Nutrição enteral precoce em recém nascidos de muito baixo peso
Early Human Development 2014;90:227-230
Internato em Neonatologia Universidade Católica de Brasília
Dda: Deisiane Castanho
Dda: Fernanda Alves
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de maio de 2014
Introdução

O debate continua em relação a rapidez com que deve ser
estabelecida a alimentação enteral precoce e pós-natal em
recém-nascido (RN) de muito baixo peso (RNMBP)1.
 Peso <1 500 g

Muito tem sido publicado sobre os benefícios potenciais de início
precoce da nutrição.

Nutrição entérica precoce é conhecida por diminuir a atrofia do
intestino e permeabilidade intestinal2, e tem sido associada com
a melhora do crescimento pós-natal e diminuição da incidência
de sepse3.
Introdução

No entanto, a preocupação de associação com
enterocolite necrosante (ECN) foi propagada atrasando a
nutrição enteral nesta população4.

Dados recentes sugerem que a implementação de um
protocolo de alimentação não é apenas seguro, mas
também pode diminuir a incidência de ECN5,6.

Nesta instituição, apesar da ordem para iniciar a nutrição
enteral mínima em 6-24 horas após o nascimento, o plano
clínico não foi amplamente aceito pela equipe de
enfermagem e exigiu uma iniciativa de melhoria da
qualidade com plano de educação para melhorar o
processo.
Introdução

Foi apresentado o propósito do plano de alimentação e as
evidências que provam os benefícios da alimentação
enteral precoce.

Trabalhamos com a hipótese de que haveria uma redução
significativa no tempo para a primeira alimentação
enteral após a iniciativa educacional e que isso resultaria
em menor número de dias de nutrição parenteral total, já
que as crianças chegariam a nutrição completa mais
rápido.

Devido a preocupação de longa data de que a alimentação
precoce aumenta o risco para a ECN, esse resultado
também foi acompanhado como medida de segurança.
Métodos e Pacientes

Após a aprovação, este estudo retrospectivo foi realizado
em uma Unidade terciária de Terapia Intensiva Neonatal
Universitária (Universidade Médica da Carolina do Sul).

Em 2005, os protocolos do Serviço de admissão neonatais
foram revistos para ter o plano de alimentação padrão
incluindo a iniciação de alimentos entre 6 e 24 horas pósparto.

Em julho de 2008, a experiência clínica subjetiva concluiu
que esta ordem de iniciação de nutrição não foi
consistentemente seguida pela equipe de enfermagem.
Métodos e Pacientes

Nessa época, um plano de melhoria de processo foi
iniciado para educar o pessoal no que diz respeito a essa
ordem e as evidências científicas que sustentam a
importância e a segurança da nutrição enteral precoce.

Adicionalmente, os funcionários receberam educação e as
instruções para iniciar o bombeamento do seio materno
dentro de 6 h do parto e solicitar o parecer favorável do
banco de leite para o leite materno no momento do parto.

Esse processo ocorreu ao longo de um período de 6 meses.
Métodos e Pacientes

O banco de dados de informações perinatais foi
consultado para identificar e coletar os dados
demográficos dos RNMBP admitidos entre 1º de janeiro de
2007 a 30 de junho de 2008 (1º Período ) e 1º de janeiro
de 2009 a 30 de junho de 2010 (2º Período ).

Foram excluídos os RN com anomalias congênitas
gastrointestinais ou cardíacas, transferência para UTI após
24h de vida, ou que morreram nas primeiras 24h, antes de
iniciar o protocolo de alimentação.
Métodos e Pacientes

Os dados dos RN obtidos:
 Incidência
 Hora
de PIG (gráfico de crescimento de Fenton)
da primeira mamada
 Idade
em que foi iniciada a nutrição parenteral e total
de dias
 Incidência
 Tipo
de morte e ECN
de dieta administrada nas primeiras 24h
Métodos e Pacientes

Além disso, obteve-se:

Dias de permanência de cateter central , infecções
sanguíneas associadas ao cateter central, intolerância a
alimentação
(definida
por
documentação
de
diagnóstico clínico), displasia broncopulmonar (definida
como necessidade de oxigênio com 36 semanas de
gestação), retinopatia da prematuridade (Estágios 3-4),
velocidade de ganho de peso desde o nascimento até a
alta hospitalar e tempo de permanência hospitalar.
 Para
comparação entre os dois grupos.
Métodos e Pacientes

Em uma avaliação mais aprofundada do crescimento, as
crianças em cada período, que tiveram alta entre 35-37
semanas de idade gestacional
pela data da última
menstruação (DUM) tiveram peso, comprimento e
perímetro cefálico medidos na alta hospitalar para
comparação destes parâmetros de crescimento.

