THE WINDOW OF OPPORTUNITY
FOR CORONARY HEART DISEASE
PREVENTION WITH HORMONE
THERAPY: PAST, PRESENT AND
FUTURE IN PERSPECTIVE
HOWARD N. HODIS, MD, ET AL. CLIMACTERIC, 2012 JUNE; 15(3):
217-228
CAROLINA KEESE (R1)
RAFAEL BELFORT (R2)
RAFAEL HIME (R3)
ORIENTADORA: DRA. LÚCIA HELENA AZEVEDO
SANTO ANDRE – MAIO/2013
Este trabalho apresenta uma revisão
histórica dos estudos que tratam da
prevenção das doenças coronarianas
na pós-menopausa recente, dentre
eles, os estudos pré-WHI, as várias
publicações do WHI e outros estudos.
Introdução
Na útima década, duas linhas de prevenção
primária de doenças coronárias em mulheres
têm sido pesquisadas:
• a primeira diz respeito a terapia de reposição
hormonal;
•a segunda tem estudado a eficácia do uso de
estatinas e aspirina para diminuir, como um
todo, a mortalidade em mulheres.
Introdução
WHI (Women
Health Initiative)
Ensaios Clínicos
Randomizados
Dados cumulativos dos
Estudos Randomizados e
das Metanálises
Ultimos 10 anos: reanálises buscando comprovar os
achados dos estudos observacionais que demonstram
a eficácia da TRH para diminuir doenças
coronarianas e a mortalidade como um todo em
mulheres na pós-menopausa.
Não conseguiram concluir que “estatinas”e aspirina
diminuem a incidência de doenças coronarianas e
mortalidade como um todo em mulheres que iniciam
o tratamento como prevenção primária
Mostram dados consistentes e semelhantes aos
estudos observacionais com diminuição das DCC e
da mortalidade como um todo nas mulheres que
iniciam a TRH na fase inicial da pós menopausa.
Estudos pré-WHI
HERS (Heart and
Estrogen-progestin
Replacement Study)
CEE (Equine estrogen)
+
MPA
(Medroxyprogesterone
acetate) realizado em
mulheres com doenças
coronarianas préexistentes
*Hulley S et al. JAMA. 1998; 280:605–613. [PubMed: 9718051]
Não obteve
reslutados que
demonstrasse
proteção contra
doenças
coonarianas.
Estudos pré-WHI
ERA (Estrogen Replacement
and Atherosclerosis)
Tanto o uso de apenas CEE quanto
CEE+MPA não diminuiram a progressão
das doenças arteroscleróticas coronarianas.
*Herrington DM et al. N Engl J Med. 2000; 343:522–529. [PubMed: 10954759]
Estudos pré-WHI
EPAT (Estrogen in the
Prevention of
Atherosclerosis Trial)
Demostrou uma redução na
progressão da arteriosclerose em
mulheres na pós-menopausa
(Estradiol oral X placebo)
*Hodis HN et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939–953. [PubMed: 11730394]
Principais diferenças do
EPAT: mulheres mais novas,
tempo pós-menopausa mais
curto e saudáveis.
Estudos pré-WHI
WELL-HART (Women’s
Estrogen-progestin LipidLowering Hormone
Atherosclerosis Regression Trial)
Reforçou ainda mais a hipótese de
que ao se iniciar uma intervenção na
progressão da arteriosclerose junto
com o início da menopausa é a
chave para prevenir doeças
coronarianas com TRH.
“TIMING HYPOTHESIS”
“WINDOW OF OPPORTUNITY”
*Hodis HN er al. N Engl J Med. 2003; 349:535–545. [PubMed:12904518]
WHI: 3 mudanças importantes nos
últimos 10 anos
JULHO/2002
“Os efeitos adversos do uso de estrógenos e progestagênicos
aplica-se a todas as mulheres; independente da idade, etnia ou
doenças prévias”.
Nessa publicação foi relatado um significante aumento das doenças coronarianas quando
usado CEE+MPA.
*Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288: 321-333. (PubMed: 12117397)
WHI
ABRIL/2007
Pesquisadores do WHI relatam: “mulheres que iniciam a TRH próxima
a menopausa tendem a ter o risco para doenças coronarianas
diminuido quando comparadas às mulheres que a iniciam após longo
tempo da menopausa” (diminuição do risco não significante em
relação ao placebo).
*Rossouw JE et al. JAMA. 2007; 297:1465–1477. [PubMed: 17405972]
WHI
2011
Mostrou que, mulheres entre 50-59 anos
tratadas com CEE versus placebo obtiveram um
diminuição estatiticamente relevante de doenças
coronarianas
*LaCroix AZ et al.JAMA, 2011;305:1305–1314. [PubMed: 21467283]
Estudo com raloxifeno que apoia o
“timing hyphotesis”
Sem efeito na incidência de doenças
coronarianas em mulheres de todas as
idades
RUTH (Raloxifene
Use for the Heart)
Mulheres com menos de 60 anos:
doenças coronarianas reduziram
41% em relação ao uso de placebo
(Collins P et al. Circulation. 2009; 119:922–930. [PubMed: 19204301])
Estudos que também apoiam o “timing
hypothesis”
Das 1064 mulheres que participaram do WHI Coronary Artery Calcium Study,
aquelas que tinham entre 50-59 anos e ficaram no grupo que usou CEE tiveram menos
cálcio nas artérias coronarianas até 7 anos após o estudo quando em comparação
com o grupo que usou placebo.
