Febre reumática:
Tratamento e profilaxia
Programa de Educação Permanente para
Médicos de Saúde da Família
OBJETIVOS
– Supressão do processo inflamatório
– Erradicação do EBGA
– Promover alívio de sintomas
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
MEDIDAS GERAIS
Hospitalização
– Cardite moderada ou grave
– Artrite incapacitante
– Coréia grave
– Abreviar tempo do diagnóstico ou do início do
tratamento
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
GRAUS DE ENVOLVIMENTO CARDÍACO
Classificação
Exame físico
RXTX
Ecocardiograma
Cardite leve
Taquicardia, sopro
sistólico mitral
Área cardíaca
normal
Regurgitações leves
ou leves/
moderadas, VE de
dimensões normais
Cardite moderada
Taquicardia, sopro
de regurgitação
mitral mais intenso
sem frêmito
ICC incipiente:
aumento leve da
área cardíaca e
congestão pulmonar
discreta
Regurgitação mitral
leve/ moderada,
Aumento das
câmaras esquerdas
leve/ moderado
ICC, arritmias,
pericardicadite e
sopros
Regurgitação mitral
Cardiomegalia,
e/ ou aótica
congestão pulmonar,
moderada/
ECG com
importante, câmaras
sobregcarga
esquerdas com
ventricular esquerda
aumento moderado
Cardite grave
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
MEDIDAS GERAIS
Repouso
– Não há mais recomendação de repouso
absoluto para a maior parte dos casos
– Indicado repouso relativo no leito por quatro
semanas
– Retorno gradual às atividades
– Parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS e PCR)
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
MEDIDAS GERAIS
Febre
– Tratar se ≥ 37,8º C
– Paracetamol ou dipirona
– Evitar AAS e outros AINES, até que se
confirme o diagnóstico de FR
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
– Tratar a faringoamigdalite e erradicar o
estreptococo, independentemente do
resultado da cultura.
• Reduz a exposição antigênica do paciente ao
estreptococo
• Impede a propagação de cepas reumatogênicas
na comunidade.
– Nos casos de primeiro surto, o tratamento
instituído corresponde ao início da profilaxia
secundária.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
ARTRITE
– AINE – desaparecimento dos sintomas
entre 24 – 48 horas.
– AAS (*)
• Crianças: 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4
tomadas diárias. Após 15 dias, reduzir para
60 mg/kg/dia, até completar quatro semanas
• Adultos 6 a 8 g/ dia.
(*)Na presença de algum processo viral agudo, sugere-se
que o AAS seja suspenso pelo risco de síndrome de Reye.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
ARTRITE
Opções:
NAPROXENO
– Dose 10 – 20 mg/kg/dia em duas tomadas
diárias, com tempo similar ao AAS.
INDOMETACINA (em caso de insucesso
com os anteriores)
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
ARTRITE
Analgésicos
– Acetaminofeno
– Codeína
– Corticóide – não há indicação. Quando
utilizado por cardite associada, não há
necessidade de AINE concomitante.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CARDITE
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CARDITE
INFLAMAÇÃO
CORTICÓIDES
– Indicados em cardites moderadas a graves –
prednisona, 1-2 mg/kg/dia, via oral, ou
equivalente endovenosa, com dose máxima de
80 mg/dia
– Cardite leve (?)
• Não usar anti-inflamatório
• Utilizar AAS
• Utilizar corticóides em doses e duração de tratamento
menores
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CARDITE
– Tempo de uso de corticóide:
– Dose plena 2-3 semanas, dependendo do
controle clínico e laboratorial (VHS/ PCR)
– Redução semanal da dose
• 12 semanas na cardite moderada/ grave
• 4 - 8 semanas na cardite leve (?)
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CARDITE
– Pulsoterapia com metilprednisolona
endovenosa – 30 mg/kg/dia, em ciclos
semanais intercalados
• Cardite reumática grave, refratária ao
tratamento inicial
• Cirurgia cardíaca em caráter emergencial
• Quadro clínico grave e IC de difícil controle
• Pacientes sem condições de receber
corticóide oral
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CARDITE
Controle da IC
– Leve ou moderada – diuréticos (furosemida – 1-6
mg/kg/dia e espironolactona 1-3 mg/kg/dia) e
restrição hídrica
– IECA – nos casos de insuficiência aórtica
importante (captopril, 1-2 mg/kg/dia, ou enalapril
0,5-1 mg/kg/dia)
– DIGOXINA em caso de disfunção ventricular ou
fibrilação atrial (7,5 – 10 mcg/kg/dia, em crianças,
e 0,125-0,25 mg/kg/dia para adultos.
