Injúria Renal Aguda
(IRA)
Barbara Lalinka de Bilbao Basilio
Medica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica
HRAS/HMIB
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 25 de setembro de 2013
IRA no RN
• Creatinina sérica ≥ 1,5mg/dL, podendo ou não ser oligúria (diurese <
0,5mL/kg/h)
• Creatinina sérica em ascensão: 0,2-0,3mg/dL por dia
• Alterações volêmicas que ocorrem no período neonatal
• Aumento das perdas insensíveis
• Imaturidade do desenvolvimento do sistema urinário
Função Renal do RN
• Taxa de Filtração Glomerular: Baixa, secundaria a uma resistência vascular
aumentada nas artérias glomerulares
• Desenvolvimento glomerular mais avançado que o tubular
• Incapacidade de alcançar níveis de osmolaridade urinaria acima de
700mOsm/L
• Limitada habilidade de diluir frente a uma sobrecarga de agua
• Baixa capacidade de tampão do rim: bicarbonato sanguíneo baixo
Função Renal do RN
• Balanço positivo de Sódio
• Balanço positivo de Potássio
Fisiopatologia
• O evento fisiopatológico final comum que resulta na IRA é uma nefropatia
vasomotora, que leva a Necrose Tubular Aguda (NTA) e IRA estabelecida. A
nefropatia vasomotora pode ser descrita como uma intensa vasoconstrição
das arteríolas aferentes e eferentes, e parece ser o evento dominante na
patogênese da IRA no período neonatal, resultando em diminuição da
filtração glomerular e oligoanúria.
Fisiopatologia
• Fatores relacionados ao Néfron:
• A lesão do túbulo proximal poderia levar à necrose das células epiteliais, que seriam
eliminadas para dentro da luz tubular e ficariam impactadas causando obstrução
• A perda da integridade estrutural tubular, com exposição da membrana basal, o tornaria
permeável a substâncias que normalmente não penetrariam pela membrana
Diagnostico
• Estado de hidratação, jato urinário, sinais de choque ou hipovolemia, pressão arterial em
membros superiores e inferiores, pulsos, pressão venosa, massas tumorais na região do
flanco e hipogástrio, malformações da parede abdominal, anormalidade do trato urinário
inferior
• Exames: Sódio, Potássio, Ureia e Creatinina (refletem valores maternos ate 48h de vida),
hemocultura, gasometria, cálcio, fosforo e magnésio, densidade urinaria, EAS, ECG, US,
Urografia Excretora, Biopsia renal, Cintilografia
• Na urina: Sódio, Potássio, Ureia e Creatinina
Diagnostico Diferencial
• Suspeita clínica de depleção de volume: administrar solução fisiológica ou plasma, num
volume de 20ml/Kg durante 60 a 20 min; podendo-se chegar até 40 ml/kg. Se persistir
oligúria: furosemida 2mg/Kg/dose; se não houver diurese (> 2 ml/Kg/hora), após 60-120
min = IRA intrínseca). Atualmente dá-se preferência à solução de cristaloide.
• Relação ureia plasmática/creatinina plasmática
• IRA Pré-renal: Proporção > 10:1
• IRA Renal: Proporção <10:1
• IRA pós-renal: menos de 5% dos casos.
• Osmolaridade urinária (mOsml/l): IRA pré-renal > 400 e IRA intrínseca: < 400
Tratamento
• Líquidos e eletrólitos:
• Perdas insensíveis nos primeiros 3 dias de vida
• 700-1000g: 82ml/kg
• 1001-1250g: 56ml/kg
• 1251-1500g: 46ml/kg
• > 1500g: 26ml/kg
• Agua Endógena: 9mL/kg
Tratamento
• Manter temperatura na zona neutra
• Ingesta calórica mínima de 100cal/kg/dia, com aporte proteico de 1g/kg/dia
• DVA:
• Dopamina: 5-15mcg/kg/min
• Dobutamina: 5-20mcg/kg/min
• Epinefrina: 0,1-1mcg/kg/min
• Norepinefrina
Tratamento
• Diuréticos:
• Furosemida: 0,5-1mg/kg/dose ou continua, na dose de 0,1mg/kg/h
Hiponatremia
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Se Na < 120 ou se houver manifestação neurológica, administrar NaCl3%.
