QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA
Julho de 2015
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O que toda a população
deseja dos serviços de
saúde do país?
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Serviços de saúde
com QUALIDADE.
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Mas o que é
QUALIDADE?
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Atender às expectativas do usuário/cliente.
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O que é
QUALIDADE em
serviços de saúde?
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QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
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DEFINIÇÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
SEGURANÇA
IOM (2001)
“Ausência de lesões provocadas pelo cuidado em
saúde que deveria ser benéfico”
DEFINIÇÃO ATUAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
“Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde” (OMS, 2009; BRASIL, 2013).
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COMO OS INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS OCORREM?
RISCOS POTENCIAIS
BARREIRAS FÍSICAS
PROTOCOLOS
CULTURA
CAPACITAÇÃO
COMUNICAÇÃO
INCIDENTES/EVENTOS
ADVERSOS
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ADAPTADO: James Reason, 2000
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O QUE SÃO INCIDENTES?
O QUE SÃO EVENTOS ADVERSOS?
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CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE
“conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o comprometimento
com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a
culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as
falhas e melhorar a atenção à saúde”
BRASIL, 2013
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A maioria de eventos adversos não são resultado
de negligência ou de falta do treinamento, mas
ocorrem principalmente devido às causas
latentes dentro dos sistemas.
Fonte: WHO. World Alliance for Patient Safety : forward programme. Geneve, 2004.
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Como começou o
movimento mundial para a
SEGURANÇA DO
PACIENTE?
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CENÁRIO DE INSEGURANÇA
• Instituto de Medicina/EUA
(1999): indica que falhas
associadas à assistência à
saúde causam entre 44.000 e
98.000 mortes a cada ano nos
hospitais dos Estados Unidos
• Europa: estudos realizados
sobre a Qualidade da Atenção
Hospitalar mostram que um a
cada dez pacientes nos
hospitais europeus sofrem
eventos adversos.
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QUADRO 1.ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE EVENTOS ADVERSOS (EA) EM HOSPITAIS
Nº de
Nº de
hospitais
pacientes
Mills et al(1978)3
23
20864
4,65
N.R.
Estados Unidos (1984),HMPS
Brennan et al (1991)4
51
30.1995
3,7
27,6*
Austrália (1992), QAHCS
Wilson et al(1995)5
28
14.179
16,6
51,0
Estados Unidos (1992), UTCOS
Thomas et al (2000)6
28
14.565
2,9
32,6 e 27,4*†
Reino Unido (1998),BAES
Vincent etal (2001)7
2
1.014
11,7
48,0
Nova Zelândia (1998),AENZS
Davis etal (2002)8,9
13
6.579
11,3
37,0
Canadá (2000), CAES
Baker et al(2004)10
20
3.745
7,5
36,9
Dinamarca (N.R.), DAES
Schioleretal (2001)11
17
1.097
9
40,4
França (N.R.), N.R.
Michel et al (2004)12
7
778
14,5
27,6
Brasil (2003), N.R.
Mendes et al (2009) 13
3
1.103
7,6
66,7
Holanda (2004), N.R.
Zegers et al (2009) 14
21
7.926
5,7
39,6
Espanha (2005),ENEAS
Aranaz-Andrés et al (2008)15
24
5.624
9,3
42,6
Argentina, Colômbia, Costa Rica,
Aranaz-Andrés et al(2011) 16
58
13.379
10,5
59,0
Sousa etal (2011)17
3
1.669
11,1
53,2
País (ano do estudo), Sigla
Estados Unidos (1974)
Autor (ano de publicação)
% de EA
% de EA
Evitáveis
México e Peru (2007),IBEAS
Agência
Portugal (2009),
N.R.Nacional
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* Negligência;
† Estimativas estratificadas por dois estados diferentes (Utah e Colorado);
N.R.: www.anvisa.gov.br
Não relatado
•
Estudo de coorte retrospectivo em três hospitais de Ensino do Estado do Rio de Janeiro, verificou que a
incidência de pacientes com eventos adversos (EAs) foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes);
•
A proporção de eventos adversos preveníveis foi de 66,7% (56 dos 84 pacientes);
•
A densidade de incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de
563 pacientes-dia);
•
A origem mais frequente de EAs foi procedimento cirúrgico, em 36,2% do total de casos.