– Anticoagulação – considerar nos casos de
fibrilação atrial.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CORÉIA
– Manifestação tardia da FR, benigna e
autolimitada na maioria das vezes
– Coréia leve/ moderada – manter o
paciente em ambiente calmo
– Benzodiazepínicos e fenobarbital podem
ser utilizados
– Casos graves – avaliar internação
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
CORÉIA
– Haloperidol 1 mg/ dia em duas tomadas,
aumentando 0,5 mg a cada três dias, até
a dose máxima de 5 mg/dia
– Ácido valpróico 10 mg/kg/dia, aumentando
10 mg/kg a cada semana, até a dose
máxima de 30 mg/kg/dia
– Carbamazepina 7-20 mg/kg/dia
– Corticosteróides, plasmaferese e
gamaglobulina endovenosa (?)
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
MONITORIZAÇÃO DE RESPOSTA
– Desaparecimento da febre
– Desaparecimento das principais
manifestações clínicas
– Normalização de PCR e VHS – monitorar
a cada 15 dias
– Em caso de comprometimento cardíaco,
ecocardiograma, Rx de tórax e ECG após
4 semanas do início do quadro.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
PROFILAXIA
– Melhoria de condições de higiene e
esquemas terapêuticos profiláticos
PRIMÁRIA
– Baseada no reconhecimento e tratamento
das infecções estreptocócicas antes do
primeiro surto de FR
– Introdução de penicilina até o nono dia da
instalação da faringoamigdalite, com
manutenção do nível sérico por 10 dias
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
PROFILAXIA PRIMÁRIA
Penicilina Benzatina
– Ação bactericida, eficácia clínica e
bacteriológica, baixa incidência de efeitos
colaterais boa aderência, baixo custo.
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) Oral
Amoxacilina e ampicilina
Medicamentos via oral – manter os 10
dias de tratamento
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
OBSERVAÇÕES
– A FR pode ocorrer mesmo empregandose a quimioprofilaxia primária como rotina
e as explicações mais frequentes são:
• Formas assintomáticas ou oligossintomáticas
de amigdalites
• Tratamento inadequado – uso de
medicamentos bacteriostáticos ou uso de
medicação por menos de dez dias
– A amigdalectomia não é medida
recomendada para profilaxia de FR
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
– Administração contínua de ATB em
portador de FR ou de CR comprovada
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
– Nos casos de dificuldade na aderência ao
tratamento por queixa de dor, observar:
– Usar agulha de 25 x 8 mm
– Injetar lenta e progressivamente
– Não friccionar o local
– Pode-se associar a lidocaína 2% (0,5 ml),
sem vasoconstritor
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
– Pecientes em uso de sulfadiazina devem
fazer hemograma a cada 15 dias, nos
primeiros dois meses, e após, a cada seis
meses.
– Leucopenia discreta é habitual, porém o
ATB deve ser substituído se o número de
leucócitos for menor que 4000/mm3 e
menos de 35% dos neutrófilos
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
DURAÇÃO DA PROFILAXIA
– Depende da idade do paciente
– Do intervalo do último surto
– Da presença de cardite no surto inicial
– Do número de recidivas
– Da condição social
– Da gravidade da cardiopatia reumática
residual
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
Reações de anafilaxia com
uso de penicilina
– Raras antes dos 12 anos, ocorrendo mais
frequentemente entre 20 e 49 anos
– Ocorre até 20 minutos após a
administração pela via parenteral e uma
hora pela via oral
– Normatização do uso de penicilina em
toda a rede de saúde – portaria 156 de 19
de janeiro de 2006 - MS
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009
Vacinas
– Atualmente existem 12 modelos de
vacinas, a maioria em fase pré-clínica. Os
antígenos candidatos à confecção dessas
vacinas têm como base a proteína M do
estreptococo (regiões N e C-terminal) e
outros antígenos conservados da bactéria.
Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática SBC, 2009