Durante os dois períodos de tempo , os bebês foram
alimentados pelo mesmo protocolo. Este protocolo
padroniza tanto a duração de alimentações como o
volume de avanço da dieta até que o volume de 160 ml /
kg / dia seja atingido.
Métodos e Pacientes

Inclui também uma declaração de não iniciar alimentos
para lactentes com um abdome cirúrgico , hipotensão
necessitando inotrópico ou suporte vasopressor , ou FiO2 ≥
0,6 .

Uma vez iniciada a dieta, os RN foram alimentados
preferencialmente pelo leite materno, exceto se houvesse
contra-indicação.

Quando o leite materno não estava disponível, leite
humano doado foi substituído para os recém-nascidos < 30
semanas de gestação e fórmulas para lactentes
prematuros 24 kcal / ml foi usada para lactentes mais
maduros.
Métodos e Pacientes

O avanço da dieta foi realizada por ordens padronizadas estratificadas
por peso ao nascer, e os detalhes são os seguintes:
 Alimentos tróficos (12 ml / kg / dia) por 1-5 dias ;
 Volume de avanço da dieta de 15-30 ml / kg / dia ;
 Fortificação do leite humano de 24 kcal / ml a 100 ml / kg / dia ;
 Volume meta alimentação de 160 ml / kg / dia ;
 Fortificação do leite humano com proteínas do soro de 26 kcal /
ml a 160 ml / kg / dia .

Além disso , a nutrição parenteral foi iniciada no dia primeiro dia
pós-natal e interrompida quando a criança estava recebendo , no
mínimo, 120 ml / kg / dia nutrição enteral
Análise estatística

A amostra foi definida com base na data de nascimento no
período de inserção do protocolo. Portanto, não houve
influência na amostra.

A primeira medida foi determinar se o processo de
melhoria do plano estava associado a iniciação da dieta
pelo protocolo e se o início da dieta foi significativamente
precoce no período 1 ou 2.

Após essas avaliações, se uma diferença clínica
significativa era observada, em seguida, a avaliação de
fatores associados a mudança eram investigados.
Análise estatística

Os fatores estudados foram: permanência da nutrição
parenteral, incidência de ECN ou morte, tipo de nutrição
recebida nas primeiras 24h, permanência do cateter
central, infecção associada ao cateter, intolerância a
dieta, velocidade de ganho de peso no hospital, ROP,
displasia broncopulmonar e permanência hospitalar.

Os resultados de duração da nutrição parenteral,
incidência de ECN ou morte e tipo de nutrição também
foram comparados a hora de vida quando iniciada a
dieta.
Análise estatística


Para avaliar o crescimento entre os dois períodos, para
crianças com alta hospitalar em IG pela DUM de 35-37
semanas, o peso da alta hospitalar, comprimento e
perímetro cefálico foram comparados pelo teste t de
Student ou Wilcoxon, de acôrdo com a normalidade da
distribuição. Qui-quadrado, Teste de Fischer e a regressão
linear e logística também foram realizadas.
A significância foi definida a priori como p < 0,05.
Análise estatística

Na análise secundária, os resultados foram avaliados em
relação à alimentação precoce ( < 24h) e horas pós-parto
da primeira mamada apenas no 2º Período. Esta época foi
escolhida devido à padronização das práticas de iniciação
da dieta. No 1º Período, a escolha profissional de atrasar a
dieta pode ter influenciado o resultado.
Resultados

Estavam dentro dos critérios um total de 603 RNMBP.

As características estão descritas na tabela 1.

Os grupos foram comparados por raça, gênero e incidência de pequeno
para a idade gestacional (PIG), mas estatisticamente diferentes para
mediana da IG e peso ao nascer.