•
A enfermaria foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%), seguida do CC (34,7%) dos casos
•
A incidência de pacientes com eventos adversos nos três hospitais foi semelhante à observada em estudos
internacionais; no entanto, a proporção de eventos adversos evitáveis foi maior nos hospitais brasileiros.
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ALIANÇA MUNDIAL PARA A
SEGURANÇA DO PACIENTE
• 2002: OMS - 55ª Resolução da Assembleia
Mundial da Saúde
• 2004: Lançada pela Organização Mundial da
Saúde - OMS
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ALIANÇA MUNDIAL PARA A
SEGURANÇA DO PACIENTE
Desafios Globais para a Segurança do Paciente
2005 - Primeiro Desafio Global - Uma assistência limpa é uma assistência
mais segura
2008 - Segundo Desafio Global - Cirurgias seguras salvam vidas
Previsão para o Terceiro Desafio Global - Prevenção da Resistência
Microbiana aos antimicrobianos.
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MERCOSUL: O Brasil assina o “Compromisso na luta contra as
infecções relacionadas à assistência à saúde” em 30/11/2007
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Áreas de ação do Programa Segurança do Paciente da
OMS - 2011
Área de ação 1
O Desafio Global para a Segurança do Paciente
Área de ação 2
Pacientes pela Segurança do Paciente
Área de ação 3
Pesquisa em Segurança do Paciente
Área de ação 4
Taxonomia/Classificação
Área de ação 5
Relato e Aprendizagem
Área de ação 6
Soluções para Segurança do Paciente
Área de ação 7
Alto 5S
Área de ação 8
Tecnologia para segurança do paciente
Área de ação 9
Gerenciando conhecimento
Área de ação 10
Eliminando infecção da corrente sanguínea associada a cateter
central
Área de ação 11
Educação para cuidado seguro
Área de ação 12
Prêmio de segurança
Área de ação 13
Checklists para a área da saúde
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ORIENTAÇÕES PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
EM SERVIÇOS DE SAÚDE
22
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PACIENTES PELA SEGURANÇA DO PACIENTE
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PACIENTES PELA SEGURANÇA DO PACIENTE
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SÉRIE: SEGURANÇA DO PACIENTE E
QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
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RDC Nº. 42, de 25 de outubro de 2010
Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para
fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País.
Art. 5º É obrigatória a disponibilização de preparação alcoólica para
fricção antisséptica das mãos:
I - nos pontos de assistência e tratamento de todos os serviços de
saúde do país;
II - nas salas de triagem, de pronto atendimento, unidades de
urgência e emergência, ambulatórios, unidades de internação,
unidades de terapia intensiva, clínicas e consultórios de serviços de
saúde;
III - nos serviços de atendimento móvel; e
IV - nos locais em que são realizados quaisquer procedimentos
invasivos.
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RDC Nº. 63, de 25 de novembro de 2011
Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de
Funcionamento para os Serviços de Saúde
Seção II
Da Segurança do Paciente
Art. 8º O serviço de saúde deve estabelecer estratégias e ações voltadas para
Segurança do Paciente, tais como:
I. Mecanismos de identificação do paciente;
II. Orientações para a higienização das mãos;
III. Ações de prevenção e controle de eventos adversos relacionada à assistência
à saúde;
IV. Mecanismos para garantir segurança cirúrgica;
V. Orientações para administração segura de medicamentos, sangue e
hemocomponentes;
VI. Mecanismos para prevenção de quedas dos pacientes;
VII. Mecanismos para a prevenção de úlceras por pressão;
VIII. Orientações para estimular a participação do paciente na assistência
prestada.
