Infecções respiratórias agudas do trato
respiratório
Programa de Educação Permanente para
Médicos de Saúde da Família
Objetivos
- Definir IVAS
- Situar o assunto na realidade dos PSFs
- Discutir sobre etiologia, localização, história clínica,
diagnóstico e tratamento de IVAS
Classificação
Rinofaringite aguda
Infecções do trato
respiratório superior
Faringite/ amigdalite
Gripe epidêmica
Otite média aguda
Infecções do trato
respiratório inferior
Sinusite
Laringotraqueobronquite
Traqueobronquite
Bronquiolite
Importância
- Principal demanda nos serviços de saúde,
universalmente
- 20 a 40% das consultas ambulatoriais
- 12 a 35 das internações hospitalares pediátricas
- 90% de etiologia viral
Vírus
Rinofaringite
aguda
Faringite/
amigdalite
Laringotraqueobronquite
Traqueobronquite
Bonquiolite
Gripe
epidêmica
Rinovirus
Parainfluenza 1
Parainfluenza 3
VRS
Adenovírus
Influenza A
Influenza B
Influenza C
Coronavírus
Legenda
Síndrome característica
Frequente
Etiologia: bactérias
-
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Streptococcus b-hemolíticos dos grupos A e C
Staphilococcus sp
- TBC
- Difteria
- Mycoplasma pneumoniae (faringite, otite média,
miringite bolhosa e sinusite)
Investigação
-
Porção das vias aéreas
Localizada ou em mais de uma região
Manifestações sistêmicas
Infecciosa? (viral ou bacteriana?)
Alergia?
Exames complementares
Internação?
Investigação
- Início súbito/ insidioso
- Padrão da febre – contínua/ picos
- Estado de saúde de pessoas que convivem com a
criança
- Mofo/ alérgenos/ pó
- Hospitalização recente
Exame físico
-
Narinas
Mucosa nasal e cornetos
Mucosa oral
Gengivas, palato, amígdalas
Faringe
Ouvidos
Tórax - cardio
Conjuntivas, linfonodos
Hepatosplenomegalia
Rinofaringite/ resfriado comum
Rinovírus: 1/3 – 1/2 dos casos
Coronavírus: 10% dos casos
Complicações: Otite Média Aguda
Sinusite aguda
Mastoidite
Pneumococo (80-85%)
H. influenzae
M. catarrhalis (15-20%)
Rinofaringite/ resfriado comum
- Sintomas:
- Geralmente afebril, rinorréia serosa, obstrução nasal
- Febre alta, cefaléia, mialgia, mal-estar, inapetência
(crianças menores)
- Oito épisódios ao ano ( até dois anos)
Rinorréia serosa
Bom estado geral
Rinorréia purulenta
Tímpanos congestos
Hiperemia faríngea
Febre, mialgia e mal-estar
Até duas semanas
Tosse
Mais de 14 dias
Infecção bacteriana secundária
Sinusite
Rinite bacteriana
Rinorréia serosa: Fase inicial de viroses (sarampo) rinites bacterianas primárias
ou secundárias, efeito medicamentoso
Rinorréia aseomucosa ou mucosa: Fase intermediária/ final das rinites virais,
resposta alérgica
Rinorréia mucopurulenta/ purulenta: Fase final de rinites virais, rinites
bacterianas primárias e secundárias, sinusites
Rinorréia serossanguinolenta: Traumatismo mucosa, corpo estranho – sífilis
congênita, difteria nasal, rinite bacteriana, sarampo
Conduta
- Evolução natural da doença
- Ineficácia e
contra-indicação de:
•
•
•
•
•
Antitussígenos
Antibióticos
Vasoconstritores
Expectorantes
Mucolíticos
%
80
60
40
20
Nafazolina e fenilefrina – útil em crianças maiores
Em lactentes – risco de excitação e de depressão
respiratória
1 2
3 4 5 6 7d
- Antitérmicos
- Analgésicos
- Vitaminas – sem evidências científicas
INDICADOS
Orientações
(evitar escola)
INDICADOS COM
CUIDADO
Descongestionante
nasal (  2 anos)
NÃO INDICADOS
Antibióticos
Alimentação e
hidratação
adequada
Antiinflamatório
não esteróide
Lavagem nasal
com SF(evitar
solução salina
hipertônica)
Antitussígenos
(hiperreatividade
brônquica)
Paracetamol se
necessário
Expectorantes
mucolíticos
Otite média aguda
- Após resfriado comum – prejuízo da ventilação
normal pela tuba faringotimpânica
- Baixa idade
- Técnicas inadequadas de amamentação (supina)
- Hipertrofia de adenóides
- Fenda palatina
Otite média aguda
- Etiologia
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
Otite média aguda
-
Febre
Otalgia
Irritabilidade exagerada
Vômitos
Diarréia, cefaléia, hipoacusia e vertigem
Miringite bolhosa  viral, bacteriana, pensar em Mycoplasma
pneumoniae
Congestão
(miringite)
hiperemia
Opacificação
e
abaulamento
Otite média aguda
Tratamento
- Antibióticoterapia em casos de confirmação de doença
AGUDA
- Amoxacilina (40-50mg/ kg/ dia)
• Cepas de S. pnemoniae resistentes à penicilina, H. influenzae e M.
