PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE (PAC)
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
DEFINIÇÃO

Processo inflamatório agudo que acomete
bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar)
decorrente da infecção por algum
microorganismo.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
DEFINIÇÃO
Paciente sem história prévia de internação há
mais de 48h nos últimos 90 dias.
 Paciente sem história de uso de ATB IV, QT ou
tratamento para úlcera de pressão nos últimos
30 dias.
 Paciente não oriundo de unidades especiais de
internação prolongada (asilos,home care...).
 Paciente em tratamento dialítico.

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE

Em 2007:

Primeira causa de internação por doença no Brasil
733.209 internações
Taxa de internação vem diminuindo desde a última década
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE

Em 2005:
35.903 mortes por pneumonia
8,4% em menores de 5 anos e 61% em maiores de 70 anos
Taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando
VIAS DE ACESSO AO PARÊNQUIMA
PULMONAR

Aspiração:
Forma mais comum;
 Colonização prévia da orofaringe pelos patógenos (
Streptococcus pneumoniae, anaeróbios e, mais
raramente, gram- negativos);


Inalação de aerossóis:

Legionella sp e Mycoplasma pneumoniae;
Via hematogênica
 Extensão direta:


Infecção no espaço pleural ou mediastino.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Pneumonia comunitária típica
Micro-organismo
Maior probabilidade em
Streptococcus pneumoniae
Todos os casos
Haemophilus influenzae
Idade > 65; DPOC
Moraxella catarrhalis
DPOC
Klebsiella pneumoniae
Alcoólatra; diabético; lobo pesado
Staphylococcus aureus
Drogas IV, pneumopatia estrutural; pós
influenza; pneumatoceles
Streptococcus pyogenes
Faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas aeruginosa
Pneumopatia estrutural; neutropênico
Bactérias anaeróbias
Pneumonia aspirativa (queda no nível
de consciencia, dificuldade de
deglutição)
AGENTES ETIOLÓGICOS
Pneumonia comunitária atípica
Micro-organismo
Maior probabilidade em
Mycoplasma pneumoniae
Crianças > 5 anos ou adultos jovens
Chlamydia pneumoniae
Idade > 65 anos
Legionella pneumophila
Pneumonia grave; diarréia, nauseas/
vômitos; Na<130; T>40°C;
Imunodepressão celular
Chlamydia psittaci
Contato com pássaros nas ultimas 2
semanas
Coxiella burnetti
Contato com material placentário de
gado
Vírus
Crianças; quadro gripal + infiltrado
intersticial difuso
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
AGENTES ETIOLÓGICOS
PAC ambulatorial (leve)
Internados (não em UTI)
Internados em UTI (grave)
S. pneumoniae
S. pneumoniae
S. pneumoniae
M. pneumoniae
M. pneumoniae
Bacilos gram-negativos
C. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Vírus respiratórios
Vírus respiratórios
Legionella sp.
H. influenzae
H. influenzae
S. aureus
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Microorganismos típicos:
 Instalação
 Febre
hiperaguda;
alta;
 Calafrios;
 Dor pleurítica;
 Tosse com expectoração purulenta.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Microorganismos atípicos
 Instalação
subaguda
 Sintomas gerais:
 dor
de garganta;
 mal estar;
 Mialgia;
 Cefaléia;
 tosse seca;
 febre baixa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - IDOSOS
Ausência de febre e sintomas respiratórios são
sugestivos de aumento de mortalidade ;
 Tosse é bem menos frequente;
 Sintomas comuns são extra-pulmonares:

Confusão;
 Delírio;
 Queda súbita do estado geral;
 Piora de doença pré-existente (ICC, DM, DPOC);


Taquipnéia – 60% dos casos, tendo valor
prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30
ipm.
EXAME FÍSICO

Microorganismos típicos:
FTV aumentado;
 Macicez ou Sub-macicez;
 MV reduzido com crepitações;
 Sopro tubário;
 Derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV
abolido.