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Disponibilização de Formulário Eletrônico (Formsus) para captar
notificações voluntárias de Paciente/Familiar/Profissional de Saúde no
Hotsite de Segurança do Paciente
Projeto – Piloto (março de 2013 a março de 2014)
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PROGRAMA NACIONAL DE
SEGURANÇA DO PACIENTE - PNSP
Portaria nº 529, de 1º
de abril de 2013:
Institui
o
Programa
Nacional de Segurança
do Paciente (PNSP)
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PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
Objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional.
Objetivos específicos do PNSP:
I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do
paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de
saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança
do Paciente nos estabelecimentos de saúde;
II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do
paciente;
IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente;
e
V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de
graduação e pós-graduação na área da saúde.
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PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
Constituem-se estratégias de implementação do PNSP:
I - elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e
manuais de segurança do paciente;
II - promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais
e equipes de saúde em segurança do paciente;
III - inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de
serviços, de metas, indicadores e padrões de conformidade relativos
à segurança do paciente;
IV - implementação de campanha de comunicação social sobre
segurança do paciente, voltada aos profissionais, gestores e usuários
de saúde e sociedade;
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PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
V - implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de
incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às
unidades notificantes;
VI - promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado
e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e
dos pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas
seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual;
VII - articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho
Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do
paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível
técnico, superior e de pós-graduação.
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PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
• Comitê Nacional de Segurança do Paciente:
– Representantes do governo, entidades de classe, sociedade civil e
universidades
– Ministério da Saúde: ANVISA, ANS, FIOCRUZ, SE, SAS, SVS, SCTI, SGTES
– Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)
– Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
– Conselho Federal de Medicina (CFM)
– Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
– Conselho Federal de Odontologia (CFO)
– Conselho Federal de Farmácia (CFF)
– Organização Pan Americana de Saúde (OPAS)
– Pesquisadores com Notório Saber na área de Segurança do Paciente e
Qualidade em Saúde.
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Portaria MS nº. 1377 de 9 de
julho de 2013
– Cirurgia segura
– Prática de higiene das mãos
em serviços de saúde
– Prevenção de úlceras por
pressão
Portaria MS nº. 2095 de 24 de
setembro de 2013
– Prevenção de quedas em
pacientes hospitalizados
– Identificação do paciente
– Segurança na prescrição,
uso e administração de
medicamentos
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Objetivo: instituir ações para a promoção da segurança
do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de
saúde.
Art. 2º Esta Resolução se aplica aos serviços de saúde,
sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares,
incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
Parágrafo único. Excluem-se do escopo desta Resolução
os consultórios individualizados, laboratórios clínicos e
os serviços móveis e de atenção domiciliar.
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de
Segurança do Paciente (NSP) e nomear a sua composição,
conferindo aos membros autoridade, responsabilidade e poder
para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde.
§ 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de
comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já
existentes para o desempenho das atribuições do NSP.
§ 2º No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser
constituído um NSP para cada serviço de saúde ou um NSP para
o conjunto desses, conforme decisão do gestor local do SUS.
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP
a direção do serviço de saúde deve disponibilizar:
I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e
materiais;
II - um profissional responsável pelo NSP com participação
nas instâncias deliberativas do serviço de saúde.
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Art.7º Compete ao NSP:
I – promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;
II – desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no
serviço de saúde;
III – promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não
conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de
equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e
corretivas;
IV – elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde;
V – acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde;
VI – implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o
monitoramento dos seus indicadores;
VII – estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de
saúde;
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Art.7º Compete ao NSP (continuação):
VIII – desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em
segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;
IX – analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
X – compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde
os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos
adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XI – notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XII– manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando
requisitado, as notificações de eventos adversos;
XIII – acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco
divulgadas pelas autoridades sanitárias.
