ESTUDO: O ATENDIMENTO DE
GESTANTES E PUÉRPERAS COM
HISTÓRICO DE DROGADIÇÃO E/OU
SITUAÇÃO DE RUA – MATERNIDADES
CAPITAL/SP
Diego Vale de Medeiros
Núcleo Especializado de
Coordenador NEIJ
Infância e Juventude (NEIJ)
Defensoria Pública do Estado
de São Paulo
Patrícia Shimabukuto
Assistente Social
Cristina Sugano Nagai
Psicóloga
PROPOSTA: ESCUTATÓRIA
para APROXIMAÇÃO e
CONSTRUÇÃO
Diante de realidades complexas e
difíceis, com dimensões
múltiplas...
“Não é bastante ter ouvidos para
ouvir o que é dito. É preciso
também que haja silêncio
dentro da alma.”
(Rubem Alves)
OBJETIVOS DA
APRESENTAÇÃO
Apresentação dos Dados da
Pesquisa
Esclarecimentos sobre a
possibilidade de atuação
conjunta com a Defensoria
Pública
Dados Gerais
 Objetivo do questionário: compreender os
fluxos diferenciados de atendimento às
gestantes/puérperas nas maternidades da
capital/SP e contribuir para que se estruturem
políticas públicas para esta população
 Proposta da Defensoria: contribuir para que as
políticas públicas se reestruturem e se adequem,
conforme as especificidades que esta população
apresenta, na perspectiva da efetivação de
direitos e proteção integral a crianças,
adolescentes e famílias
 Nº de questionários enviados: 29
 Nº de questionários respondidos: 18
 Período de envio do questionário:
Novembro/13
RESULTADOS
INFORMAÇÃO SOBRE A
DEFENSORIA PÚBLICA
-Respostas suscintas, não
permitindo identificar o
conhecimento sobre a atuação
da Defensoria Pública
12
12
10
8
6
3
2
4
1
2
0
Sim
Não
Resposta evasiva
Não respondeu
- Confusão em relação ao
papel da Defensoria Pública e
da Vara da Infância e
Juventude
CONHECENDO PARA INICIAR
POSSIBILIDADES DE PARCERIA
LUGAR DA DEFENSORIA
PÚBLICA
SISTEMA DE GARANTIA DE
DIREITOS DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE (SGDCA)
Termo disposto na Resolução Nº. 117 do CONANDA, de 11 de
julho de 2006, o SGDCA “constitui-se na articulação e
integração das instâncias públicas governamentais e da
sociedade civil, na aplicação de instrumentos normativos e
no funcionamento dos mecanismos de promoção, defesa e
controle para a efetivação dos direitos humanos da criança
e do adolescente, nos níveis Federal, Estadual, Distrital e
Municipal” (Art. 1).
LUGAR DA DEFENSORIA
PÚBLICA
O SGDCA deve articular-se “com todos os sistemas nacionais
de operacionalização de políticas públicas, especialmente
nas áreas da saúde, educação, assistência social,
trabalho,
segurança
pública,
planejamento,
orçamentária, relações exteriores e promoção da
igualdade e valorização da diversidade” (Art. 1, §1º).