*Manson JE et al. N Engl J Med. 2007; 356: 2591-2602. [PubMed: 17582069])
Estudos que também apoiam o “timing
hypothesis”
DOPS ( Danish Osteoporosis Prevention Study)
>1000 mulheres da
pós-menopausa
Em torno dos 50 anos
Em torno de 7 meses
pós-menopausa
Tomoram, durante 11 anos, 17ß-estradiol
diariamente + acetato de norestediona por 10
dias em cada mês ( mulheres histerectomizadas
receberam apenas 17ß-estradiol diariamente)
*Salpeter SR et al. J Gen Intern Med. 2004; 19:791–804. [PubMed: 15209595]
TRH aumenta a expectativa de vida
quando iniciada cedo
Uma análise de custo-benefício demostrou que, quando comparada a nenhuma terapia,
a TRH usada e mulheres na faixa dos 50 anos tem uma aumento de 1,5 QALY (Qualityadjusted life-years) a um custo de $2,438 por QALY ganho.
(Salpeter SR, Buckley NS, Liu H, Salpeter EE. The cost-effectiveness of hormone therapy in
younger and older postmenopausal women. Am J Med. 2009; 122:42–52. [PubMed: 19114171])
TRH X Outras terapias de prevenção
primária
JUPITER (Justification for the Use of statins
in Prevention: an Intervention Trial Evaluating
Rosuvastatin)
Demonstrou uma diminuição de
doenças coronarinas em
mulheres.
GRUPO ESTUDADO:
≥60 anos
LDL<130mg/dL
PCR≥2mg/dL
*Mora S et al. Circulation. 2010; 121:1069–1077. [PubMed: 20176986]
TRH X Outras terapias de prevenção
primária
Assim, incluindo o JUPITER em uma meta-análise com outros ensaios clínicos de prevenção
primária, pode-se afirmar que as estatinas não tem um papel efetivo da prevenção de
doenças coronarianas e mortalidade em mulheres.
*Brugts JJ et al. BMJ. 2009; 338:b2376. [PubMed: 19567909]
TRH X Outras terapias de prevenção
primária
Não mostrou nenhum
efeito para prevenir IAM
ASPIRINA
Apresentou uma diminuição de 17%
na prevenção de AVCs isquêmicos
*Berger JS et al.JAMA. 2006; 295:306–313. [PubMed: 16418466]
Por mais que não tenha sido comprovado a efetividade na prevenção de
doenças cardiovasculares, isso foi referente a um grupo em que todas as
muheres tinham mais que 45 anos. Em um subgrupo específico, em que as
mulheres tinham mais que 65 anos foi observada uma significante diminuição.
*Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005; 352:1293–1304. [PubMed: 15753114]
Comparação de riscos: TRH X outros
medicamentos
Riscos relacionados a TRH
Ca de mama
AVC
TVP
Riscos similares a
outros medicamentos
já ultizados
Ocorrem em <1/1000 mulheres tratadas, sendo que, quando a terapia é instituída
antes dos 60 anos e em menos de 10 anos na pós-menopausa é ainda mais raro.
*Hodis HN et al. Brain Research. 2011; 1379:244–252. [PubMed: 20977895]
TRH e Ca de mama
Independentemente da idade, nesse estudo houve uma diminuição no
risco para cancer de mama, até no grupo mais velho (70-79 anos)
WHI CEE
No follow-up de 7 anos: diminuição de 33% do risco
Carcinoma ductal teve uma diminuição de 29%
*Heiss G et al.JAMA. 2008; 299:1036–1045. [PubMed: 18319414]
WHI
CEE+MPA
Após um ajuste dos supgrupos, houve uma
redução dos casos. Porém, no início, houve
um aumento de 26%
*Anderson GL et al. Maturitas. 2006; 55:103–115. [PubMed:16815651]
TRH e AVC
O risco de AVC diminui em mulheres que iniciaram a TRH antes dos 60 anos.
WHI
CEE+MPA
WHI CEE
5 casos/10000 por ano
2 casos/10000 por ano
*Rossouw JE et al. JAMA. 2007; 297:1465–1477. [PubMed: 17405972]
TRH e TVP
WHI CEE+MPA
TVP
18
casos/10000
por ano
WHI CEE
07
casos/10000
por ano
WEST
12
casos/10000
por ano
*Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288:321–333. [PubMed:
12117397])
*Cushman M et al. JAMA. 2004; 292:1573–1580. [PubMed: 15467059])
*Curb JD et sl.Arch Intern Med. 2006; 166:772–780. [PubMed: 16606815])
TRH e TVP
5 eventos/10000 – 50-59 anos
WHI CEE
6 eventos/10000 – 60-69 anos
12 eventos/10000 – 70-79 anos
*Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006; 166:772–780. [PubMed: 16606815]
Conclusão
Esse artigo trata-se de um artigo de revisão que
nos mostra a importância dos estudos sobre
prevenção de doenças coronarianas em mulheres
na menopausa precoce já que nenhum estudo
demonstrou uma prevenção primária efetiva.
Obrigada.