RN no 1º Período tiveram menor IG e maior número de PIG do que os RN
do 2º Período.
Resultados

Como mostrado na Figura 1, comparado com os RN do 1º Período, uma proporção
significativamente maior de crianças do 2º Período estava recebendo nutrição
enteral com 24h pós-natal (75,5 vs 36,5% - p< 0.0001).

A hora da iniciação da alimentação enteral diminuiu significativamente desde o
1º Período ao 2º Período (mediana de 33h vs 14 h, p < 0,0001).Tabela 2.
Resultados

Como mostrado na Tabela 2, não foi observada diferença significativa na mediana de dias de nutrição
parenteral(p = 0,07), mas a diminuição na mediana de dias pode ser considerado clinicamente importante.

Também digno de nota, devido a uma iniciativa de melhoria concomitante, em comparação com 1º Período,
significativamente mais crianças no 2º Período teve o início da nutrição parenteral no primeiro dia (85,9%
vs 96%, respectivamente, p <0,001).

Além disso, a percentagem de crianças diagnosticadas por um médico como tendo intolerância alimentar foi
significativamente superior no 1º Período e velocidade de crescimento hospitalar foi significativamente
superior na 2º Período sem uma diferença significativa no tempo de internação.
Resultados

Na avaliação da ECN e a ECN ou morte, não houve diferença significativa entre os períodos. No entanto,
apenas a morte foi significativamente superior em 1º Período, e a comorbidade cateter central associada a
infecções da corrente sanguínea também foi significativamente maior no 1º Período.

Uma vez que a menor IG e peso ao nascer observada no 1º Período são fatores de risco para a ECN e morte, a
regressão logística foi realizado para para avaliar a interferência destes fatores.

Quanto aos controles de peso ao nascer, idade gestacional, raça, sexo e período de tempo, a hora pós-natal
de iniciação da alimentação foi associada com a ECN ou morte (p = 0,003).

Evidenciou-se que quando a alimentação precoce foi iniciada, menor foi a probabilidade de ocorrer morte ou
ECN.
Resultados

Em avaliação mais aprofundada foram comparadas as crianças do 1º e 2º Períodos com alta hospitalar
de 35-37 semanas (IG pela DUM) quanto aos seus parâmetros de crescimento (Tabela 3).

Para estas crianças, o peso no momento da alta foi significativamente maior no 2º Período , mas não
houve diferença para o comprimento ou perímetro cefálico no momento da alta.

O maior peso na alta foi congruente com a velocidade de crescimento, que foi significativamente
superior no 2º Período.
Resultados: O tipo de alimentação

Dos 347 (1º Período = 101, 2º Período = 246) RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, o tipo da primeira
alimentação é apresentada na Tabela 4.

No 2º Período, significativamente mais crianças receberam leite humano, quando comparado com
fórmula e significativamente mais crianças receberam leite materno, quando comparados de leite
doador ou fórmula como a primeira alimentação.
Resultados: O tipo de alimentação

Na avaliação da ingesta de alimentos cumulativos nas primeiras 24 h, das 347 crianças que receberam
alimentação enteral precoce, 19,3% receberam apenas o leite materno.

Como mostrado na Tabela 5, houve uma diferença significativa entre épocas em crianças que não
receberam leite humano.

A avaliação de que se a exposição precoce a fórmula aumenta o risco para a EN foi prejudicada pela
prática clínica padrão, na qual dá-se leite humano doado a recém-nascidos <30 semanas de gestação.
Portanto, 133 crianças receberam fórmula no primeiro dia pós-natal, e, destes, apenas 1 desenvolveu
EN.

De nota, a criança que recebeu fórmula e desenvolveu ECN não foi conduzida pela prática clínica padrão, já
que ela era <30 semanas IG pela DUM(29 semanas) e todavia recebeu fórmula em vez de leite humano de
banco.
Resultados: Avaliação dos resultados
conforme o padrão do início da alimentação
usado.

Para avaliar a alimentação enteral precoce com a prática de alimentação clínico padronizada, a
alimentação enteral precoce foi avaliada no 2º Período especificamente.

Durante este período de tempo, RNMBP alimentados nas primeiras 24 h, quando comparados
a bebês com início de alimentação posterior, demonstrou significativamente menor
incidência ECN (4,6 vs 14%) (RR, IC 95% = 0,3, 0,13-0,71) e significativamente menor do
ECN ou morte (6,3 vs 15,1%) (RR, IC 95% = 0,28, 0,13-0,58), respectivamente.

