Artigo Original
Rabdomiólise e injúria renal aguda em
pacientes submetidos a cirurgias de
grande porte em cabeça e pescoço
Rhabdomyolysis and acute kidney injury in patients
undergoing prolonged head and neck operations
Resumo
Introdução: Rabdomiólise é definida como uma síndrome clínica e
bioquímica causada por necrose muscular esquelética, resultando
em liberação de conteúdo intracelular na circulação sistêmica após
a revascularização das áreas lesadas. Durante procedimentos
cirúrgicos, relaciona-se a imobilização prolongada e a posições
cirúrgicas não fisiológicas, nas quais o paciente fica sujeito à
compressão muscular direta e prolongada na mesa de operação.
Embora existam alguns trabalhos sobre o tema, o evento tem sido
pouco estudado nas cirurgias para o tratamento do câncer de cabeça
e pescoço. Objetivo: Estabelecer a incidência e a relação entre
rabdomiólise e Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes submetidos
a cirurgias prolongadas, de grande porte, em cabeça e pescoço.
Casuística e métodos: Estudo prospectivo que incluiu 78 pacientes
submetidos cirurgias com duração superior a 7 horas no Instituto
Nacional do Câncer (INCA/MS/RJ), pela mesma equipe cirúrgica.
O diagnóstico de rabdomiólise foi estabelecido por aumento sérico
da creatinaquinase (CK) superior a 5 vezes o valor normal (> 950U
/ l) na ausência de lesão cardíaca ou neurológica. Resultados: A
média de idade dos pacientes incluídos na amostra foi de 52,8 anos,
variando de 6 a 81 anos. O gênero masculino correspondeu a 65,4%.
65 pacientes eram portadores de lesões malignas, sendo 84,7%
estadiadas como T4. A ressecção de tumores de cavidade oral
com reconstrução microcirúrgica foi o procedimento mais comum,
respondendo por 53,8% dos casos, seguida pela maxilarectomia
alargada (acesso craniofacial) com ou sem reconstrução
microcirúrgica em 21,8%. A incidência de rabdomiólise na série foi
de 83,3%, com 23,1% dos pacientes apresentando altos níveis de
CK, superiores a 10.000U/l. Dos 65 pacientes com diagnóstico de
rabdomiólise, evidenciou-se que 10 (15,4%) evoluíram com IRA
em algum momento da internação, tendo a disfunção renal maior
incidência quanto maior a dosagem sérica de CK. Dos 18 pacientes
com os níveis de CK mais de 10.000 U/l, 22,2% desenvolveram IRA.
Nos pacientes com os níveis de CK entre 951 e 10.000 U/l, essa
incidência diminuiu para 12,8%. Nove pacientes (90%) recuperaram
a função renal. Três pacientes necessitaram de diálise. Não houve
óbitos relacionados à agressão renal. Conclusão: A rabdomiólise e
a IRA são duas complicações potencialmente graves após cirurgias
prolongadas, com alta incidência nesta amostra. Identificar os fatores
associados é muito importante na prevenção de sua ocorrência,
pois, com dados precisos e orientação adequada, a tendência é que
haja diminuição desta grave complicação nestes pacientes.
Descritores: Rabdomiólise; Creatina Quinase; Neoplasias de
Cabeça e Pescoço.
Gledson Andrade Santos 1
Terence Pires de Farias 2
Fernando Luiz Dias 3
Ana Carolina Pastl Pontes 1
Maíra de Barros e Silva Botelho 1
Uirá Luiz de Melo Sales Marmhoud Coury 1
Marina Azzi Quintanilha 4
Abstract
Introduction: Rhabdomyolysis is defined as a clinical and
biochemical syndrome caused by skeletal muscle necrosis
resulting in the release of intracellular contents into the systemic
circulation after revascularization of damaged areas. It is related
to prolonged immobilization and non-physiological surgical
positions, with direct muscle compression on the operating room.
Although there are some papers on the topic, the event has
been little studied in surgeries to treat head and neck cancer.
Purpose: The aim of this study is to establish the incidence and
the relationship between rhabdomyolysis and acute kidney injury
(AKI) in patients undergoing prolonged head and neck operations.
Patients and methods: A prospective study that included 78
patients undergoing head and neck tumor resections with duration
greater than 7 hours at National Cancer Institute (INCA/MS/RJ)
with the same surgical team. The diagnosis of rhabdomyolysis
was established by increased serum creatinekinase (CK) greater
than 5 times normal value (>950U/l) in absence of cardiac or
neurological injury. Results: The mean age was 52.8 years (range
6 to 81 years). Sexty-five percent were male. Sexty-five patients
had malignant lesions, 84.7% staged as T4. Resection of tumors
of the oral cavity with microsurgical reconstruction was the most
common procedure, accounting for 53.8%, followed by extended
total maxillectomy (craniofacial access) with or without free flap
reconstruction in 21.8%. The incidence of rhabdomyolysis was
83.3% (65 cases). Twenty-three percent of the patients had CK
levels higher than 10,000 U/l. Of the 65 patients diagnosed with
rhabdomyolysis, 10 (15.4%) developed AKI during hospitalization.
