NUTRIÇÃO
ENTERAL E PARENTERAL
EM
CRIANÇAS GRAVEMENTE DOENTES
Versão Original:
Versão Portuguesa:
Mudit Mathur, M.D.
Sofia Martins, MD
SUNY Downstate Medical Center
Alexandra Dinis, MD
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico de Coimbra
OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM

Impacto da doença crítica
 Importância da Nutrição
 Objectivos do suporte nutricional
 Necessidades nutricionais
 Enteral vs Parenteral
 Quando e como iniciar e progredir a Nutrição
 Monitorização
Impacto da doença grave - 1
Resposta fisiológica ao stress:
– Fase de catabolismo
Aumento das necessidades calóricas, perda
urinaria de nitrogénio
 Aporte inadequado
gasto das reservas
endógenas de proteínas, gluconeogenesis
 Redução massa muscular – degradação
proteínas

Impacto da doença grave -2
 Aumento
do gasto energético
– Dor
– Ansiedade
– Febre
– Esforço muscular – trabalho respiratório,
tremores
RESPOSTA À AGRESSÃO
SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÉMICA
LESÃO
DIAS APÓS LESÃO
RECUPERAÇÃO
RECUPERAÇÃO
REANIMAÇÃO
CHOQUE
RESPOSTA
FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOS
FALÊNCIA PROGRESSIVA DE ÓRGÃOS
FALÊNCIA
PRIMÁRIA DE
ÓRGÃOS
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO
DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO =

Dependência prolongada do ventilador
 Internamento prolongado na UCI
 Aumento da susceptibilidade às infecções
nosocomiais
FMO
 Aumento da mortalidade com malnutrição
ligeira/moderada ou grave
NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS
ACCP Consensus statement, 1997
Proporcionar suporte nutricional adequado
a cada doente, de acordo com:
– Estado clínico
– Estado nutricional
– Formas de administração disponíveis
NUTRIÇÃO: OBJECTIVOS GERAIS

Prevenir / tratar deficiências em macro/
micronutrientes
 Doses de nutrientes compatíveis com o
metabolismo existente
 Evitar complicações
 Melhorar o prognóstico dos doentes
ENTERAL
OU
PARENTERAL
IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1

Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da
perda de peso
 Alterações morfológicas no intestino
– Espessamento da mucosa
– Proliferação celular
– Altura das vilosidades

Mudanças funcionais
– Aumento da permeabilidade
– Diminuição da absorção dos aminoácidos
IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2

Mudanças enzimáticas/hormonais
– Diminuição da sucrase e lactase

Impacto na imunidade
– Celular: Diminuição das células T, atrofia dos centros
germinativos, proliferação mitogénica, diferenciação, função
celular Th, alteração localização células
– Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora
– (70-80% de todas as Ig produzidas são IgA secretoras )
– Aumento da translocação bacteriana
ENTERAL ou PARENTERAL?

Nutrição Enteral : superior à Parenteral
–
–
–
–
–

Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais
Reduz a translocação bacteriana
Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino
Promove a secreção e função da IgA
Mais baixo custo
Nutrição parenteral
– Acesso ev
– Risco infeccioso
ENTERAL + PARENTERAL
É A MELHOR ASSOCIAÇÃO

120 doentes adultos (médicos e cirurgicos)
 enteral + parenteral vs alimentação enteral
 Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente cego,
 RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D 0-7
 Sem redução na morbilidade na UCI
 Sem redução na duração: internamento UCI, ventilação,
FMO, diálise
 Redução do internamento hospitalar ( 2 dias)
 Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos
Bauer et al, Intensive care med. 2000: 26, 893-900
ABORDAGEM PRÁTICA - 1
 Avaliação Nutricional
– História: malnutrição prévia, doença subjacente,
perda ponderal recente (> 5% em 3 semanas ou
>10% em 3 meses)
– Ex. Físico: antropometria, IMC, evidência de
desnutrição
– Laboratório: albumina (t ½ 18-21 d),
transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2 d),
Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0.5 d)
ABORDAGEM PRÁTICA- 2
Avaliação da doença actual
Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis,
Falência Multiorgânica, trauma
 Procedimentos GI – pausa alimentar
prolongada
 Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc)

Registo metabólico - facilita avaliação
do gasto energético, quociente
respiratório
QUANDO INICIAR
NUTRIÇÃO ENTERAL :

Logo que possível - habitualmente dentro
de 24 horas no traumatismo grave,
queimaduras e estados de catabolismo
 Contra-indicações à nutrição enteral :
– Intestino não funcionante, disrupção anatómica,
isquemia intestinal
– Peritonite grave
– Estados graves de choque
FORMAS DE ALIMENTAÇÃO

Naso-gástrica
– Requer motilidade/esvaziamento gástrico

Trans-pilórica
– Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal
– Sonda de silicone / poliuretano
– Posicionamento, agentes pro-cinéticos / fluoroscopia/
pH/ orientação endoscópica

