Manejo das doenças cardiovasculares
difere no paciente com DPOC ?
Roberto Stirbulov
FCM da Santa Casa de SP
Potencial conflito de interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
CREMESP : 38357
Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria
Das seguintes empresas farmacêuticas :
Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis ,
Chiesi, Takeda , GSK , Bayer.
Sou funcionário de entidade governamental
Médico da COVISA - PMSP
Sou membro de organização não-governamental destinada
a defesa de interesses de profissionais de saúde
Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT
DPOC
Doença inflamatória sistêmica
Caso Clínico
• Mulher de 65 anos com história tabágica de 30
anos/ maço, apresenta-se com dispneia
progressiva há 6 meses.
• Relatada de tosse crônica e expectoração clara.
• Duas exacerbações no último ano
• Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos
• Edema de membros inferiores.
• CVF/VEF1 : 58 % , VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD)
• CV 59% , CVF 58 % , CI 48 % ( hiperinsuflação ?)
• RX de tórax com HIP, coração em gota.
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC
Racional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC
Racional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
43 óbitos DPOC exacerbação – 24 hs
37,2 %
27,9 %
20,9 %
14 %
Risco Cardiovascular na DPOC
Fatores associados
FATORES MECÂNICOS
• Hiperinsuflação Pulmonar
• Redução enchimento diastólico
• Redução do enchimento coronariano
FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS
• Rigidez arterial
• Disfunção endotelial
SEDENTARISMO
• Dispneia
• Desnutrição e Osteoporose
13 Enfisema X 11 Normais
Controle Sadio
Enfisema grave
Diástole
Sístole
Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057
Aterosclerose na DPOC
Estria lipídica
Lesão
intermediária
Desestabilização
da placa
Ruptura de placa
IL 1
IL6
IL18
MCP-1
TNFα
ICAM
sVCAM
sSeletinas
PCR
Lp-PLA2
IL18
oxLDL
Lp-PLA2
MPO
MMPs
PCR
Fibrinogenio
P-seletinas
Homocisteina
PCR
ACh
ACh
SNP
BK
BK
2+
Ca 2+
Ca
DPOC
Inflamação sistêmica
Estresse Oxidativo
2+] ↑
[Ca 2+
[Ca
] ↑ eNOS
Endotelio

Relaxamento
NO
sGC
cGMP
Músculo Liso
GTP
A redução da resposta vasodilatadora – redução do NO e ação de
fatores advindos do estresse oxidativo
Sobreposição entre DPOC e IC
ICC
DPOC
25 a 35%
Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC
Racional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
Estratégia de investigação:
.
Suspeita de
ICC
ECG, RX, Peptídeo Natriurético
NORMAL
ICC pouco provável
Anormal
Ecocardiograma
NORMAL
ICC pouco provável
Anormal
Buscar etiologia
Tratamento
ESC Guidelines, Eur Heart J 2011
Estratégia de investigação
BNP (pg/ml)
<100
100-500
IC improvável
ICD ou ICE
moderada
>500
ICC
Ecocardiograma
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC
Racional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso
lesão miocárdica
 contratilidade
fadiga
Digitálico ou inotrópico
DC
Remodelamento ventricular
PA
SRAA
FC
SNA
Betabloqueador
Diurético
Edema e
dispneia
retenção hídrica
Anti-hipertensivo Hipertensão arterial
arritmia
Anti-arrítmico
Marca-passo
2230 DPOC
1996-06
Holanda
ESTUDO COLA
Tolerabilidade do Betabolqueador
na presença de co-morbidades
100
90
89
86
86
85
84
82
Percentual
80
70
Tolerado
60
Não tolerado
50
40
30
20
11
14
14
15
16
18
10
0
Todos os DPOC/ Diabetes
Pts
Asma (n = 117)
(n=708) (n = 76)
DVP Amiodarona FC <70
(n = 51) (n = 192)
bpm
(n = 91)
Krun et al. – ACC FEV/ 2000
Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic
heart failure: Is ß selectivity relevant?
From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM),
capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol
(C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol.
Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:827-833
Redução do Risco Cardiovascular na
DPOC
•
•
•
•
•
•
•
Beta-Bloqueador
LAMA
LABA
CI/LABA
Roflumilaste
Estatina
Reabilitação Pulmonar
Cardiovascular events (%)
Redução do risco cardiovascular pelo
CI (> 3 anos)
6
5
4
*p<0.05
% 40
3
2
1
0
Budesonide
(N=593)
Placebo
(n=582)
Macie C. Chest 2006;130:640-646.
ERJ, 2005;29 (Suppl49):2333.
Estatinas e exacerbação da DPOC
Mortenson E et al Respir Res 2009
De volta ao caso:
• BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica)
• Ecocardiograma com redução do enchimento
diastólico e FE de 35 %
• Iniciado diurético e beta-bloqueador
• Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da
desinsuflação pulmonar
• Paciente apresentou melhora da dispneia
• Orientada restrição de sódio e hídrica
De volta ao caso:
•
•
•
•
Paciente apresentou melhora da dispneia
Redução substancial do edema edema
Apresentou elevação de 25 % na CI
Vem aumento o tempo e a distância durante as
caminhadas
• Sem sinais e sintomas compatíveis com eventos
adversos aos medicamentos de manutenção
Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC
Racional
• Dados epidemiológicos e mecanismos
• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca
• Tratamento
• Conclusões
• Em pacientes com DPOC, a insuficiência
cardíaca deve ser tratada de acordo com
as diretrizes habituais
• A presença de DPOC não é contraindicação para uso de Beta-bloqueadores
• Preferência para cardioseletivos
International Journal of COPD 2013:8 305–312
Manejo das doenças cardiovasculares difere no
paciente com DPOC ?
SIM
NÃO
Manejo das doenças cardiovasculares difere no
paciente com DPOC ?
SIM
MOTIVOS
• Aplicação das diretrizes
• Mesmos medicamentos
• Mesmas estratégias
diagnósticas
• Mesmos aspectos
preventivos
• Segurança cardiovascular
dos broncodilatadores
Manejo das doenças cardiovasculares difere no
paciente com DPOC ?
NÃO ?
MOTIVOS
•
•
•
•
•
•
BetaBloq. Cardioseletivos
Importância da BD
Desinsuflação
Dispneia fator confundidor
Dificuldade no ecocardiograma
Prevenção da exacerbação da
DPOC tem importância