catarrhalis produtores de betalactamase
-
Sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina e azitromicina
Ceftriaxona em casos de vômitos incoercíveis, dose única
Tempo de tratamento
≥ 2 anos de idade, sem perfuração da MT – 5 a 7 dias
2 anos de idade ou com perfuração da MT – 10 dias
Otite média aguda
- Falha terapêutica
- Persistência de otalgia, febre, abaulamento da MT
após 3 dias do início da ATBterapia
-
Amoxacilina em altas doses – 80 a 90 mg/ kh/ dia
Amoxacilina 80 a 90 mg/ kh/ dia associada a ácido clavulânico – 6,4 mg/
kg/ dia
Cefuroxime – 30 mg/ kg/ dia
- OMA recorrente3 ou mais episódios em seis meses/ 4 ou mais
em um ano)
- Profilaxia amoxacilina 20 mg/ kg/ dia por seis meses
Sinusite aguda
- Complicação de rinofaringite aguda em 0,5 a 5% dos
casos
- Indivíduos alérgicos
Seios maxilares e etmoidais
Presentes ao nascimento
Frontais e esfenoidais
A partir de seis a 8 anos de idade
- É mais frequente acima dos 7 anos
- Etiologia semelhante à otite média
Sinusite aguda
-
Sintomas
Rsfriado comum
Tosse noturna (produtiva ou não)
Obstrução nasal
Evolução > 10 dias
Associação com asma
AGUDA
ATÉ 30 DIAS
SUBAGUDA
30 A 90 DIAS
CRÔNICA
> 90 DIAS
Sinusite aguda
- Diagnóstico
- Exame físico – pouco valor
- Secreção purulenta no meato médio, após
vasoconstritores tópicos
- Secreção purulenta no cavum
- Radiografia e Tomografia
Sinusite aguda
- Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso,
fronto-naso e lateral). Indicam sinusite a presença de
nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou
espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir abaixo
dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos)
- Tomografia computadorizada de face: padrão ouro.
Sinusite aguda
- Tratamento
- Promoção da drenagem dos seios, eliminar a infecção,
prevenir recorrências
- Amoxacilina ou amoxacilina+ clavulanato,
sulfametoxazol+trimetoprim
- Tratamento entre 10 e 14 dias ou até uma semana após a
remissão dos sintomas
- Doses altas de amoxacilina isoladamente, ou associadas
ao clavulanato, azitromicina, claritromicina ou
cloranfenicol – casos recidivantes
- Descongestionantes
- Controle de cura: clínico
Faringinte e amigdalite
-
Queixa básica de “dor de garganta”
Frequente no pré-escolar e escolar
90% dos casos viral
Bacterias: Streptococcus beta-hemolíticos A, C, G;
Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus,
Haemophilus, Bacilo diftérico.
