Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias Mônica Corso Pereira Unicamp e PUC Campinas (SP) Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias História clínica Tomografia computadorizada da alta resolução Imunoglobulinas Cloro no suor Espermograma Triagem doença do colágeno Pesquisa e cultura de BAAR e fungos IgE, RAST para Aspergillus Causas e situações associadas às bronquectasias? Qual a melhor classificação? Congênitas Fibrose Cística Discinesia ciliar Imunodeficiência humoral Hipergamaglobulinemia Síndrome de Young Agenesia de cartilagem Deficiência de alfa-1 antitripsina Síndrome de Swyer-James Sequestro pulmonar Síndrome da unha amarela Adquiridas Infecções pulmonares virais: SIDA sarampo, coqueluche, Doenças auto-imunes adenovirus Asma brônquica Infecções pulmonares Obstruções brônquicas bacterianas: Staphylococcus Aspiração de conteúdo gástrico aureus, Haemophilus influenza, Inalação de substâncias tóxicas Mycoplasma pneumoniae, Aspergilose broncopulmonar anaeróbios, Mycobacterium alérgica tuberculosis, micobactérias Doença do hospedeiro versus atípicas, entre outras enxerto Bronquite crônica tabágica Ficha de coleta de dados FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS Acompanhamento Cultura de Escarro Datas Nome: _________________________________ _______________ HC: __________________ DN: ___/___/____ Primeiro atendimento ambulatorial: ___/___/____ Fem ( ) Masc ( Agentes ) Consulta de _____/_____/_____, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas: Tosse ( ) Produção de Secreção ( ) Dispneia aos esforços ( ) Exame Físico: baqueteamento digital ( ) SpO2____% Sibilância ( ) Alteração persistente na ausculta pulmonar ( ) Peso:____ Altura:_____ IMC:_____ Outros achados relevantes: ___________ BAAR Datas Pesquisa Cultura ______________________________________________________________________________ Fungos Tabagismo: Nunca fumou ( ) Fumante atual ( ) Ex-fumante ( ) Carga tabágica ____(AM) Pesquisa Antecedentes Respiratórios: Idade no início dos sintomas: ≤ 18 anos ( Tratou de TBC? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( ) Diagnóstico de Pneumonia: Não( Sinusites anteriores: Não( ) Sim( ) Otites anteriores:Não( ) Sim( ) Diagnóstico de Asma na infância? Não( ) Sim( ) Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? __________________________ Outros _____________________________________________________________________ Diagnóstico: Fibrose Cística ( Datas ) ) ) >18 anos ( Cultura ) Datas / / / / / / / / / / SpO2 Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / PA Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / FC Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / Borg Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / Distância (m) Discinesia Ciliar* ( ) Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual?_________) Doenças do colágeno ( ) (qual?_________) TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos) Se sim, quantas vezes ________________ Sim ( ) Sequela Tbc ( ) ABPA ( ) HIV ( ) Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( ) Espirometria Data Exames Realizados para o Diagnóstico: Data Pré-BD 1) TCAR : datas: (___/___/___) (___/___/___) 2) Teste do Suor Na _____ Cl _____ Na _____ Cl _____ L (___/___/___) (___/___/___) Na _____ Cl _____ (___/___/___) (___/___/___) 3) Imunoglobulinas :IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) 4) IgE (1)_____ (___/___/___) (2)_____ (___/___/___) 5) Espermograma (___/___/___) Não realizado ( ) 6) Doença do colágeno Não ( ) Motilidade ( ) Vitalidade ( % prev L ) 7) Outros: _____________________________________________________________________________ Pré-BD % prev CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV L Pós-BD % prev L % prev CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV Data Pré-BD Sim ( ) Especifique (___/___/__) __________________________ L CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV Data ) Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R) Contagem (número total) ( Pós-BD Pós-BD % prev L Pré-BD % prev L CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV Pós-BD % prev L % prev Papel da Tomografia no diagnóstico Técnica de alta resolução Avaliação de gravidade e extensão do quadro Sinais de acometimento de pequenas vias aéreas (correlação com função pulmonar) Procurar achados específicos(?) FC FC DC GVHD FC SIDA e bronquiolite Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos 86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745 Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos 86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias, variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ) Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação – fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida. Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745 Acompanhamento Número de exacerbações, antibióticos usados Quantidade e aspecto da secreção Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço, atividades da vida diária) Adesão ao tratamento prescrito BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos (não-FC) adultos 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos, seguidos por 2 anos Queda de 52mL de VEF1/ano Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005) Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9; p=0,014) Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023) Martinez-Garcia et al, CHEST 2007. 132:1565-1572 Acompanhamento Acompanhamento Cultura de Escarro Datas Agentes Microbiologia do escarro (coletas frequentes) Espirometria (anual) Outros exames funcionais (TC6, por exemplo) Sinais de insuficiência respiratória crônica (SpO2, hipertensão pulmonar) Exames de imagem BAAR Datas Pesquisa Cultura Fungos Datas Pesquisa Cultura TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos) Datas / / / / / / / / / / SpO2 Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / PA Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / FC Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / Borg Inicial/final/ recuperação / / / / / / / / / / Distância (m) Espirometria Data Data Pré-BD L Pós-BD % prev L Pré-BD % prev CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV Data Pós-BD % prev L % prev CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV Data Pré-BD L CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV L Pós-BD % prev L Pré-BD % prev L CVF VEF1 VEF1/CVF FEF 25-75 CV Pós-BD % prev L % prev Acompanhamento – exame de imagem 1999 2000 2010 2010 FC FC Manejo: Nível secundário Todas as crianças com bronquectasias Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus Evidência de deterioração funcional Exacerbaçoes frequentes (>3/ano) Pacientes em uso de antibiótico profilático Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências ABPA Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em consideração para transplante pulmonar BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 Equipe multidisciplinar: Fisioterapia respiratória Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado Equipe multidisciplinar: Enfermeira Enfermagem treinada com experiência em medicações inalatórias – fundamental Antibióticos inalados Medidas de higiene com pacientes colonizados por Pseudomonas e outros bichos Cuidados no manejo ambulatorial – infecção cruzada Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic 120 crianças com FC 92/120 – colonizadas por pseudomonas 65/92 – resistentes à cefatazidime 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas isoladas) Cheng K et al , The Lancet,Vol 348:639 - 642, 1996 Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa Infection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974– 1995) Culturas de escarro mensais (1974-1995) Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80% em 1980 Infecção cruzada? 1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda progressiva até 1989 Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento) Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–166. 1999 Como o nebulizador deve ser limpo e mantido? Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem estabelecido Pacientes devem seguir as recomendações técnicas O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada utilização Lavagem de mãos Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura) Secagem total é essencial Troca do filtro (cada 3 meses?) Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos periódicos Antibióticos inalados causam algum risco para os profissionais de saúde ou cuidadores? Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo ou bronconstricção em cuidadores É recomendada a colocação de um filtro na porta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157) 120 113 100 80 60 44 40 20 0 Bronquectasias não FC Fibrose Cística Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81 44 21 2 2 2 2 3 Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157) CVF % VEF1 % Sat O2 aa Idade Média Sexo Idade no início Sintomas Trat. Anterior Tb Pseudomonas Média ± dp Média ± dp Média± dp Média± dp Feminino Masculino < = 18 > 18 Informação não disponível Não Sim Informação não disponível Positivo 2 exames Negativo Não consta esta informação Positivo 1 exame Fibrose Cística (N=44) 57 ± 15,96 1.38 ± 0,84 93.05 ± 4,81 57.1 ± 18 63% 37% 26% 61% 13% 59% 19% 22% 11% 16% 59% 14% Não Fibrose Císitica (N=113) 56.55 ± 19,1 1.36 ± 0,5 94.47± 3,26 51.14 ± 17,8 60% 40% 35% 39% 26% 48% 14% 38% 8% 13% 67% 12% Sugestões Equipe multidisciplinar Investigação diagnóstica de maneira sistemática Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de amostras para cultura Cuidados com doentes colonizados cronicamente Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista Separar pacientes? (dia de atendimento?) Fazer intervenções terapêuticas Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes Obrigada pela atenção!