Nutrição enteral precoce ou tardia para recém-nascidos
pré-termos com restrição do crescimento intra-uterino:um
ensaio randomizado
Early or Delayed enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A
Randomized Trial
Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley, Kenny McCormick, Paul Mannix,
Louise Linsell, Edmund Juszczak, Peter Brocklehurst
(Reino Unido)
Pediatrics 2012;129:1-9
Internato Pediatria HRAS – 2012
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Apresentação:Lucas Rodrigues, José Antônio B. Filho
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 28 de abril de 2012
www.paulomargotto.com.br
Ddos Rafaela, José Antônio, Lucas e Paula Balduíno
ESCS!
A restrição do crescimento intra-uterino
aumenta o risco de enterocolite necrosante
assim, o início da nutrição enteral é
frequentemente atrasado. Não há evidência
que o atraso no início da nutrição enteral
seja benéfico e pode inclusive, comprometer
a nutrição e o crescimento
O que é conhecido a respeito do tema: prematuros com crescimento intra-uterino
restrito apresentam alto risco de enterocolite necrosante (ECN). A ECN
Ocorre mais freqüentemente em crianças que receberam NUTRIÇÃO ENTERAL.
É comum a prática de atrasar introdução de nutrição enteral
nessas crianças.
O que este estudo nos informa: A introdução precoce de nutrição enteral
resulta em se alcançar mais cedo a nutrição enteral plena. A nutrição enteral
precoce não se associa a um maior risco de enterocolite necrosante. O retardo do
início da nutrição enteral associa-se a um maior risco de colestase.
Métodos
 Seleção: Recém-nascidos (RN) pré-termos com até
34 semanas de idade gestacional (IG); PIG (<p10);
com menos de 48 horas de vida; e com as seguintes
alterações no Doppler gestacional indicativos de
restrição do crescimento intra-uterino (RCIU):


Ausência ou reversão do fluxo diastólico final na artéria
umbilical em pelo menos 50% das ondas.
Reorganização do fluxo sanguíneo cerebral.
 Critérios de exclusão:
 Grande anomalia congênita; iso-imunização Rh; transfusão
intra-útero; disfunção múltipla de órgãos; uso de drogas
inotrópicas; uso de alimentação enteral antes de entrar no
estudo.
Intervenção:
 As crianças foram divididas em dois grupos que receberam
uma dieta idêntica, exceto pela idade de início.


Precoce: entre 24 e 48 horas de vida.
Tardia: entre 120 e 144 horas de vida.
 Leite materno foi a primeira escolha de leite na dieta, seguida
de leite humano de banco e por último fórmula infantil.
 A fortificação do leite humano foi indicada a partir do
momento que se alcançasse o volume de 150mL/Kg/dia.
 Suporte ventilatório e presença de cateteres umbilicais não
foram vistos como contra-indicação para alimentação enteral.
Desfechos
 Desfechos primários:

1- Idade em dias para alcançar a nutrição enteral total de
150mL/kg/dia, por pelo menos 3 dias.

2- Diagnóstico de enterocolite necrosante (estágio 1, 2 ou 3 de
Bell modificado)
 Cada episódio de ECN e outras patologias
abdominais foi documentado em um formulário
específico registrando dados clínicos, radiológicos,
laboratoriais e histopatológicos visando chegar a um
diagnóstico final para cada caso.
 Todos os formulários foram revistos por um comitê
cego.
Desfechos secundários
 Óbito antes da alta hospitalar
 Duração da internação hospitalar; em UTI; alta dependência







de cuidados; tempo de alimentação parenteral.
Perfuração e cirurgia gastrintestinal
Sepse com cultura positiva
PCA com necessidade de tratamento
Colestase
Anormalidade no ultra-som (US) do SNC
Tipo de leite na alta
Necessidade de O², peso e perímetro cefálico (PC), com idade
pós-concepção (IGpc) de 36 semanas e na alta.
Randomização
 As crianças foram randomizadas nos dois grupos por
um programa especifico disponível no site da
National Perinatal Epidemiology Unit, Clinical
Trials Unit.
 Um algoritmo foi utilizado para garantir equilíbrio
em relação aos seguintes quesitos: idade gestacional
(acima e abaixo de 29 semanas) e o tipo de
anormalidade do US gestacional.
Cegamento
 A intervenção não podia ser desconhecida pelos
médicos.
 No entanto, um comitê cego revisou todos os casos
de ECN e outras patologias abdominais.