Bom estado geral
Início insidioso
Surtos esporádicos em
ambientes fechados
Surtos epidêmicos
Picos febris
intecalados com
ausência de febre
Febre alta contínua
Prostração, mesmo
em uso de antitérmicos
Febre alta até 42/ 72 horas
Início abrupto
Hiperemia de pilares amigdalianos
Hipertrofia de gânglios linfáticos
Epstein Baar,
adenovírus, Echovírus,
Exsudato amigdaliano
Febre após resfriado
Edema
petéquias e
enantema de
palato
Faringinte e amigdalite
- Tratamento sintomático
- ATBterapia em infecções bacterianas – erradicação
da bactéria (Streptococcus betahemolítico  febre
reumática e glomerulonefrite difusa aguda)
- Tratamento por 10 dias
- Penicilina V oral: 50 – 100.000 UI/Kg/dia
pode ser em três tomadas diárias
- Penicilina Benzatina:
até 25Kg – 600.000UI
acima de 25Kg – 1.200.000UI
- Resistência:
amoxacilina-clavulanato – 10 dias
Cefalosporina por 5 dias
- Azitromicina em dose única - Resistência
Faringinte e amigdalite
- Causas de falha do tratamento
- Não aderênciaReexposição a membros da família
- Tratamentos repetidos em esquemas
subterapêuticos
- Bactérias produtoras de betalactamase
(Saphylococcus aureus, Haemophilus influenzae)
Faringinte e amigdalite
- Tratamento cirúrgico – indicações
- Abscesso peritonsilar não responsivo a ATBterapia
- Hipertrofia amigdaliana com infecções repetidas e
repercussões clínicas importantes
Faringinte e amigdalite
- Mononucleose: Vírus Epstein Baar, pode apresentar
exsudato amigdaliano. Linfadenomegalia e
esplenomegalia
- Febre faringoconjuntival: Adenovírus. Febre alta,
conjuntivite, rinite, faringite, dor de garganta e
linfadenopatia cervical. Lembra fase inicial de
sarampo.
- Difteria: Exsudato branco acinzentado aderente,
extensão para úvula e palato mole. Internação.
supraglotite
epiglotite
laringite
laringotraqueíte
laringotraqueobronquite
Epiglotite
Laringite
Laringite Viral
Espasmódica (laringotraqueo
bronquite)
HiperreativiParainfluenza,
dade das vias Influenza,
aéreas
Adenovírus,
VSR
Etiologia
H. Influenzae ( mais
de 90% dos casos)
Início
Abrupto
Insidioso
Quadro
Clínico
Abrupto (3 a seis
horas)
febre alta,toxemia,
prostração, disfagia,
salivação↑, estridor,
voz abafada
afebril, sem
toxemia,
tosse rouca,
estridor
febre
moderada ou
baixa, sem
toxemia, tosse
rouca, estridor
Intubação
quase sempre
rara
ocasional
Epiglotite
Laringite
Espasmódica
Laringite Viral
(laringotraqueobron
quite)
Mucosa pálida,
Mucosa vermelhoInflamação da
escura, Inflamação
região subglótica da região subglótica
Exame de
laringe
Inflamação intensa da
epiglote; adiar o exame
até que se disponha de
recursos
cárdiorespiratórios
Exame
radiológico
Epiglote grande e
edemaciada (sinal do
polegar)
Estreitamen-to
subglótico
Estreitamento
subglótico (sinal de
torre da igreja)
Tratamento
Intubação endotraqueal
ou traqueostomia;
Cefalosporina de 3ª
geração
Ampicilina (200-400 mg/
kg/ dia) + Cloranfenicol
100 mg/ kg/ dia
Umidificação,
adrenalina e
corticóide
ocasionalmente
Nebulização com
adrenalina 1:1000
corticóide:
dexametasona VO
ou IM, 0,15 – 0,6
mg/
kgocasionalmente
Duração da
doença
2 – 3 dias
Obs. Tratar contatos rifampicina
1 – 2 dias
1- 2 semanas
Diagnóstico
radiológico –
sinal do polegar
http://www.sppt.org.br/v3/n_img/2009080
40320331382945.pdf
Tratamento
- Umidificação: névoa fria
- Nebulização com adrenalina (L) 1:1000
Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a
cada 1 – 2 horas
Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez
Cuidar efeito “rebote”
- Corticóide (dexametasona): reduz hospitalização e
intubação
Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia
Casos graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV
Bronquiolite Aguda
Conceito
“Infecção respiratória aguda, de
etiologia
viral, que
compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos),
através de um processo inflamatório agudo, levando a um
quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de
intensidade”.
