RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO PS
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA
Responsáveis: Camila Vidotti e Elton Lopes
Professor: Flávio Duarte
Data: 01/11/13
CASO CLÍNICO – PARTE I
“Paciente do sexo masculino, 43 anos, branco, casado, trabalhador e
procedente de zona urbana de Volta Redonda, com história súbita de dor
intensa à anteroflexão do tronco em região retroesternal irradiando para
região escapular esquerda. Apresenta dificuldade respiratória, perda da fala,
sialosquese, com sudorese profusa e fria e parestesia de membro superior
esquerdo. Na história pregressa apresenta hipertensão de difícil controle e
dislipidemia, nega cirurgias prévias e internações. Etilista de longa data e
tabagista, trabalha excessivamente como auxiliar administrativo em um
escritório no centro da cidade.”
ANTES DE QUALQUER COISA DEVEMOS SABER COMO
ABORDAR O PACIENTE!!
ABORDAGEM
Dor torácica e
dispnéia sem sinais
inflamatórios;
Dor torácica e dispnéia
com sinais
inflamatórios;
Dispnéia sem dor
torácica (com ou sem
sinais inflamatórios);
Dor torácica sem
dispnéia (com ou sem
sinais inflamatórios);
ABORDAGEM
• Dor torácica e dispnéia sem sinais inflamatórios
Angina instável/IAM com aumento da pressão capilar pulmonar
Dissecção da aorta com tamponamento cardíaco ou IAM secundário
Tromboembolismo pulmonar
Grandes derrames pleurais não infecciosos
• Dor torácica e dispnéia com sinais inflamatórios
Pneumonia/DPOC descompensado
Grandes derrames pleurais infecciosos
Pericardites e miocardites
ABORDAGEM
• Dispnéia sem dor torácica (com ou sem sinais
inflamatórios)
Edema agudo de pulmão
• Dor torácica sem dispnéia (com ou sem sinais
inflamatórios)
Dissecção de aorta
Pericardite, Pleurites e Mediastinites
CASO CLÍNICO – PARTE II
“Ao exame físico o paciente apresentava regular estado geral, hidratado,
corado, afebril e desorientado. Está dispneico, a ausculta respiratória
encontrava-se com MV universalmente audível e ARA, com ritmo cardíaco
regular sem sopros. A pressão arterial (PA) era de 150 x 90 mmHg e a
frequência cardíaca de 92 bpm. O MSE encontrava-se cianótico, com
diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa. Os pulsos pediosos e tibiais
posteriores não eram palpáveis e o femoral encontrava-se diminuído
bilateralmente.”
HIPÓTESES?
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
•
•
•
•
•
Angina instável;
Dissecção aórtica aguda;
IAM;
TEP;
AVC;
Qual método de imagem é
fundamental ser solicitado na
admissão desse paciente?
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Detectar a doença e monitorar a resposta ao
tratamento
• Menor radiação comparado à TC ou
radiografias em outras regiões corporais;
• Exame essencial na admissão;
• Execução no leito;
• Rápido e barato;
CASO CLÍNICO – PARTE III
“O exame solicitado é realizado e está mostrado na imagem abaixo:”
QUANDO SOLICITAR E COMO ANALISAR?
QUANDO SOLICITAR?
• A lista de doenças e situações clínicas que indicam a
radiografia de tórax é muito grande.
• Como regra geral, no entanto, as radiografias
convencionais devem ser obtidas de qualquer
paciente com sintomas sugestivos de doença
cardíaca, pulmonar, mediastinal, ou de parede
torácica.
• Adicionalmente, é indicado para pacientes com
doenças sistêmicas secundárias ao envolvimento das
estruturas citadas.
QUANDO SOLICITAR?
• Saturação <90%
• Idade > 59 anos
• Sons respiratórios diminuidos
• Estertores ou FR > 24 irpm
• Doença embólica (TVP, EP);
• Abuso de álcool
• Tuberculose ou temperatura > 38°C
• Hemoptise
ANALIZANDO...
Revisão de anatomia
Cada segmento possui um brônquio segmentar, uma artéria segmentar,
vasos linfáticos e nervos autonômicos.
LIMITES TORÁCICOS
ROTINA MÍNIMA
PA e Perfil esquerdo.
1. Posição ortostática.
2. Apnéia inspiratória máxima.
3. Tórax o mais próximo do filme.
4. Distância da ampola do raio X deve seguir o
padrão de 1,8m.
EM PA...
TRAQUÉIA
EM PERFIL...