No 2º Período, RN alimentando dentro das primeiras 24 h, foi associado com menos dias de
nutrição parenteral quando comparado com crianças alimentadas posteriormente [mediana
(intervalo interquartil) 10 (7-18) vs 18 (10-27) dias (p < 0,0001)].
Além disso, quando controlados quanto a peso ao nascer, IG, raça e
sexo, o início da alimentação precoce foi associada com a diminuição
da ECN ou morte (p = 0,004)

Discussão

Este estudo baseado em evidências demonstrou que a diminuição do tempo do início da
alimentação enteral a uma média de 14 h para RNMBP, não aumentou a ECN ou morte
associada. Além disso, os resultados sugerem que a alimentação precoce está associada à
diminuição da ECN ou morte neste população.

No 2º Período, com o início da alimentação enteral dentro 24 horas pós-natal foi
significativamente associado a uma menor quantidade de dias de nutrição parenteral.

O principal objetivo com este estudo retrospectivo foi determinar quão bem as condutas de
alimentação enteral para RNMBP estavam sendo seguidas.

Com base na redução estatisticamente significativa na hora da primeira alimentação enteral
entre os períodos de tempo, a iniciativa educacional foi bem sucedida.

Este estudo é único, uma vez que avaliaram resultados de RNMBP com base em um protocolo de
alimentação enteral que começa dentro das primeiras 24 horas pós-natal.
Discussão

Pretendemos, também, garantir que a utilização da diretriz de iniciar alimentação enteral
precoce não introduza adicional riscos para a população de RN frágil.

A ausência de um aumento na incidência de ECN ou morte no grupo de lactentes
alimentados precocemente sugere que esta é segura.

Na verdade, propomos que o início de alimentação nas primeiras 24 h pode ser protetora,
porque no controle para a IG, peso ao nascimento, gênero e raça, as crianças que
receberam alimento nas primeiras 24 h, demonstraram significativamente menos ECN ou
morte.

O presente achado de menos ECN ou morte está em contraste com uma Revisão Cochrane1
que concluiu que a alimentação enteral precoce não confere quaisquer benefícios clínicos
significativos para RNMBP. No entanto:

A maioria dos estudos incluídos nesta revisão teve início da alimentação enteral no 3ºdia
pós-natal ou posteriormente e atrasou o avanço do volume de alimentação por pelo menos
5 dias, o que torna difícil a comparação com a nossa prática de alimentação.
Discussão

Um estudo observacional sugeriu que o atraso na alimentação enteral e avanço mais
lento do volume de alimentação pode estar associada a um menor risco de ECN8. No
entanto, uma recente Revisão Cochrane olhando para o efeito da época de nutrição
enteral e para o desenvolvimento da ECN concluiu que não há provas suficientes de
que adiar a nutrição enteral reduz o risco de ECN9.

No presente estudo, RN no 2º Período também demonstrou significativamente maior
velocidade de crescimento durante a internação.

Nutrição entérica total tem mostrado diminuir a taxa de degradação de proteínas10,
mas o volume de alimentos necessário para conseguir este efeito não é conhecido.

A melhoria do crescimento no 2º Período é provavelmente associada com alterações
simultâneas em outras práticas nutricionais, como introdução antecipada de nutrição
parenteral, infusão de lipídios, e padronização de mais proteína enteral.
Discussão:
Limitação


O presente
estudo é limitado pelo desenho retrospectivo.
Portanto, os resultados deste estudo mostram uma
associação entre alimentação precoce e menos ECN e
morte em RNMBP devem ser interpretados com cautela.
Em particular, um fator concomitante pode influenciar
tanto o atraso de alimentação entérica e quanto ser
associada com a ECN e morte. Por outro lado, o fato de
que a alimentação precoce foi associada com menos ECN
e morte no 2º Período com a iniciação de alimentação
orientada por protocolo suporta o benefício potencial de
alimentação precoce.
Discussão:

Avaliação da alimentação entérica inicial tem sido limitada pela preocupação que a
alimentação precoce leva a ECN. No entanto, a alimentação enteral, já tem mostrado
diminuir a atrofia do intestino e permeabilidade intestinal, sendo fisiologicamente um
protetor contra a ECN.