Prof. Sérgio Luis Amantéa
Bronquiolite Aguda
Etiologia
- Principal Agente:
• Vírus Sincicial Respiratório
50 a 80% dos casos
- Outros Agentes:
• Vírus Influenza (10-20%)
• Mycoplasma pneumoniae (5-15%)
• Parainfluenza (10-30%)
• Adenovírus (5-10%)
• Metapneumovírus (10%)
Bronquiolite Aguda
Epidemiologia
- Acomete principalmente menores de 1 ano
- Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses
- Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização
- Mais severas nos primeiros 6 meses de vida
- Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0)
- Distribuição sazonal (inverno e início da primavera)
- Aumento do número de hospitalizações na última década
Bronquiolite Aguda
Fatores de Risco para Severidade
-
Baixo peso ao nascer
Prematuridade
Baixas condições socioeconômicas
Pais tabagistas
Doenças pulmonares crônicas
Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas
Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar
Imunodeficiências adquiridas ou congênitas
Bronquiolite Aguda
Fisiopatologia
Infecção pelo VSR
Aumento de muco
Obstrução dos
Bronquíolos
Necrose do epitélio ciliar
Infiltrado Linfocítico
Edema de
Submucosa
Bronquiolite Aguda
Quadro Clínico
-
Espirros e rinorréia com secreção clara
Febre de 38,5 a 39 ˚C
Diminuição do apetite
Irritabilidade
Tosse paroxística
Chiado
Dispnéia
Apnéia
Bronquiolite Aguda
Exame Físico
-
Taquipnéia
Tiragem
Batimento de asa de nariz
Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório
Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação)
Otite média
Bronquiolite Aguda
Exames Complementares
- Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia
- RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, áreas
de atelectasia e infiltrado
- Leucometria: leucocitose discreta geralmente sem desvio.
Bronquiolite Aguda
Diagnóstico
- História clínica e exame físico
- Técnicas rápidas de identificação viral (imunofluorecência e
ELISA)
- Padrão ouro é a cultura em tecido
Diagnóstico Diferencial
-
Asma
Pneumonia
Aspiração de corpo estranho
Cardiopatia congênita
Bronquiolite Aguda
Complicações
- Insuficiência respiratória
- Acidose respiratória descompensada
- Pneumotórax
Prognóstico
- Evolução benigna na maioria dos casos
- Mortalidade em torno de 1%
- Pacientes com fatores de risco apresentam mortalidade de até
5%
- Possível relação com desenvolvimento subseqüente de asma.
Bronquiolite Aguda
Tratamento
- Principal medida é o tratamento de suporte
• Reposição hidroeletrolítica
• Oxigenioterapia
• Desobstrução das vias aéreas superiores
• Dieta oral ou enteral
- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?
- Corticóide sistêmico ?
Bronquiolite Aguda
Tratamento
- Principal medida é o tratamento de suporte
• Reposição hidroeletrolítica
• Oxigenioterapia
• Desobstrução das vias aéreas superiores
• Dieta oral ou enteral
- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?
- Corticóide sistêmico ?
BRONQUIOLITE
-
-
-
Uma proporção significativa de crianças com bronquiolite apresentam hipoxemia,
sendo uma das indicações de internação.
A oxigenoterapia é a única medida terapêutica para a qual não existem
controvérsias.
A ausência de cianose não descarta a ocorrência de hipoxemia; freqüência
respiratória acima de 60 irpm tem uma boa correlação com a presença de
hipoxemia.
A administração da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspiração
pulmonar, uma complicação grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser
fracionada (pequenos volumes, com redução dos intervalos), e devem ser
tomados cuidados com a posição durante e após sua administração (cabeceira
sempre elevada, decúbito lateral direito).
Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta
favorável; caso contrário, são desnecessários.
Não existem evidências que suportem o uso de corticóides no tratamento de
bronquiolite até o momento.