Higher levels of serum CK was related with higher renal dysfunction
incidence. Of the 18 patients with CK levels more than 10,000
U / l, 22.2% developed AKI. In patients with CK levels between
951 and 10,000 U / l, the incidence decreased to 12.8%. Ninety
percent of patients who developed AKI recovered renal function
with creatinine levels similar to preoperative values. Three patients
required dialysis. There were no deaths related to renal injury.
Conclusion: RML and AKI are two serious complications after
prolonged surgeries, with high incidence in this sample. To identify
factors associated is very important in preventing its occurrence
because, with accurate and proper guidance, the trend is having
reduction of these serious complications in these patients.
Key words: Rhabdomyolysis; Creatine Kinase; Head and Neck
Neoplasms.
1)Residência em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer. Médico (a) Residente (Ano opcional) em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer.
2)Mestrado em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer. Médico da seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer.
3)Doutorado em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo. Chefe da seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer.
4)Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Instituição: Instituto Nacional de Câncer.
Rio de Janeiro / RJ - Brasil.
Correspondência: Gledson Andrade Santos - Praça da Cruz Vermelha, 23 - Centro - Rio de Janeiro / RJ - Brasil - CEP: 20231-092 - E-mail: [email protected]
Recebido em 19/06/2012; aceito para publicação em 04/11/2012; publicado online em 17/12/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p. 163-166, outubro / novembro / dezembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 163
Rabdomiólise e injúria renal aguda em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte em cabeça e pescoço. INTRODUÇÃO
A cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade
médica de implantação relativamente recente e, como
tal, apresenta diversos pontos de contato com outras
especialidades clínicas e cirúrgicas. A recente disponibilidade de técnicas de reparação sofisticadas como os
implantes microcirúrgicos e as reconstruções da base
do crânio ampliou consideravelmente as indicações das
ressecções tumorais, possibilitando a realização de cirurgias cada vez mais complexas e de maior tempo cirúrgico1.
Evento pouco estudado, porém de grande importância e potencial complicador fatal nas cirurgias de grande
porte é a rabdomiólise (RML). A RML é uma síndrome
clínica e bioquímica causada por necrose muscular esquelética resultando em liberação de conteúdo intracelular na circulação sistêmica após a revascularização das
áreas lesadas2. Está relacionada principalmente com posições cirúrgicas não fisiológicas, nas quais o paciente
fica sujeito à compressão muscular direta e por tempo
prolongado na mesa de operação3.
Caso não seja prevenida, o diagnóstico seja postergado ou o tratamento correto não seja instituído, várias
complicações podem ocorrer, tais como hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, arritmias cardíacas, coagulação intravascular disseminada, lesões neurais e injúria
renal aguda (IRA), que podem ser letais4.
A elevação da creatinofosfoquinase (CK) é o indicador mais sensível de lesão muscular na RML. Ela está
presente em 100% dos casos. Valores normais da CK
variam entre 45 e 190 UI/L. O pico da CK sérica ocorre
do quarto ao sétimo dia após a injúria muscular, se mantendo elevada até 12 dias após a lesão. Em alguns casos as isoenzimas MM e MB da CK devem ser dosadas
a fim de diferenciar lesão muscular cardíaca de lesão
muscular esquelética5.
Quando ocorre o desenvolvimento da síndrome decorrente da RML, os profissionais de saúde devem instituir, o mais rápido possível, o tratamento desta complicação cirúrgica. Tendo em vista que a IRA é a principal
complicação da RML, o principal foco do tratamento encontra-se na preservação da função renal. Quanto mais
precoce a intervenção for feita, menor possibilidade de
desenvolver insuficiência renal. O fluxo urinário deve ser
mantido em não menos de 300ml/h até cessar a mioglobinúria, com monitorização por cateter para evidenciar
alterações no volume e cor da urina orientando a reposição de água e eletrólitos, já que a mioglobina apresenta
elevada nefrotoxicidade6. Este trabalho tem como objetivo estabelecer a incidência e a relação entre RML e
IRA em pacientes submetidos a cirurgias prolongadas,
de grande porte, em cabeça e pescoço.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo incluindo 78 pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, de dura-
Santos et al.
ção maior ou igual há 7 horas, com ou sem reconstrução
microcirúrgica, tratados no Instituto Nacional de Câncer
(INCA/MS/RJ) no período de 2008 a 2011 pela mesma
equipe cirúrgica.