0,5 mEq = 1 ml, diluir NaCl 20% 11x em água destilada
Correção Sódio para = 125 mEq
Na = (Na desejado - Na inicial) x 0,7 x Peso (2 horas).
Hipercalemia
• K: 5.5 a 7.0 mEq/l com ECG normal: Diminuir aporte VO ou EV, correção
da acidose.
• K:
> 7 mEq/l, com alterações no ECG (ondas T elevadas, Fibrilação):
Gluconato de cálcio 10% - 0,5 a 1 ml/Kg/ (2-4 min) monitorização ou
Glicose + insulina regular (solução polarizante): 1 U insulina / 4g glicose. Se
não houver resposta: salbutamol – 5 mcg/kg em 15 min
• Correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio.
Hipertensão Arterial
• Restrição hídrica ou dialise peritoneal
• Hidralazida: 0.1-0.5 mg/kg/dose, 6/6 horas EV e por VO ÷ 0.25 1mg/kg/dose cada 6-12h
• Metildopa: 2.5 - 10. mg / Kg/ dose, 12/12h – VO
• Captopril : 0,1-0,4 mg/Kg/dose (1 a 4 vezes/dia). Iniciar com 0,1 e aumentar
semanalmente
Outras
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Anemia: Concentrado de Hemácias: 10mL/kg (2 horas)
Hipocalcemia: Suplementação de cálcio ou derivados da vitamina D
Convulsões: Correção dos distúrbios metabólicos
Acidose Metabólica: RN <= 1500 g: manter pH > 7.20 / RN > 1500 g:
manter pH > 7.25
• Infecções: Antibióticos
Diálise
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Acidose intratável
Hipercalemia intratável
Hipernatremia
Expansão anormal do fluído extracelular com hipertensão e insuficiência
cardíaca congestiva. Rápida deterioração na condição clínica geral (convulsão,
coma)
Diálise
• Contraindicações:
• Peritonite, enterocolite necrosante ou cirurgia abdominal
• Coagulopatia
• Derivação ventrículo-peritoneal
• Íleo paralítico
• Insuficiência respiratória (vigiar expansibilidade pulmonar).
Diálise
• Método:
• Realizar 2 ou 3 banhos de prova
• Iniciar os banhos com solução 1,5%
• Troca: 10-20mL/kg
• Tempo do ciclo: primeiras horas (Infusão: 5 minutos, tempo de permanência: 45
minutos, drenagem: 10 minutos). Tempos de permanência menores melhoram a troca
de solutos de baixo peso molecular.
• Heparina: usar 250 UI por litro de dialisado
Diálise
• Método:
• Temperatura 38ºC
• Banhos: Isotônicos: 1,5%, Hipertônicos: 4,25%. Depende da quantidade de volume a
ser retirada (banhos hipertônicos causam maior irritação peritoneal, porém retiram
maior volume).
• Potássio: acrescentar nos banhos na concentração de 4mEq/l, quando o potássio sérico
cair abaixo de 4mEq/L
Diálise
• Método:
• Infecção: em caso de suspeita, colher líquido peritoneal e enviar para análise e cultura.
Peritonite ≥ 100 leucócitos/mm3
• Acidose: o dialisado contém lactato como tampão. Bebês e pacientes com insuficiência
hepática não conseguem converter lactato em bicarbonato.
Prognóstico
• Critérios de mau prognóstico:
• Anúria de 4 dias ou mais
• Falta de visualização renal pela cintilografia
• Falência de múltiplos órgãos
Referências Bibliográficas
Injúria renal aguda
Autor(es): Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013