Métodos Estatísticos
 Os dados foram analisados usando Stata (version 10,
Stata Corp, College Station, TX).
 A regressão de Cox* foi utilizada para comparar a
idade em dias em que a alimentação enteral total foi
alcançada em cada grupo. Isso permitiu que RN que
foram a óbito pudessem ser incluídos no
denominador.
 Curvas de Kaplan-Meier* foram elaboradas, o
Hazard Ratio* (HR) e o IC 95% são apresentados ao
longo do artigo.
*Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
(página 83)
 Escores SD(SDS) foram calculados para análise do
crescimento.
 A mudança do SDS do nascimento até 36° semana e
na alta hospitalar foram estudados por análise de
covariância ajustando peso ao nascer.
 Uma análise de subgrupo foi planejada usando um
teste estatístico de interação, para IG no parto ( < 29
sem e >= 29 sem) e o tipo de anormalidade no
Doppler.
Resultados
 Amostra: 404 crianças foram recrutadas entre abril
de 2006 e maio de 2009, em 54 hospitais do Reino
Unido e Irlanda (Figura 1)
 As características clínicas foram equilibradas nos
dois grupos embora houvesse uma proporção um
pouco maior de RN com peso > 1250g no grupo
precoce (Tabela 1)
Fig. 1. Participantes
Tabela 1.Características pré-natais e clínicas dos grupos
Observação da introdução de dieta enteral:
 A dieta começou dentro do tempo esperado em
164/198 (83%) do grupo precoce e em 147/194 (76%)
do grupo tardio. Essas porcentagens saltam para
87% e 86% respectivamente, se for estabelecida uma
tolerância de + ou – 2 horas.
 Em 78% do grupo precoce e 94% do grupo tardio a
dieta inicial continha pelo menos um pouco de leite
materno, que foi complementado com LHB ou
fórmula infantil.
 Receberam exclusivamente leite humano 74% e 91%
respectivamente.
Desfechos Primários
 Nutrição enteral plena (NEP) foi alcançada em 190
crianças de cada grupo (95%)
 NEP foi alcançada antes no grupo precoce, com
idade mediana de 18 dias (interquartil range [IQR]
15- 24)
 A mediana de idade no grupo tardio foi de 21 dias
(IQR: 19 – 27)
 Hazard Ratio: 1,36 [IC95%: 1,11 – 1.67]. P=
0,003 (figura 2).
(Isto indica que a chance de se estabelecer NEP, em
qualquer momento, foi 36% maior no grupo precoce)
FiG.2. Proporção de recém-nascidos com enteral plena estabelecida entre os grupos
 A análise anterior foi repetida com correção da IG,
pois havia um pequeno desequilíbrio nos grupos que
poderia explicar a diferença.
O HR corrigido foi: 1,45. [IC95%: 1,19 – 1,78] p
< 0,001
Episódios de ECN
 Grupo precoce: 36 = 18%.
 Grupo tardio: 30 = 15%.
 Risco relativo(RR): 1,20. [IC95% :0,77 – 1,87] p =
0,42
 Quando se analisa a ECN apenas nos estágios 2 e 3
(de maior importância clínica) a incidência foi de 8%
nos dois grupos.
 A incidência de ‘patologias abdominais’ foi maior no
grupo precoce (59 = 29%) que no grupo tardio (42 =
21%). RR: 1,40 [IC95%: 1,00 – 1,98].
 Não houve diferença entre os grupos em
relação ao número de pacientes com íleo
séptico, perfuração intestinal, cirurgia, ou
morte resultante de complicações
gastrointestinais (Tabela 2).
Tabela 2-Resultados primários e patologia abdominal
Desfechos Secundários (tabela 3)
 Icterícia colestática foi menos comum no grupo
precoce (25/195 = 13%) que no grupo tardio (43/195
= 22%). RR: 0,58 [IC95%: 0,37 – 0,91]
 A incidência de sepse tardia foi de 28% (55) no grupo
precoce e de 35%(69) no grupo tardio. Mas essa
diferença não foi estatisticamente significante. RR:
0,80 [IC95%: 0,60 – 1,08)
 A dieta enteral precoce resultou em menos
tempo de dieta parenteral e alta dependência
de cuidados. Mas não houve diferença no tempo de
internação hospitalar ou em UTI.
 Os pacientes tinham uma grave restrição do
crescimento ao nascimento com SDS de 2,32, no
grupo precoce, e de 2,41 no grupo tardio.
