Aspectos clínicos, diagnóstico
e tratamento da Febre do
Chikungunya
Vírus
• RNA;
• Família Togaviridae.
•Gênero Alphavírus.
3 subtipos:
• West África
•East South- Central África
• Ásia
Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32
Vetores
Ae. aegypti
Ae. albopictus
Reservatórios
• Humanos;
• Primatas não humanos, roedores, pássaros e outros pequenos
mamíferos (PADBIDRI & GNANESWAR, 1979).
Ciclo
Período de Incubação
• O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser
humano é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12
dias);
• O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.
Suscetibilidade e imunidade
• Todos não previamente expostos ao CHIKV;
• Imunidade duradoura
Apresentação Clínica
•A febre tem início súbito, é
alta, associada a poliartralgia
/ artralgia intensa.
•Pode ocorrer mialgia, cefaleia
e exantema;
•A viremia pode persistir por
até 10 dias;
•Analises sorológicas indicam
que 3% a 28% apresentam
infecção assintomática;
•Pode cursar 3 fases clínicas
distintas:
fase
aguda,
subaguda e crônica.
Fase Aguda
•
Febre de início súbito (> 38,5°C);
•
O paciente recorda a hora de início da febre;
•
Dor articular intensa;
•
Cefaleia, fotofobia, dor difusa nas costas, mialgia, náuseas, vômito, erupção
cutânea e conjuntivite;
•
A fase aguda pode durar de 3 – 10 dias.
Frequência de sintomas agudos da infecção por CHIKV
Sinal ou Sintoma
Faixa de frequência
(% de pacientes sintomáticos)
Febre
76-100
Poliartralgia
71-100
Cefaleia
17-74
Mialgia
46-72
Dor nas costas
34-50
Náusea
50-69
Vômito
4-59
Exantema
28-77
Poliartrite
12-32
Conjuntivite
3-56
Febre
•
Dura de poucos dias até uma semana;
•
Pode ser contínua ou intermitente;
Poliartralgia
•
•
•
•
•
É a principal característica de infecção pelo vírus;
Usualmente simétrica e compromete mais de uma
articulação;
É um sintoma debilitante (dor/ fragilidade/ edema/
rigidez/ incapacidade);
O edema é comum, mas não há outros sinais de
inflamação;
Pode persistir por meses ou anos;
Fase Aguda
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase Aguda
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Lesões de pele
•
Normalmente está presente durante a fase aguda;
•
Acometem o tórax, membros e face;
•
A incidência pode chegar até 50% dos casos;
•
A
manifestação
mais
comum
é
um
exantema
maculopapular que surgem entre dois a cinco dias após
início da febre e dura de dois a três dias;
•
Eritema difuso;
•
Em crianças, vesículas bolhosas;
Fase Aguda
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Fase Aguda
•
Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/
mm3;
•
Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células;
•
Linfopenia – menor que 1.000 células;
•
Elevação discreta das transaminases;
•
Proteína C Reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos
elevados.
Fonte: http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/ / cedido por Vitor Laerte
Formas Atípicas
•
Efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e
toxicidade dos medicamentos;
•
Estima-se 2% dos casos;
•
A convulsão acomete principalmente pessoas com
história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo.
Formas Atípicas
Sistema
Manifestações Clínicas
Neurológico
Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de
Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia.
Ocular
Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte
Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência
instabilidade hemodinâmica
cardíaca,
arritmias,
Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa,
dermatose vesículo-bolhosa
Renal
Nefrite, insuficiência renal aguda
Outro
Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória,
hepatite, pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo
Adaptado por Rajapakse et al. 20
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Formas Atípicas
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Formas Atípicas
Formas Atípicas
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Formas Atípicas
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
•
Crianças
Tem risco de manifestação
grave;
•
Pode haver transmissão
materno fetal;
•
Nesses casos o
comprometimento do
sistema nervoso é grave e
frequente;
•
Neonatos: manifestações
hemorrágicas e instabilidade
hemodinâmica.
Crianças
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Crianças
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Fase Subaguda
• 2-3 meses após a fase aguda (a partir de 10 dias)
• Poliartite distal;
• Exarcebação da dor ;
• Persistência ou recaída da artralgia nas regiões previamente
acometidas;
• Astenia, prurido generalizado;
• Pode surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas;
• Doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas
depressivos;
• Tenosinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos).
Fase subaguda
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Formas crônicas
•
Sintomas persistem após 3 meses;
•
Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas
durante a fase aguda;
•
Evolução variável (meses a anos);
•
Fatiga, depressão;
•
Fatores de risco: idade maior de 45, intensidade da doença na
fase aguda; lesões reumáticas prévias.
•
Persistência dos sintomas*:
•
África do Sul: 12 – 18% (18 meses a 3 anos);
•
Índia: 49% após 10 meses;
•
Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15
meses e 47% após 2 anos.
Óbitos
•
Normalmente ocorre na fase aguda;
•
1/1000 pacientes;
•
Neonatos, idosos e adultos com comorbidades;
•
Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos,
hepatite e encefalite;
•
Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito.
Grupo de Risco
•
Neonatos;
•
Maiores de 65 anos;
•
Portadores de
comorbidades;
•
Grávidas (período
intraparto).
Patogenia
• Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta
inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus;
• Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em
pacientes com formas graves da doença;
• Há uma desregulação da resposta inflamatória;
• Há persistência do vírus no tecido conectivo;
• O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta
células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células naturalkiller;
• A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral;
• Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo.