SISTEMA DE
GARANTIA DE
DIREITOS (Eixos
Promoção,
Controle Social e
Defesa)
DEFENSORIA PÚBLICA
atua no eixo da DEFESA
- Garantia do acesso à
justiça: atua na
responsabilização e tem a
finalidade de repor o direito
violado
ATUAÇÃO DA DEFENSORIA PÚBLICA
• Presta assistência jurídica integral e
gratuita às pessoas que não podem pagar
pelos serviços de um advogado (defesa dos
financeiramente hipossuficientes). Tutela
jurídica integral e gratuita, individual e
coletiva, judicial e extrajudicial, dos
necessitados (Art 2)
• Contribui no planejamento, elaboração e
proposição de políticas públicas que visem a
erradicar a pobreza e a marginalização e a
reduzir as desigualdades sociais (Art. 5, XII)
LEI COMPLEMENTAR Nº 988, DE 09 DE JANEIRO
DE 2006
Permitir que todos, inclusive os
mais pobres, tenham acesso à
JUSTIÇA
ATUAÇÃO JUDICIAL E EXTRA-JUDICIAL
NÚCLEO ESPECIALIZADO DA INFÂNCIA E
JUVENTUDE
 Contribuir na luta pela efetivação de
direitos através das políticas públicas
 Identificar violações e demandas
para intervenção na defesa de
direitos
 Dialogar e se articular com a rede na
perspectiva de defesa de direitos e
proteção integral à criança e ao
adolescente
 Construir estratégias coletivas com a
rede e a população para superação
dos desafios identificados
 Promover ações de educação em
direitos (fonte de fortalecimento à
participação popular e mobilização
social)
FLUXO DIFERENCIADO
Existência de Fluxo Diferenciado_Maternidades
14
Sim
Não
14
12
Resposta
evasiva
10
Não
respondeu
8
6
4
1
2
1
2
0
- 1 Maternidade encaminhou o Fluxo de Atendimento Diferenciado
e 12 descreveram, porém, não detalhadamente
POUCA ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL
Distribuição da articulação intersetorial/
Maternidades
Articulação Intersetorial
33%
6
Sem
Articulação
6
CT e VIJ
5
CT e CAPS AD
4
6 maternidades referem contato
com Rede de Saúde (CAPS/ UBS),
Rede Socioassistendial , SGD
(Conselho Tutelar, VIJ)
Maternidades
67%
VIJ
Com
Articulação
REDE
4
3
VIJ e
CAPS/CAPS AD
3
2
Resposta
evasiva
2
1
1
0
1
1
CAPS
RISCO DE APENAS JUDICIALIZAR
DEMANDAS DE SAÚDE E/OU SOCIAIS
Distribuição da articulação intersetorial
6%
17%
33%
Rede
VIJ/Conselho Tutelar
Resposta evasiva
22%
CAPS e VIJ/CT
22%
CAPS
Pouca articulação intersetorial entre a Rede de Saúde,
Socioassistencial e Sistema de Garantia de Direitos: 33%
Encaminhamento direto para a VIJ e/ou CT: 22%
Articulação com CAPS mas não com a rede socioassistencial: 23%
Resposta evasiva: 22%
IMPORTANTE QUE A JUDICIALIZAÇÃO NÃO SEJA A
ÚNICA RESPOSTA
POUCA ARTICULAÇÃO NOS NÍVEIS DE
ATENÇÃO EM SAÚDE
Atendimento em saúde
às pessoas portadoras
de condições crônicas:
Encaminhamentos: Níveis de Atenção
em Saúde
44%
45%
CAPS/CAPS AD
CAPS AD e UBS
Não encaminha Saúde
11%
Requer a mudança de um sistema
essencialmente reativo, fragmentado e
episódico - que responde às demandas
de eventos agudos - para outro sistema
que seja proativo, integrado, contínuo
e focado na promoção e manutenção
da saúde. É relevante a mudança de
um paradigma de intervenções
emergenciais e pontuais para uma
abordagem sistêmica e integral da
saúde
Acompanhamento na fase pré-natal,
perinatal e puerperal e depois da alta
hospitalar
SAÚDE MENTAL: UMA QUESTÃO
FUNDAMENTAL
 Período da gestação e puerpério: momentos de
maior vulnerabilidade para a ocorrência de quadros
psiquiátricos na mãe
 Transtornos psiquiátricos na gestação atingem a taxa
de 29%, sendo que apenas 5% à 14% dessas
gestantes recebem tratamento adequado. Os
principais fatores de risco para os quadros
psiquiátricos são: ausência de parceiro, história
prévia de transtornos psiquiátricos e exposição
pregressa a eventos traumáticos (Estatísticas Americanas)