No futuro, será importante determinar se a incidência de intolerância alimentar e /
ou ECN consequente alimentação precoce com a fórmula é semelhante ao que se segue
na alimentação precoce com leite materno ou se início da alimentação deve ser adiada
até que o leite materno esteja disponível.

Além disso, uma avaliação mais aprofundada de grupos IG específicos será útil em
determinar se as conclusões deste estudo sobre os benefícios da nutrição enteral
precoce são similares em ambos os graus de prematuridade.

Da mesma forma, uma vez que tem sido demonstrado que PIG correm um maior risco
de morte e ECN, uma análise da subpopulação de este grupo de crianças, será
benéfico.
Conclusão

O presente estudo diminuiu o tempo do início de iniciação de
alimentação enteral para uma média de 14 h para RNMBP sem
aumento associado em NEC ou morte.

Os resultados sugerem que a alimentação enteral precoce está
associada à diminuição da ECN ou morte.

Como esperado, o total de dias de nutrição parenteral foram
significativamente menor para RN alimentados dentro de 24h pósnatal, quando em comparação com RN com alimentação iniciada
posteriormente.
Este estudo retrospectivo sugere que iniciar alimentações
entéricas dentro das primeiras 24 horas pós-natal em
RNBP é segura, bem tolerada, e pode estar associada
com a diminuição da NEC ou morte..
Consultem também!
Dr. Paulo R. Margotto
Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e
Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012
e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João
Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
Causas das suspensões de dieta: SÃOINÚMERAS!
distensão abdominal: todo RN prematuro em algum momento
apresenta alguma distensão abdominal
 -aspirado verde: (função pilórica deficiente) e todas eles, em um
momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é
contraindicação para a suspensão da dieta oral
 Resíduo gástrico (RG): subestimação de até 25% do RG de acordo
com técnica de aspiração do RG!
Definição de RG:mais da metade do que se administra? NÃO
DEVE SER DESCARTADO!
 -uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição

-
Ray W, 2012;Neu, 2011; Mihatsh, 2003
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
Causas das suspensões de dieta

Canal arterial com repercussão hemodinâmica (suspender)
(Não suspender devido o uso de indometacina!)

RN infectado: suspender se presença de íleo
RN com diástole reversa ou zero (fluxo sang. artérias umbilical prénatal): suspender por 48-72 horas se ASFIXIA!
RN em transfusão sanguínea:
-Neu (2010): não suspender (controverso)
-El-Dib (2011): suspender
enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% - p<0.047)


Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e
enterocolite necrosante em crianças pré-termos
Autor(es): El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação:
Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R.
Margotto
Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção
Causas das suspensões de dieta
-
Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia,
irritação na pele, alto nível de uréia,
hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo
de sepse), anomalia eletrolítica, episódio
trombótico, baixo gasto energético, policitemia,
talvez tenha indicação de cirurgia, baixos níveis
de saturação de oxigênio, está no ventilador, o
recém-nascido não parece estar bem e outras
desculpas que continuam amontanhando-se
Hay W, 2012
Alimentação de recém-nascidos abaixo de 29 semanas de gestação com
Doppler pré-natal anormal: análise a partir de um estudo randomizado
Autor(es): Kempley S, Gupta N, Linsell L et al (Reino Unido)
. Apresentação: Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A.
Cardoso ; Thales da Silva Antunes; Paulo R. Margotto

Os resultados globais do ADEPT demonstraram que a alimentação entérica
precoce em prematuros com crescimento restrito com Doppler pré-natal
anormal é benéfico.

No entanto, na análise de subgrupos sugere que as crianças com restrição de
crescimento < 29 semanas podem exigir um aumento na duração da nutrição
enteral mínima e uma taxa mais lenta de avanço de alimentação para
facilitar a adaptação do intestino, pois o risco de NEC é muito alto,.

Os médicos devem ter calma na alimentação deste grupo, sendo a média de
idade para alcançar a nutrição enteral plena de 28 dias, com muitas
crianças levando muito mais tempo.

Ainda é necessário determinar se diferentes abordagens na alimentação pode
modificar esse risco.
Obrigada!
Dda. Bárbara Paes, Dda. Fernanda, Dr. Paulo R. Margotto, Dda. Liana, Dda
Deiseane e Dda. Ângela