Qual a razão da gravidade?
• Há uma desorganização da resposta imune;
• Persistência do vírus em articulações;
• Possibilidade da perpetuação da resposta inflamatória
por meses;
• Resposta exagerada levando a dano articular;
• Reativação de doença inflamatória;
• Descompensação de doença pré-existente.
Diagnóstico Diferencial – Fase Aguda
CHIKUNGUNYA FEVER
Acute polyarthritis
Tenosynovitis
DENGUE
FEVER
Rash
Bleedings
Fever
Myalgia
MALARIA
Retro-orbital pain
Anemia
Transient arterial hypotension
Jaundice
Renal failure
Myalgia
Myocarditis
LEPTOSPIROSIS
ADRS
BACTERIAL
SEPSIS
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
Diagnóstico Diferencial
Comparação das Características Clínicas e Laboratoriais de Infecções do vírus de Chikungunya e Dengue 1
Características Clínicas e
Laboratoriais
Febre (>102°F ou 39°C)
Mialgias
Artralgias
Cefaleia
Erupção cutânea
Discrasias hemorrágicas
Choques
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Hematócrito elevado
Trombocitopenia
Infecção pelo vírus de
Chikungunya
+++
+
+++
++
++
+/++
+
+++
+
Infecção pelo vírus da
Dengue
++
++
+/++2
+
++
+
+++
+++
++
++
+++
1 Frequência média dos sintomas de estudos onde as duas doenças foram diretamente comparadas entre
pacientes que procuravam ajuda; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0% 32,
33
2
Geralmente retro-orbital
Tabela modificada por Staples et al.34
Diagnóstico Laboratorial
Reação de Cadeia de Polimerase (RT-PCR)
Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT)
Diagnóstico Laboratorial
Solicitação da Sorologia
Nome do paciente
Solicito IgM para o chikungunya ou
Solicito IgM para CHIKV.
Diagnóstico Laboratorial
Avaliação e tratamento do
paciente na fase aguda
I.
Anamnese
A anamnese deve ser o mais detalhada possível e incluir,
sempre:
• Procedência e história de viagens para área endêmica
/epidêmica para Febre de Chikungunya;
• Tempo de doença com data do início dos sintomas;
• Estabelecer uma relação entre o início da febre e as
manifestações articulares;
• Característica / tempo de febre;
• Manifestações associadas;
• Pesquisa de fatores de risco para doença grave ;
• Uso de medicamentos – aspirina, paracetamol,
antiinflamatórios;
• Alterações na pele – exantema, prurido, dermatite esfoliativa,
hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando
eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas;
• Queixas articulares – duração dos sinais e sintomas, a
localização das articulações primariamente envolvidas, o
padrão topográfico da progressão para outras articulações, a
natureza aguda ou insidiosa do início da doença e também a
frequência e periodicidade das dores nas articulações.
• Dor lombar - procurar indícios para diferenciar da lombalgia
por outras causas crônicas;
• Queixas do sistema nervoso central / periférico – convulsões,
paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de
consciência, cefaleia;
• Queixas oculares – dor ocular, redução da acuidade visual,
turvação visual, moscas volantes, olho vermelho;
• Queixas digestivas – dor abdominal, diarreia;
• Casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de
trabalho;
II. Exame Físico
• No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar
no diagnóstico diferencial de dengue;
• Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque;
• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura axilar;
• Examinar a pele;
• Exame neurológico e oftalmológico;
• Exame articular;
• Exame físico dos membros superiores: inspeção e palpação
das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia,
atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o
punho, carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem
ser examinados da seguinte maneira:
• Observar o aspecto da pele;
• Mobilidade ativa e passiva – abdução, adução, flexão, extensão,
rotação, movimentos do ombro em suas três articulações;
• Aumento do volume;
• Crepitação;
• Limitação dos movimentos;
• Atrofias musculares;
• Nódulos.
• Exame físico dos membros inferiores: inspeção global dos
membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os pés devem
ser examinados com inspeção estática e dinâmica; os
tornozelos devem ser examinados da seguinte maneira:
•
•
•
•
•
Inspeção de tornozelos e maléolo;
Mobilidade ativa e passiva do tornozelo;
Mobilidade durante a marcha;
Atrofias musculares;
Dor à compressão.
• Os joelhos:
•
•
•
•
Inspeção;
Examinar a pele;
Mobilidade;
Crepitação
Tratamento
•
Fase aguda:
‒
Não existe tratamento específico;
‒
Tratamento sintomático;
‒
Paracetamol e dipirona / refratários: codeína;
‒
Repouso;
‒
Exercícios leves / Fisioterapia;
‒
Ingestão de líquidos (oral) / formas graves (volêmico);
‒
Compressas frias.
Tratamento
• Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno,
ácido acetilsalicílico)
• não devem ser utilizados na fase aguda;
• O ácido acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da
doença pelo risco de Síndrome de Reye e de sangramento;
• Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do
efeito rebote.
Tratamento
•
Fase sub aguda / crônica:
•
Terapia antiflamatória;
•
Corticoterapia;
•
Fisioterapia graduada;
•
Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico ou
oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares
refratários;
•
Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de
difícil controle.
Tel.: (71) 3116-0029/ 0047
Email: [email protected]
GT-DENGUE / CODTV / DIVEP/
SUVISA / SESAB
OBRIGADO!