•
•
•
•
•
•
Espaço retroesternal,
Região hilar,
Fissuras,
Vértebras torácicas,
Diafragma,
Sulco costofrênico
posterior
FISSURAS E LOBOS
MEDIASTINO
• Superior: timo, grandes
veias, grandes artérias,
traquéia, esôfago, ducto
torácico e troncos
simpáticos
• Inferior: anterior (timo),
médio (coração, nervos
frênicos, e inicio dos
grandes vasos) e posterior
(esôfago, ducto torácico,
parte decendente da aorta,
veias ázigo e hemiazigo,
veia cava inferior, troncos
simpáticos, nervos
intercostais e nervos
esplâncnicos maior e
menor)
DIAFRAGMA
ESSENCIAL
• Identificação – Antes de analisar qualquer imagem
checar o nome do paciente e a data.
• Escolher incidência apropriada – PA/AP e perfil,
decúbito lateral com raios horizontais, ápico
lordótica, obliqua, radiografias em inspiração e
expiração máximas (aprisionamento aéreo,
mobilidade dos diafragmas,expansibilidade
pulmonar)
PA
• Melhor incidência para a radiografia torácica.
• Deixa o coração e o mediastino com tamanho mais
fidedigno.
• Paciente em posição ortostática e máxima inspiração
AP
• Usado para pacientes acamados ou quadro instáveis.
• Pode ser realizado com o paciente em posição supina ou ereta
• Dá a falsa impressão de o coração ou o mediastino serem
alargados, devido ao feixe de raios X ser divergente
APxPA
OBLÍQUA
• Utlizada em casos de
traumatismo torácico
RAIOS HORIZONTAIS
QUALIDADE DO EXAME
1. Penetração: A coluna deve ser visível através
do coração (Pouco penetrado é muito
branco, e a coluna não fica visível atrás do
coração) e os vasos do hilo devem ser
facilmente identificados.
2. Inspiração: Ideal é em apnéia máxima.
3. Rotação:
• Processo espinhoso deve se distanciar
equivalentemente entre as partes mediais da
clavícula de cada lado
Rotação
• Processo espinhoso deve se distanciar
equivalentemente entre as partes mediais da
clavícula de cada lado
SISTEMATIZAÇÃO
• Começar pela parte superior do abdômen, seguir
para a caixa torácica (partes moles e ossos), depois
para as estruturas do mediastino, pulmão, pleura e
seios costofrênicos e diafragma.
• Cada pulmão deve ser observado individualmente e,
a seguir, comparado entre si em busca de assimetrias
• A-B-C
CASO CLÍNICO – PARTE III
“O exame solicitado é realizado e está mostrado na imagem abaixo:”
QUAL O DIAGNÓSTICO PROVÁVEL?
DIAGNÓSTICO
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
IMPORTANTES
CONGESTÃO PULMONAR
Rx AP – (A) acentuação da trama vascular em ápices até periferia e aumento do tronco
da artéria pulmonar; (B) alteração vascular + aumento da área cardíaca e derrame
cisural a D; (C) caso mais grave com acometimento alveolar
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Edema pulmonar cardiogênico. Aumento da área cardíaca, associado a velamento de
padrão radiológico alveolar, com distribuição periilar, mais acentuado à direita.
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Linhas B de Kerley – espessamento do septo interlobular
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Edema pulmonar não cardiogênico (tende a ser mais periférico que o edema
cardiogênico) – opacidade bilateral simétrica difusa em paciente intubado
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dados clínicos e radiológicos são bastante inespecíficos e de baixa sensibilidade
(radiografia pode estar normal)
Achados inespecíficos: derrame pleural , diminuição focal da trama vascular pulmonar,
elevação do diafragma, atelectasia, dilatação da artéria pulmonar, consolidação,
cardiomegalia.
Sinal de Hampton - Opacidades com base pleural e vértice em direção ao hilo, indicam
infarto pulmonar
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sinal de Westermark - dilatação proximal de um vaso embolizado, associado ao
colapso dos vasos distais (oligoemia pulmonar)
PERICARDITE
MIOCARDITE
A área cardíaca pode estar normal ou aumentada devido à dilatação das câmaras
cardíacas. Achados compatíveis com congestão pulmonar e derrames pleurais podem
ser encontrados.
CASO CLÍNICO – PARTE IV
“O paciente é medicado e submetido a uma correção cirúrgica, sendo o
procedimento realizado com sucesso. Enquanto está na recuperação, inicia
quadro de tosse produtiva, febre, dor torácica e dispneia.
Ao exame físico apresenta Tax: 39,2ºC, apresenta aumento do fremito
toracovocal, macicez a percussão e estertores crepitantes em base
pulmonar esquerda, com presença de broncofonia. Ausculta cardíaca está
sem alterações. Foi solicitada radiografia de tórax PA e perfil (imagens
abaixo).”
OUTROS ACHADOS NA
RADIOGRAFIA
SINAL DA SILHUETA
A borda cardíaca ficará mal definida se houver
contato
anatômico do coração com a condensação de uma
pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural.
SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO
É necessário que o brônquio esteja cercado por estruturas de
densidade diferente para ser visualizado. Ocorre por exemplo,
nas pneumonias, edema pulmonar e infarto pulmonar.
COLAPSO LOBAR/SEGMENTAR
• Redução de volume do lobo ou segmento pulmonar
decorrente de obstrução, compressão ou contração;
• Sinais diretos (cissuras em direção à área colapsada, o
aparecimento de brônquios e estruturas vasculares
aglomeradas e a mudança de posição de uma estrutura de
referência) e indiretos (deslocamento do hilo pulmonar, a
elevação do diafragma do lado lesado e o deslocamento de
estruturas mediastinais para o lado da lesão);
•
•
•
•
Carcinoma broncogênico,
Corpos estranhos,
Doenças inflamatórias,
Compressão (aneurisma,
linfonodos aumentados,
tumores mediastinais,
cardiomegalia),
• presença de secreções,
• Cicatrização de processos
inflamatórios crônicos,
como silicose.
LESÕES PULMONARES
1. Aumento da densidade pulmonar
2. Diminuição da densidade pulmonar
3. Atelectasia
4. Anormalidades pleurais
1. AUMENTO DA DENSIDADE
• Doença alveolar, intersticial e mista
• Consolidação parenquimatosa: substituição do ar
existente nos alvéolos por líquido, células ou uma
combinação dos dois.
• Doença alveolar: presença de uma ou mais imagens
opacas, algo homogêneas, causando apagamento
dos vasos pulmonares, com pequena ou nenhuma
perda de volume. Os contornos das opacidades são
mal definidos, exceto no ponto de contato com a
pleura, sendo possível a identificação de
broncogramas aéreos.
Padrão alveolar
Padrões intersticiais
• Várias doenças podem causar alterações
intersticiais (doenças intersticiais), que se
manifestam como micronódulos, opacidades
reticulares ou alterações retículo-nodulares.
• Padrão micronodular: múltiplos nódulos medindo de
1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes,
ocorrendo devido à expansão do interstício de
maneira quase esférica secundária a presença de
infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos
• Padrão reticular: inúmeras imagens lineares
entrelaçadas que lembram uma rede.
• Padrão reticulonodular:
É o mais freqüente dos três, caracterizando-se
por uma mistura dos dois primeiros padrões,
com micronódulos associados a opacidades
lineares.
Pode ser encontrado em pneumoconioses,
infecções, pneumopatias intersticiais e
neoplasias.
DIMINUIÇÃO DA DENSIDADE
• Hiperinsuflação obstrutiva sem destruição
pulmonar, como na asma.
• Aumento do volume de ar associado à
diminuição de sangue no tecido, como no
enfisema pulmonar
• Redução do volume de sangue, na ausência de
hiperinsuflação, como no TEP.
• Atelectasias e derrames pleurais
• v
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
IMPORTANTES
ATELECTASIA
• Colapso de parte ou de todo o pulmão com
desvio do brônquio fonte para o lado da
região colapsada
DERRAME PLEURAL
• É a invasão da cavidade por coleção líquida, podendo
ser esta livre ou septada. São necessários300 – 400
ml de líquido na cavidade para que o recesso
costofrênico lateral seja atingido. Na dúvida, entre
presença de líquido ou fibrose pleural, está indicado
o uso da incidência em decúbito lateral com raios
horizontais.
O derrame pleural na radiografia em PA pode
aparecer de três formas:
a) Preenchendo os seios costofrênicos,
b) Formando um menisco lateralmente com
curvatura voltada para cima,
c) Ocultando-se na região subpulmonar,
d) Formando opacidades periféricas em “calota”
quando está septado ou encistado (derrames
inflamatórios).
PNEUMOTÓRAX
• O pulmão parece estar deslocado da parede torácica,
não havendo trama vascular em sua periferia. O sinal
do sulco profundo é um importante sinal, visto que
pode ser o único indício da presença de ar no espaço
pleural
PNEUMONIA
DPOC
OBRIGADO
NÃO SE ESQUEÇAM!!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Butler, Paul; Mitchell, Adam W. M; Ellis, Harold: Applied radiological
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Michael Y. M. Chen, MD; Thomas L. Pope, MD; David J. Ott, MD: Basic
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Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo, 2008; 53(2):64-76
William Herring, Learning Radiology: recognizing the basics, 2nd edition
Gunderman, Richard. B: Fundamentos de radiologia, apresentação
clínica, fisiopatologia, técnicas de imagens, 2007
Marchiori, Edson: Introdução à radiologia, 2009
Goodman; Laurence R.: Felson, Princípios de radiologia do tórax estudo
dirigido, 2ª ediçcão