 Episódios depressivos têm uma alta prevalência
durante a gestação, chegando a atingir até 20% desta
população
 Transtorno afetivo bipolar: estudos apontam que
as alterações de humor acabam predispondo ao
abuso de álcool e outras substâncias psicoativas
Gestação de alto risco. Manual técnico. 5ª ed. Brasília: Ministério
da Saúde/ Secretaria de Atenção à Saúde, 2012
ATUAÇÃO INTEGRADA:
POSSIBILIDADES
 Aumento de alcoolismos entre as mulheres
na faixa de maior fertilidade Em 108 cidades
com mais de 200 mil hab.: prevalência de
12,3% de dependentes de álcool, sendo 19,5%
homens e 6,9% mulheres. Porém, a prevalência
de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24
anos foi de 12,1% e de 25 a 34 anos de 7,7% (II
Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas
Psicotrópicas no Brasil/SENAD - 2007)
 Comunicação dinâmica entre os Serviços
Especializados e de Atenção Básica para que
as Equipes de Saúde da Família possam
identificar e ativar a rede de suporte familiar e
social, do incentivo à participação em atividades
educativas individuais e em grupo, do reforço
para frequência nas consultas especializadas e
da maior adesão aos tratamentos instituídos
 Oferecer uma atenção estruturada e planejada
por meio da organização do cuidado da
gestante/puérpera e dos familiares e do
monitoramento padronizado e regular
ENCAMINHAMENTOS PARA A VIJ
Antes de encaminhar para VIJ
13
Avaliação do
Risco
5
Não
menciona
Dos 13 que realizam
avaliação, 11 mencionam
o Serviço Social. Somente
2 : Psicologia + Serviço
Social
Dos 13 que realizam
avaliação de risco
psicossocial, 8 usam
como critério a
existência ou não de
suporte familiar
SEM
SUPORTE:
VIJ
COM
SUPORTE:
CT e CAPS
GESTANTE MANIFESTA DESEJO DE
ENTREGAR O FILHO
17 Maternidades
encaminham para
VIJ:
 3 Maternidades
notificam também o CT
 5 Maternidades referem
orientação e sensibilização
da genitora/familiares
-Internação: momento de
crise, instabilidade,
comportamentos regressivos.
Pode haver decisões
precipitadas, sem reflexão
-Informações sobre as políticas
públicas existentes
- Momento de decisões
compartilhadas cujo
protagonismo maior seja
sempre da mãe e de seus
familiares.
QUANDO NÃO HÁ DESEJO DE
ENTREGAR O FILHO
Há registro de caso que mesmo contra a
vontade da mãe a criança é encaminhada
para a VIJ
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Não
Não
responderam
6
Resposta
evasiva
1
1
Sim
10 Maternidades: fatores como
drogadição, ausência de suporte
familiar, presença de transtorno
psiquiátrico, situação de violência
doméstica anterior e situação de rua.
Mas, não fica claro se existe um
protocolo de avaliação
CUIDADO NO PROCESSO DE
AVALIAÇÃO
QUESTÃO DA DROGA e
MATERNIDADE:
 Criminalização
 Dificuldade na relação de
confiança entre equipe e
gestante
 A Maternagem é um processo
de construção. Não é natural,
nem biológica. Badinter (1985):
boa mãe ou anormal
 Cuidado: Ações de setores
como a Saúde e a Justiça não
sejam mobilizadas por
intervenções sob a égide da
punição
RELATO DA DECISÃO DE
ENCAMINHAMENTO PARA VIJ
Família recebe ofício/documento que relate a
decisão da intervenção
6% 5%
Sim
17%
Não
5%
Às vezes
67%
Resposta evasiva
Não respondeu
1. Dificuldade de compreensão da questão: ofício é emitido pela VIJ ou
Maternidade
2. Equipe de saúde pode efetivar a democratização das informações sobre os
direitos sociais, facilitar e possibilitar o acesso aos serviços, encaminhar os usuários
na perspectiva da defesa de direitos
3. Embora a formalização do processo de acolhimento institucional ocorra por
intermédio da VIJ, é fundamental que o hospital perceba o seu lugar de
responsabilidade e de importância e procure não se eximir da função de informar e
orientar a genitora e a família.