A elevação persistente dos níveis de CK sugere
lesão muscular ou desenvolvimento de uma síndrome
compartimental, estando presente em 100% dos casos
de RML. Embora vários valores de CK-T sejam postulados para definir RML, a magnitude da elevação é arbitrário e não há valor de corte que conclusivamente confirme
o diagnóstico. Contudo, a grande maioria dos autores
considera a atividade de CK-T sérica superior a cinco
vezes o valor normal (na ausência de doenças cardíacas
ou cerebrais) como critério diagnóstico para RML7. Este
foi o ponto de corte utilizado nesta análise.
Em 2005, um grupo constituído por nefrologistas e
especialistas em cuidados intensivos propôs uma nova
definição de IRA, com critérios diagnósticos bem definidos e baseados no aumento da creatinina sérica ou
na redução do débito urinário, conforme mostrado no
Quadro 18,9. Essa nova definição foi utilizada neste estudo para o diagnóstico de IRA.
As variáveis dependentes analisadas foram a elevação de CK-T, a alteração da função renal e o diagnóstico
de RML e IRA no pós-operatório.
Gênero, idade, sítio, estadiamento e histologia da
lesão primária, tipo de reconstrução, tempo de cirurgia,
diurese no per-operatório e no 1º DPO, infusão de líquidos no per-operatório e no 1º DPO, dosagem de creatinina no pré e pós-operatório e a necessidade ou não de
diálise foram as variáveis independentes relevantes ao
estudo.
Os escores brutos obtidos através do Instrumento de
investigação e da análise dos prontuários foram processados e tabulados eletronicamente através do programa
Excel, versão 2007, da Microsoft. Para a apreciação dos
dados foi feita a análise descritiva, calculando-se algumas medidas-resumo.
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes na amostra estudada foi de 52,8 anos, sendo 51 (65,4%) do gênero masculino e 27 (34,6%) do feminino. Com relação à natureza
da lesão primária, a grande maioria (65 pacientes) apresentava doença maligna, sendo o carcinoma epidermoide e o carcinoma basocelular os tipos histológicos mais
frequentes, respondendo por 48,7% e 10,3%, respectivamente. De acordo com classificação de tumores TNM
da UICC, 7ª edição10, 55 (84,7%) pacientes foram estadiados como T4 e 8 pacientes (12,3%) como T3. Dois
pacientes da amostra estudada apresentavam-se lesões
consideradas iniciais (T1 e T2) no laudo histopatológico
definitivo. Com relação aos 13 pacientes portadores de
lesões benignas (16,7%), predominou o ameloblastoma
em 61,5%.
Do total de cirurgias, a maxilarectomia alargada foi a
mais frequentemente realizada, em 22 (28,2%) pacien-
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Rabdomiólise e injúria renal aguda em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte em cabeça e pescoço. Santos et al.
Quadro 1. Classificação/Estadiamento da Injúria Renal Aguda de acordo com o AKIN.
Estágio
Creatinina Sérica
Débito Urinário
1
Aumento ≥ 0,3 mg/dl ou
Aumento ≥ 150 a 200% da linha de base
< 0,5 ml/kg/h durante 6h
2
Aumento ≥ 200 a 300% da linha de base
< 0,5 ml/kg/h durante 12h
3
Aumento ≥ 300% da linha de base com aumento < 0,3 ml/kg/h durante 24h ou anúria durante 12h
agudo ≥ 0,5 mg/dl ou creatinina sérica ≥ 4,0 mg/dl Fonte: MEHTA et al., 2007
tes (Tabela 1). Em 23 das 78 cirurgias (29,5%) fez-se
necessário o esvaziamento das cadeias linfonodais cervicais, profilático ou terapêutico.
Na amostra considerada, 65 (83,3%) pacientes
apresentaram elevação de enzimas musculares a níveis compatíveis com o diagnóstico de RML (>950 U/l).
A Tabela 2 mostra a distribuição amostral da dosagem
máxima dos níveis séricos de CK-T no seguimento pósoperatório dos pacientes.
De acordo com os critérios usados por esse estudo
para o diagnóstico de IRA, 11 (14,1%) pacientes evoluíram com disfunção renal. Destes, 10 (90,9%) conseguiram reduzir os níveis de creatinina a níveis pré-operatórios em algum momento da evolução.
Dos 65 pacientes que desenvolveram rabdomiólise,
10 (15,4%) evoluíram com injúria renal aguda em algum
momento da internação hospitalar. De maneira geral,
houve relação direta entre o aumento dos níveis séricos
de CK-T e a incidência de IRA, conforme demonstra a
Tabela 3.
DISCUSSÃO
Este estudo descreve as características clínicas associadas à elevação de CK, ao surgimento de RML e IRA
em 78 pacientes submetidos a cirurgia de grande porte
em cabeça e pescoço. A incidência de elevação de CK
acima do valor de referência nesta amostra foi de 83,3%,
considerada bastante elevada, mesmo não tendo dados
disponíveis na literatura para análise comparativa com
relação a esse tipo de intervenção cirúrgica. Dos 78 pacientes, 23,1% apresentaram níveis de CK-T considerados muito altos (>10.000U/l).