Posicionamento percutâneo / cirúrgico
– Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis > 4
semanas suporte nutricional
– Jejunostomia se RefluxoGE, gastroparesia, pancreatite
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA
NUTRIÇÃO ENTERAL

Dificuldades no esvaziamento gástrico
 Aspiração do conteúdo gástrico
 Diarreia
 Sinusite
 Esofagite /erosões
 Deslocamento da sonda para alimentação
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

25-30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo
masculino)
 20-25 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo feminino)
 Crianças: Taxa metabólica basal de 37-55 Kcal/kg/d
(50% de gasto energético) + Actividade + crescimento
 Factores que aumentam gasto energético
– Febre 12%
– Queimaduras até 100%
– Sepsis 40-50 %
– Cirurgia Major 20-30%
Gasto Energético em repouso
Idade (anos)
Gasto Energético (kcal/kg/dia)
0–1
55
1–3
57
4 –6
48
7 –10
40
11-14 (Masc/Fem)
32/28
15-18 (Masc/Fem)
27/25
Factores a adicionar ao Gasto
Energético em repouso
Manutenção
Actividade
Febre
Trauma Simples
Lesões Multiplas
Queimaduras
Sepsis
Crescimento
Factor Multiplicação
0,2
0,1-0,25
0,13/por grau > 38ºC
0,2
0,4
0,5-1
0,4
0,5
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Aporte proteico inicial 1,2-1,5 g/kg/d
 Micronutrientes - adicionar se refeições de pequeno
volume ou doente com perdas excessivas

Calcular individualmente, 24-30 cal/30 ml fórmula
 Normalmente débitos contínuos são tolerados melhor
 Aumentar na fase recuperação para atingir
crescimento previsto (“catch up”)
 Calorias adequadas = crescimento adequado
COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA

Hidratos de Carbono: 60-70% de calorias não
proteicas
– Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos
– Polímeros de Glucose são melhor absorvidos

Lípidos: 30-40% de calorias não proteicas
– Fonte de ácidos gordos essenciais
– Calorias concentradas – mas pior absorção
– Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por absorção
directa para o sistema porta
COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA

Proteínas
– polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas) ou
péptidos
– Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das proteínas
do soro do leite são absorvidos melhor do que AA livres

Fibras
– Insolúveis – reduzem diarreia, lentificam trânsito
intestinal, melhor controlo glicémico
– Degradadas em ácidos gordos cadeia curta - tróficos para
o cólon
COMPOSIÇÃO
FÓRMULAS ESPECIAIS

Pulmonar:
– gorduras elevadas (50%), hidratos de carbono baixos

Hepática:
– AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos doses
baixas, < 0,5 g/kg/d proteínas nas encefalopatias

Renal:
– proteínas baixas, densidade calórica elevada; PO4 , K, Mg
baixos
– Taxa FG > 25: 0,6-0,7 g/kg/d
– Taxa FG < 25: 0,3 g/kg/d

Estimuladoras do sistema imunitário
IMUNO-MODULAÇÃO

Glutamina
 Arginina
 Ácidos gordos (w-3)
 Nucleótidos
 Vitaminas e minerais
Queimados em idade pediátrica:
Arginina & suplementos de ácidos gordos w-3
reduzem infecções, duração internamento
(Gottslisch: J Parenter. Ent. Nutr. 14: 225, 1990)
IMUNO-MODULAÇÃO

Glutamina + arginina + AA de cadeia ramificada
(Immunaid®)
 Arginina + Ácidos gordos omega-3 +RNA
(Impact®)
– Iniciar alimentação enteral em 36 horas
– Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos
– Efeitos mais significativos em doentes APACHE II
10-15
Galban et al, CCM, 2000; 28: 3, (643-48)
IMUNO-MODULAÇÃO
MECANISMOS DESCONHECIDOS

Redução da duração e magnitude da
resposta inflamatória
 Provocará desequilíbrio entre os processos
pró e anti-inflamatórios ??
 Dos múltiplos ingredientes nestas formulas
especiais: qual é o “tal” ?
 Efeitos benéficos observados nos doentes
com NE precoce
IMUNO-MODULAÇÃO
Estudos conclusivos,
indicações precisas
&
Análise custo-benefício
ainda são necessárias
NUTRIÇÃO ENTERAL NA
DOENÇA CRÍTICA:
 Manutenção
do status nutricional
 Previne o catabolismo
 Fornece resistências à infecção
 Efeito potencial na imuno-modulação
NUTRIÇÃO PARENTERAL
(NP)
A composição da NP baseia-se em:

Necessidades hídricas
 Necessidades energéticas
 Vitaminas
 Oligoelementos
 Outros aditivos - Heparina, inibidor H2, etc
Necessidades Hídricas
Necessidades hídricas = Manutenção + reposição
desidratação + reposição perdas persistentes
Necessidades hídricas de Manutenção
1 - 10 kg = 100 ml/kg/day
10 - 20kg = 1000 ml + 50 ml por cada kg > 10 kg
20 kg = 1500 ml + 20ml por cada kg > 20 kg