Microorganismos atípicos:

Costuma ser normal ou com discretos estertores
crepitantes.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Radiografia de tórax PA e perfil:
 Essencial
ao diagnóstico;
 Auxilia na avaliação da gravidade;
 Identifica comprometimento multilobar;
 Pode sugerir etiologias alternativas (abscesso, TB);
 Pode identificar condições associadas como
obstrução brônquica e derrame pleural;
 É útil para monitorar resposta ao tratamento.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Resolução radiológica é mais lenta que a
clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas);
 Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM,
alcoolismo, imunossupressão, multilobar –
Mais lenta ainda;
 Tabagistas com mais de 50 anos:


Repetir exame em 6 semanas
 Risco
de Ca. Brônquico subjacente
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

TOMOGRAFIA:
 Útil
na dúvida do infiltrado;
 Quadro clínico mais grave;
 Rx de tórax normal;
 Detecção de complicações:
 Derrame
pleural septado;
 Abscessos;
 Massas pulmonares.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO
LOCAL DE TRATAMENTO
Escore de Fine et al:
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO
LOCAL DE TRATAMENTO
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO
LOCAL DE TRATAMENTO

CURB-65:
 Confusão
mental;
 Uréia > 50;
 Freqüência Respiratória > 30;
 PAS < 90 ou PAD < 60;
 Idade > 65 anos.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO
LOCAL DE TRATAMENTO
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO
LOCAL DE TRATAMENTO
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009

“Na ausência de indicações socioeconômicas,
de doenças associadas descompensadas, de
hipoxemia e da impossibilidade de ingestão
oral de medicamentos, a presença de pelo
menos dois pontos no escore CURB-65, ou
de pelo menos um no escore CRB-65,
sugere admissão ao hospital. O médico
assistente pode decidir pelo tratamento
ambulatorial nos demais casos.”
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
GRAVE
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
TRATAMENTO

Ambulatorial:

Previamente hígido:
macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias) ou betalactâmico;

Doenças associadas ou ATB nos últimos 3 meses:
quinolona (levofloxacino 500 mg/dia ou moxifloxacino
400mg/dia)
Ou
beta-lactâmico (amoxicilina )
+ macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias ou
claritromicina 1g/dia por 7 dias).
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
TRATAMENTO


Internados não graves:
quinolona (moxi ou levofloxacino)
ou
beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + macrolídeo.
Admitidos na UTI:

Sem risco de pseudomonas:
beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG)
+
quinolona (fluoroquinolona) ou macrolídeo (apenas para pacientes não graves);

Com risco de pseudomonas:
beta-lactâmico (cefepime; piperacilina/tazobactan; meropenem ou imipenem) +
quinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino 750 mg/dia).
Obs: risco de S. Aureus – Vancomicina ou linezolida
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
FRACASSO TERAPÊUTICO

Definição:
 No
paciente ambulatorial: necessidade de
internação hospitalar ou de modificação do
antibiótico inicial;
 No paciente hospitalar:
Precoce: nas primeiras 72h do internamento; quando há
insuficiência respiratória, necessidade de VM ou choque
séptico;
 Tardio: após 72h do início do tratamento; quando a febre
persiste ou reaparece, sintomas respiratórios ou necessidade
VM ou evolução para choque séptico.

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
FRACASSO TERAPÊUTICO

Fatores de risco:










Fatores de proteção de fracasso terapêutico:




Idade > 65 anos;
PSI >90;
Inadequação terapêutica;
Infecção por legionela ou gram negativo;
Infiltrado multilobar;
Derrame pleural;
Cavitação;
Enfermidade neurológica;
Aspiração.
Vacinas anti-influenza;
Início da terapia com fluoroquinolona;
DPOC.
A PCR e a procalcitoninas são fatores preditivos independentes de fracasso
terapêutico.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
VACINAS

Anti-influenza e Anti-pneumococcica:
Idade: >50 anos (anti-influenza); >65 (antipneumococcica);
 Profissionais de saúde ou prestadores de serviço;
 Moradores de asilos;
 Doença pulmonar, cardíaca, renal, hepática,
hematológica ou metabólica;
 Imunossupressão;
 Distúrbios neuromusculares;
 Gestantes.

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes - 2009
TERAPIA ADJUVANTE NA PAC GRAVE
Reposição volêmica com cristalóide ou colóide;
 Corticoide: hidrocortizona;
 Ventilação não invasiva: hipoxemia ou
insuficiência respiratória.
