HPMA: paciente vinha com medicação para equilíbrio
até há 8 dias, quando teve queda da própria
altura, colidindo tórax contra vaso sanitário.
Refereiu dor, mas não procurou serviço médico nas
primeiras horas. Na avaliação do PS, foram
realizados exames de imagem e internação para
investigação mais detalhada
Antecedentes pessoais: nega tabagismo e etilismo. Refere
um despertar noturno para ir ao banheiro. Refere DM2,
nega HAS. Internação prévia há 15 anos para
apendicectomia. Refere cirurgia oftalmológica prévia
Antecedentes familiares: Pai faleceu de acidente. Mãe
faleceu de pneumonia. Outros familiares hígidos
Condições de vida: paciente mora em casa própria de
alvenaria com saneamento básico, água e esgoto
encanados
Interrogatórios Geral e Sobre diversos
aparelhos
Nega febre, refere emagrecimento, nega sudorese
Pele: refere ferida em MID
C&P: refere uso de óculos para visão à distância
Cardiovascular: ndn
Respiratório: refere tosse seca há 1m
TGI: refere hábitos intestinais duas vezes ao dia, com fezes em
consistência sólida com cor marrom.
TGU: refere urina escurecida (nega hematúria e colúria)
ocasionalmente por alguns dias, alternando com urina de cor clara