NP geralmente deve ser usado para a manutenção das
necessidades
 Défice e reposição das perdas devem ser providenciadas
separadamente.
 Não esquecer de considerar medicações, bólus, perfusões,
linhas de medição de pressão e outros líquidos EV ao
efectuar os cálculos.
Necessidades Energéticas
Necessidades energéticas diárias totais (kcal/dia) =
Gasto Energético em Repouso (GER) + GER  (Factores Totais)
Factores = Manutenção + Actividade + Febre +
Trauma Simples + Lesões Múltiplas +
Queimaduras + Crescimento
NP- normas sugeridas para
Início e Manutenção
Substrato
Início
Progressão
Objectivos
Comentários
Dextrose
10%
2-5%/dia
25%
Amino
ácidos
1 g/kg/dia
0,5-1
g/kg/dia
2-3 g/kg/dia
Lípidos
20%
1 g/kg/dia
0,5-1
g/kg/ddia
2-3 g/kg/dia
Aumentar conforme
tolerância
Se hiperglicémia
ponderar insulina
Manter ratio
calorias : nitrogenio
 200:1
Usar apenas 20%
Gasto Energético em repouso
Idade (anos)
GER (kcal/kg/dia)
0–1
55
1–3
57
4 –6
48
7 –10
40
11-14 (Masc/Fem)
32/28
15-18 (Masc/Fem)
27/25
Factores a adicionar ao GER
Manutenção
Actividade
Febre
Trauma Simples
Lesões Múltiplas
Queimaduras
Sepsis
Crescimento
Factor Multiplicação
0,2
0,1-0,25
0,13/por grau > 38ºC
0,2
0,4
0,5-1
0,4
0,5
Protocolo de monitorização sugerido
Peso
Glicosúria
Glicémia
capilar
Laboratorial
1ª semana
Diariamente
Por turno
Por turno
Diariamente:
Glicose, ureia, creatinina,
Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg,
Pi, triglicerídeos
Função hepática
Semanas
seguintes
Diariamente
Por turno
Por turno
Glicose, ureia, creatinina,
Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg,
Pi : 2x/sem
Hemograma, função
hepática: 1x/semana
Triglicerídeos:
2x/semana
Cálculos
Dextrose

____g/100ml Dextrose  ____ml/dia = ____gramas/dia

_____g/dia  (peso  1,44) = _____mg/kg/min

_____g/kg/dia  3,4 kcal/g = _____ kcal/kg/dia
Cálculos
Gordura

20 gramas/100ml gordura  ____ml/dia = ____gramas/dia

____ g/kg/dia  9 kcal/g = ____ kcal/kg/dia
Cálculos

Gramas Proteinas  6,25 = _____ Nitrogenio

Calorias não-proteicas  Nitrog. =
quociente Calorias:Nitrogenio
Perigos de sobrealimentação







Diarreia secretora (com NE)
Hiperglicemia, glicosúria, desidratação, lipogénese,
esteatose hepática, disfunção hepática
Anomalias dos electrólitos : PO4 , K,
Mg
Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca Congestiva
Produção de CO2 - frequência respiratória
Consumo de O2
Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)
MONITORIZAÇÃO
Prevenção sobrealimentação

Hidratos Carbono: elevação Quociente
Respiratório indica excesso carbohidratos,
substâncias redutoras nas fezes
 Proteínas: Balanço Nitrogenado
 Gordura: triglicerídeos
 Monitorização das proteínas viscerais
 Electrólitos, níveis de vitaminas
 Avaliação das necessidades calóricas através do
registo metabólico
CONCLUSÕES

Iniciar precocemente nutrição
 Preferir via enteral logo que possível
 Definir objectivos para cada doente
 Dosear nutrientes de acordo com o metabolismo
existente
 É essencial a monitorização adequada
 Evitar sobrecarga alimentar
QUESTÃO 1

Quando deve ser iniciado o suporte nutricional num
doente?
– Apenas após extubação
– Após 3 dias de pausa alimentar
– Após 5 dias de pausa alimentar
– Após 7 dias de pausa alimentar
– Logo que possível, preferencialmente 24 horas após admissão
QUESTÃO 2

Qual será a melhor forma de suporte nutricional
num rapaz de 10 anos com lesão cerebral,
aumento da HIC e pneumonia de aspiração após
intubação no local acidente.
– Nutrição Parenteral
– Nutrição Enteral
– Uma combinação de nutrição enteral e parenteral
– Apenas liquídos EV até melhor controle HIC
QUESTÃO 3

Qual será a composição de NPT inicial para
uma criança de 18 meses que pese 10 kg
– Glucose 10%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5g/d
– Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15g/d
– Glucose 15%, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20g/d
– Glucose 12.5%, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10g/d
– Glucose 10%, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10g/d