 Na ocasião da alta o SDS de peso era ainda menor
que no nascimento em ambos os grupos, devido
período de restrição de crescimento pós-natal, mas
um maior grau de restrição do crescimento
no grupo da nutrição enteral tardia (p=0,04)
Tabela 3-Resultados secundários
Análise dos Subgrupos
 86 (21%) das crianças tinham menos de 29 semanas
de idade ao nascimento, e 316 (79%) tinham 29
semanas ou mais de idade.
 No grupo com <29 sem


Precoce: mortalidade foi de 5/44 (11%) e houveram 17 (39%)
casos de ECN (8 nos estágios 2 e 3). Idade média de NET: 25
dias
Tardio: Mortalidade foi de 6/42 (14%); e houveram 16 (38%)
casos de ECN (8 nos estágios 2 e 3). Idade média de NET: 29
dias.
 A diferença na idade de NET não foi significante.
 No grupo com > 29 semanas:
 Precoce: mortalidade foi de 4/157(3%). Incidência de ECN: 19
(12%) casos (9 casos no estágios 2 e 3). Idade média de NET:
17 dias
 Tardio: mortalidade: 2/159 (1%). Incidência de ECN: 14 (9%)
casos (10 nos estágios 2 e 3). Idade média de NET: 21 dias.
 A diferença na idade média de NET foi
estatisticamente significante com HR: 1,54 [IC95%
1,23 – 1,93]
 O subgrupo de análise baseado no tipo de
anormalidade do US gestacional não foi realizado
porque menos de 5% dos pacientes tinham relato de
redistribuição do fluxo cerebral.
Discussão
 O conhecimento de que RN com RCIU tem risco
aumentado para intolerância alimentar e ECN fez
com que se tornasse comum a pratica de adiar o
início da dieta dessas crianças.
 Os achados deste estudo sugerem que esta prática
não é justificável.
 Crianças que iniciaram a dieta precocemente
estabeleceram NEP em uma idade significantemente
menor (diferença média de 3 dias)
 Não houve diferença na incidência de ECN,
principalmente nas suas formas mais graves
(estágios 2e 3 de Bell)
 Embora no grupo de dieta enteral precoce a incidência
de dismotilidade intestinal tenha sido
significantemente maior, não houve diferença de
incidência de cirurgias, óbitos relacionados à doenças
do trato gastrintestinal e sepse tardia.
 Entre os benefícios da dieta enteral precoce estão:
menor incidência de icterícia colestática, menor tempo
de nutrição parenteral, menor tempo de alta
dependência de cuidados.
 Os RN pré-termos com RCIU e sepse recebendo NPT
apresentam alto risco de apresentar icterícia colestática
(esta piora absorção de gorduras, comprometendo a
nutrição e o crescimento)
 Durante o estudo as crianças sofreram uma restrição
do crescimento pós-natal. Essa restrição foi
significantemente menor no grupo de dieta enteral
precoce, sugerindo que esta prática tenha impacto
positivo no crescimento( 3 dias de diferença em
alcançar a NEP pode ter um impacto positivo no
crescimento)
 O leite humano tem-se mostrado protetor contra a
ECN. Neste estudo, mais do que 75% dos RN
receberam leite humano na dieta inicial.
Conclusão
 Este estudo demonstrou que não há benefício em
adiar a introdução de pequenos volumes de dieta
enteral em prematuros com RCIU por mais que 2448 horas.
 A introdução precoce de alimentos permite alcançar
a NEP mais precocemente, reduz a incidência de
icterícia colestática e melhora o ganho de peso.
 O desafio agora é compreender a melhor forma de
progredir a dieta para garantir um amadurecimento
saudável do intestino imaturo, minimizando a
inflamação excessiva e nociva.
REFERÊNCIAS
Consultem também:
Nutrição Enteral (II Encontro Neonatal em Fortaleza, 2223/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
A Nutrição Enteral (NE) é muito mais efetiva que a
Nutrição Parenteral (NP) na diminuição efeito
proteólise e aumenta a incorporação protéica.
Prematuros extremos não alcançam NE plena por um período de
semanas sendo proveitoso combinar NP e NE, podendo
assim diminuir proteólise e aumentar incorporação
protéica
Recuperação nutricional dos recém-nascidos da UTI
Neonatal do HRAS
Autor(es): Nathália Falchano Bardal
Foi observado que quanto mais precoce ocorreu a
introdução da nutrição enteral, mais rapidamente a
nutrição enteral plena foi atingida (p<0,001)
Houve menor ocorrência de sepse, persistência do canal arterial
e ECN no grupo que atingiu a dieta enteral plena com idade
menor ou igual a 10 dias, porém sem significância estatística.