Dados de revisão bibliográfica mostram que o evento é bem mais estudado no pós-operatório de cirurgias
para o tratamento da obesidade mórbida do que em outras intervenções. Ettinger (2005), Khurana et al (2004),
Mognol et al (2004), Faintuch et al (2006) e Lagandré et
al (2006), mostraram que a incidência de RML no pósoperatório de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica
variou de 1,4% a 37,8%11,12,13,14,15.
A maior incidência de RML nas cirurgias de grande porte em cabeça e pescoço quando comparada às cirurgias
bariátricas pode ser atribuída ao tempo cirúrgico maior,
com maior tempo de imobilização na mesa operatória e,
consequentemente, maior compressão muscular direta.
A incidência de IRA nesta série foi também considerada alta, totalizando onze casos (14,1%). A IRA foi
Tabela 1. Distribuição de 78 cirurgias de grande porte
no INCA.
Cirurgia
Frequência Frequência
Absoluta
Relativa
Maxilarectomia Alargada
22
Glossopelvemandibulectomia
16
Mandibulectomia
12
Pelvemandibulectomia
9
Exenteração Alargada de Órbita
7
Ressec. de Tu de Fossa Craniana Ant. 3
Ressecção Alargada de Tu de Pele
5
Outras
4
28,2%
20,5%
15,4%
11,5%
9,0%
3,8%
6,4%
5,2%
Total
100,0%
78
Tabela 2. Níveis séricos máximos de CK-T de 78 pacientes submetidos a cirurgias de grande porte no INCA.
CK-T Máximo
Frequência Absoluta
Frequência Relativa
< 951
951 – 10.000
> 10.000
13
47
18
16,7%
60,2%
23,1%
Total
78
100,0%
Tabela 3. Relação entre níveis séricos de CK-T e IRA
em 78 pacientes submetidos a cirurgias de grande porte
no INCA.
CK-T (n)
Com IRA
n
(%)
Sem IRA
n
(%)
< 951 (13)
951 – 10.000 (47)
> 10.000 (18)
01 7,7%
06 12,8%
04 22,2%
12 92,3%
41 87,2%
14 77,8%
Total
11 67
revertida em 10 casos, sendo 7 pela infusão de líquidos, sugerindo tratar-se de IRA pré-renal, e 3 pela realização de hemodiálise. Um paciente não conseguiu ter
a sua função renal reestabelecida ao patamar pré-operatório, evoluindo para a cronificação da insuficiência
renal, porém não dialítica. Não houve óbitos relacionados à agressão renal. Sharma et al (2006), também estudando pós-operatório de cirurgias bariátricas, relatou
2,3% (42 pacientes) de IRA em 1800 pacientes, com
seis pacientes necessitando de diálise e dois de diálise
permanente16.
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Rabdomiólise e injúria renal aguda em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte em cabeça e pescoço. Uma limitação em relação ao estudo foi o uso de níveis séricos de creatinina sem a estimativa da taxa de
filtração glomerular. Mesmo assim, a dosagem de creatinina serviu para demonstrar o aparecimento de IRA
e a progressão da doença. Não existe um consenso na
literatura quanto à definição de IRA e neste trabalho foi
utilizada a classificação e estadiamento da IRA de acordo com o Acute Kidney Injury Network9.
Os resultados apresentados serão úteis para direcionar e proporcionar um estudo maior, com o poder de
relacionar os níveis de CK com as taxas de infusão de
líquidos no intra e no pós-operatório, com a diurese e
com o índice de massa corpórea para que se possam
identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da
RML e, a partir de então, traçar estratégias para a prevenção da doença nesses pacientes.
É importante a criação de um protocolo de prevenção
de RML consistindo em acolchoamento da mesa operatória para evitar a compressão muscular, hidratação
vigorosa no intra e pós-operatório, diminuição do tempo operatório e deambulação precoce após a cirurgia.
Outros fatores importantes que devem ser levados em
consideração são: diagnóstico e tratamento precoces da
RML evitando-se complicações e sequelas provocadas
por esta doença. Medidas para diminuir a elevação dos
níveis de CK e o aparecimento de RML também ajudam
a diminuir a incidência de IRA no pós-operatório.
CONCLUSÃO
A RML e a IRA são duas complicações potencialmente graves após cirurgias prolongadas, com alta incidência nesta amostra. Identificar os fatores associados é
muito importante na prevenção de sua ocorrência, pois,
com dados precisos e orientação adequada, a tendência
é que haja diminuição destas graves complicações nestes pacientes.
Santos et al.
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