INFORMAÇÃO SOBRE O LOCAL
DE ACOLHIMENTO
13
14
12
10
8
6
2
2
1
4
2
0
Sim
Não
Às vezes
Não respondeu
Informação sobre o local do
acolhimento institucional: não deve ser
responsabilidade da maternidade. VIJ dispõe
depois de um processo de avaliação realizado
pela equipe técnica do Fórum
Orientar as famílias quanto ao direito
da criança, adolescente e o jovem à
convivência familiar e comunitária (CF no
artigo 227, na Lei n° 8.069/1990 no artigo 19, §§ 1° a 3° e
artigo 92, I, §4°, na Lei 12.010/2009 e no Plano Nacional de
Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e
Adolescentes à Convivência Familiar e Comunitária)
Acolhimento institucional deve facilitar
e estimular o contato da criança e do
adolescente com seus pais e parentes
visando preservar os vínculos familiares e
promover a reintegração familiar, salvo
determinação em contrário da autoridade
judiciária competente (artigo 92, I, §4° do
ECA)
ALGUMAS REFLEXÕES...
1. Permanência da criança com a mãe e/ou família extensa,
caso fossem acompanhados pela Rede Socioassistencial e Rede
de Saúde?
2. As condições de execução da política de saúde, a
proporção entre demanda e a capacidade de atendimento
pelo reduzido quadro de Recursos Humanos tem criado
limites a intervenção dos profissionais?
3. Houve tempo hábil para que a equipe hospitalar
realizasse um trabalho de localização e sensibilização da
família extensa antes de direcionar o caso ao Judiciário?
4. A crise estrutural da política pública de saúde, a falta de
leitos suficientes para atendimento da demanda interfere
no fluxo de atendimento adotado ?
5. Em que momento os profissionais do Serviço Social e
Psicologia são acionados para contribuir no
acompanhamento do caso? No início da internação ou no
final - quando há o encaminhamento de alta hospitalar
ALGUMAS REFLEXÕES...
 Lei 12010/2009, art. 19, §3º trouxe inovações no ECA: “ a manutenção ou
reintegração de criança ou adolescente a sua família terá preferência em relação
a qualquer providência, caso em que será esta incluída em programas de
orientação e auxílio(...)”. A lei exige que o Estado inclua as crianças e os
adolescentes e seus familiares ou responsáveis em programas oficiais de auxílio.
 O reconhecimento dos sinais de várias formas de violência contra criança e
adolescente deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde. Mas, é
importante compreender que existe um ciclo de violência complexo que não se
interrompe apenas retirando a criança da família.
 Proteger a criança, não ignorando que sua expectativa é de transformação da
dinâmica familiar, e não que a afastemos de sua família.
 Lembrar que a remoção pura e simples da criança do seio familiar dá margem
para que os pais encubram e neguem seus próprios problemas emocionais e
conjugais – as crianças ficam duplamente vitimizadas e a confusão e o conflito
não são esclarecidos no contexto familiar (Manual de Atendimentos às Crianças
e Adolescentes Vítimas de Violência – CFM, 2011)
ALGUMAS REFLEXÕES...