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Nutrição Parenteral (NP): a NP nos mostra cada vez mais que ela não é uma solução; é
uma alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar a chegar aonde deveremos
chegar.
Em primeiro lugar, o que é Nutrição Enteral (NE)Plena? Consultando a
literatura, há diferenças conceitos: desde volume maior ou igual a
110ml/kg/dia, volumes de 115-120ml/kg/dia e 140ml/kg/dia, (mais
citado). Os últimos estudos têm usado o conceito 150ml/kg/dia.
Olhando o nosso dia a dia, dificilmente vamos chegar precocemente a
este volume (no máximo chegamos a 115-120ml/kg/dia).
Esta é a recomendação de NE Plena segundo um painel de 35 peritos em
NE (35 neonatologistas que se dedicam a pesquisar sobre nutrição)
reunidos em um Simpósio e definiram NE plena como sendo uma
oferta de 150ml/kg/dia, com uma oferta energética
concomitante de 120kcalkg/dia (110-175kcal/dia), com uma
relação protéica/calórica de 2,5 a 3,6g/100 kcal.
Consultem também:
Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de proteína nos
recém-nascidos extremamente prematuros
Autor(es): Scott C Denne. Apresentação: Daniela Vilela
A grande característica metabólica do pré-termo
extremo é a intensa proteólise (catabolismo intenso);
o dobro comparado em adultos saudáveis
Quando se atinge a nutrição parenteral (NP) plena 17%
dos RN termo conseguem suprimir a proteólise, mas
nos prematuros praticamente não se tem resposta.
Colestase associada a nutrição parenteral (CANP) em recémnascidos pequenos para a idade gestacional
Autor(es): Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz.
Apresentação:Cynthia Bettini L. de C. Monteiro, Clarice de Menezes,
Alberto Guerra Dias, Paulo R. Margotto
Nutrição parenteral (NP) é um dos principais fatores
para desenvolvimento de colestase em bebês
prematuros.
O RN pré-termo PIG é fator de risco de independente
para a colestase associada a nutrição parenteral
Cateteres arteriais umbilicais não afetam as respostas do fluxo
sanguíneo intestinal a dieta enteral mínima
Autor(es): T Havranek et al. Apresentação: Danilo Figueiredo de Freitas,
Ulisses Mariano Nascimento, Paulo R. Margotto
A presença do cateter arterial umbilical não afeta a resposta da
velocidade do fluxo sanguíneo da artéria mesentérica
superior pós-prandial à alimentação enteral mínima
As preocupações a respeito do fluxo sanguíneo da artéria
mesentérica não deve limitar o uso de dieta enteral mínima
em RN de muito baixo peso com cateter arterial umbilical
Alimentacão em RN prematuro em uso de cateter umbilical
arterial baixo
Autor(es): Andrew M Davey e cl
O objetivo deste estudo foi mostrar que não há diferença na freqüência
de problemas alimentares e Enterocolite Necrosante entre um
grupo de RN prematuro que recebeu alimentação enteral
precocemente enquanto tinha cateter arterial baixo e outro grupo
que só foi alimentado 24 horas após remoção do cateter.
Crianças que foram alimentadas precocemente evoluíram com menos
freqüência para septicemia, tiveram menor tempo de permanência
de cateteres venosos centrais e menos tempo de dieta zero.
Alimentação enteral mínima reduz o risco de sepse em recém-nascidos de
muito baixo peso com intolerância alimentar
Autor(es): Terrin G et al. Apresentação:André Mello e Souza, Johnny Emanuel,
Suélen Tavares, Paulo R. Margotto
Os resultados sugerem que:
-a nutrição enteral mínima pode ser uma estratégia eficaz e segura em
recém-nascido de muito baixo peso com intolerância alimentar,
podendo reduzir o tempo para alcançar a nutrição enteral
total e a incidência de sepse, sem aumentar o risco para NEC
e para morte
-a suspensão da nutrição enteral a partir da detecção do primeiro sinal
de intolerância alimentar, representaria um risco cumulativo para
sepse e não uma estratégia protetora contra a enterocolite necrosante
Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição enteral em
prematuros com intolerância alimentar, deve-se lembrar que
a dieta tem um papel importante no desenvolvimento
intestinal e na defesa sistêmica.
Ddo José Antônio, Dda Paula Balduíno, Dr.Paulo R. Margotto, Dda Rafaela e Ddo Lucas
ESCS!