 Superar a visão preconceituosa de vincular a entrega para adoção à ideia
de abandono. Combater o juízo de valor. Todavia, conforme previsto no ECA,
deve-se esgotar todos os esforços para a manutenção dos vínculos familiares e
comunitários, preferencialmente, em sua família de origem para, então,
encaminhar o caso ao Poder Judiciário para fins de adoção
 De acordo com o artigo 23 do ECA “a falta ou carência de recursos materiais
não constitui motivo suficiente para a perda ou a suspensão do poder familiar”,
mas sim a inclusão em programas oficiais de auxílio
 Essencial a acolhida, estudo e avaliação psicológica da mãe para
identificação do estado de saúde mental na perspectiva da garantia do
direito à assistência psicológica durante a gestação e no pós parto,
inclusive a fim de orientação adequada conforme os motivos que influem na
decisão de entrega para adoção
 GRANDE DESAFIO: atender a mãe que faz uso de drogas enquanto sujeito de
direitos, sem culpabilizá-la e ainda garantir acesso à saúde, tratamento, inclusão
nas demais políticas públicas com perspectiva de manutenção da criança na
família de origem, para que de fato o acolhimento institucional e destituição do
poder familiar sejam a última alternativa
MUDANÇA DE PERSPECTIVA
INCLUSÃO SOCIAL DA FAMÍLIA EM
RISCO: visto que a negligência tem
determinantes múltiplos, sua prevenção só
será eficaz por meio de uma rede de
serviços bem integrada na comunidade
local, objetivando implementar programas
de sustentação, aconselhamento e
treinamento no cuidado às crianças para
famílias de risco, antes que seus problemas
alcancem um estágio crítico
Construção de fluxos que possibilitem a
integração e a articulação de todos os
serviços, dentro de uma perspectiva de
prevenção e não somente de atuações
emergenciais e pontuais
SUSPEITA/RISCO DE
NEGLIGÊNCIA
1. Diante de uma suspeita de risco é preciso sempre notificar o
Conselho Tutelar. E ainda, a VIJ
Art. 13, ECA: “Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra
criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar
da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.
Parágrafo único. As gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar
seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas à Justiça da
Infância e da Juventude.”
REGULAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - PORTARIA Nº 2.048, DE 3 DE SETEMBRO
DE 2009 do Ministério da Saúde
Art. 333. Os responsáveis técnicos de todas as entidades de saúde integrantes ou
participantes, a qualquer título, do Sistema Único de Saúde - SUS deverão
comunicar aos Conselhos Tutelares ou Juizado de Menores da localidade todo caso
de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes, por
elas atendidos
SUSPEITA/RISCO DE
NEGLIGÊNCIA
2. Articular atendimento com a Rede de Serviços
3. Esgotar as possibilidades de garantia da convivência
com a Família de Origem e/ou Família Extensa
ECA, Art. 88: “São diretrizes da política de atendimento:
VI - integração operacional de órgãos do Judiciário, Ministério Público,
Defensoria, Conselho Tutelar e encarregados da execução das políticas sociais
básicas e de assistência social, para efeito de agilização do atendimento de
crianças e de adolescentes inseridos em programas de acolhimento familiar ou
institucional, com vista na sua rápida reintegração à família de origem ou, se tal
solução se mostrar comprovadamente inviável, sua colocação em família
substituta (...)”
DIANTE DA
SUSPEITA/RISCO
NÃO HÁ PREVISÃO
EXPRESSA NO ECA QUE
PERMITA A RETENÇÃO
DO RECÉM-NASCIDO
ATÉ A DECISÃO
JUDICIAL
MATERNIDADE
 Não é papel do profissional de saúde a
investigação e sim, a notificação,
orientação da família e a
articulação da Rede
 Avaliação Cuidadosa da questão da
Gestação e Dependência de
Drogas: avaliação interdisciplinar
(Serviço Social, Psicologia, Psiquiatria,
Equipe Médica, Enfermagem)
 Relatório para o CT e VIJ: é
necessário conscientizarmos que as
informações podem definir condutas
que chegam até mesmo à destituição
do poder familiar
Grupos de Trabalho
Na perspectiva da proteção integral às crianças e
gestantes/puérperas, a partir da experiência dos
profissionais:
A. Identificar as dificuldades
B. Possíveis estratégias de superação
C. Atores responsáveis para cada ação proposta
No atendimento às:
1. Gestantes / puérperas que fazem uso abusivo de
substâncias psicoativas e se encontram em situação de rua;
2. Gestantes / puérperas em situação de rua;
3. Gestantes / puérperas que fazem uso abusivo de
substâncias psicoativas.