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Plano de Segurança do Paciente
Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de
Saúde (PSP), elaborado pelo NSP, deve estabelecer
estratégias e ações de gestão de risco, conforme as
atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde.
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RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será
realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.
Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta
Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º
(décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por
meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.
Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito
devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do
ocorrido.
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RDC Nº 53, DE 14 DE NOVEMBRO DE 2013
Altera a Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.
Art. 1º O artigo 12 da Resolução - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 passa
a vigorar com a seguinte redação:
“ Art. 12 Os serviços de saúde abrangidos por esta Resolução terão o prazo
de 180 (cento e oitenta) dias para a estruturação dos NSP e elaboração do
PSP e o prazo de 210 (duzentos e dez) dias para iniciar a notificação mensal
dos eventos adversos, contados a partir da data da publicação desta
Resolução."
Data para cadastro dos NSP: 25/01/2014
Data para o início das notificações pelo NSP: 25/02/2014
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Orientações gerais para a notificação de eventos
adversos relacionados à assistência à saúde
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Orientações gerais para a notificação de eventos
adversos relacionados à assistência à saúde.
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RELATÓRIO DESCRITIVO DE INVESTIGAÇÃO DE
EVENTO ADVERSO GRAVE (never events) E ÓBITO
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RELATÓRIO DESCRITIVO DE INVESTIGAÇÃO DE
EVENTO ADVERSO GRAVE (never events) E ÓBITO
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NSP de Vigilância Sanitária – Estados
(Pontos focais de apoio às iniciativas da Anvisa)
(04/02/2014 a 22/05/2014)
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IMPLANTAÇÃO NACIONAL DOS NSP
E
NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS - 2014
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Notivisa – Cidadão
março a dezembro de 2014
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Notivisa – Cidadão
março a dezembro de 2014
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Notivisa – Cidadão
março a dezembro de 2014
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NOTIVISA – Cidadão
março a dezembro de 2014
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Número de Núcleos de Segurança do Paciente
(NSP) cadastrados por estado (até 31/12/2014)
Anvisa, 2014
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Núcleos de Segurança do Paciente
(NSP) Cadastrados
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Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) que
notificaram pelo menos 1 vez em 2014, por estado.
Anvisa, 2014
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Número de notificações de incidentes relacionados à
assistência à saúde, por estado (2014).
Anvisa, 2014
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Incidentes relacionados à assistência à saúde
notificados, por região do país - 2014
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Distribuição de incidentes relacionados à
assistência à saúde notificados,
por sexo dos pacientes.
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Distribuição de incidentes relacionados à
assistência à saúde notificados, segundo
faixa etária dos pacientes.
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Incidentes relacionados à assistência à saúde
notificados, por diagnóstico do paciente.
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Incidentes relacionados à assistência à saúde
notificados, por tipo de serviço de saúde.
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Incidentes relacionados à assistência à saúde
notificados, por unidade hospitalar.
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Incidentes relacionados à assistência à
saúde notificados, por fase da assistência.
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Incidentes relacionados à assistência à
saúde notificados, por período/turno.
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Tipos de Eventos Adversos notificados
Período: março a dezembro de 2014
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OUTROS
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Processos Envolvidos.
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Úlceras por pressão (UPP), por estágio.
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Quedas
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Falhas na Identificação do Paciente
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Falhas na administração de dietas
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Grau do Dano
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Óbitos relacionados aos eventos
adversos notificados
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Óbitos relacionados aos eventos adversos
notificados: falhas durante a assistência à saúde
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OUTROS
Óbitos relacionados aos eventos
adversos notificados
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Lista de EVENTOS GRAVES (never events) que
podem ser notificados pelo Notivsa 2.0
(21 eventos)
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Eventos Graves - Never Events
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2015
01 de janeiro a 30 de junho
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NSP CADASTRADOS ANVISA: 15.07.2015
TOTAL: 1067 NSP
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TIPO DE INCIDENTES/EA NOTIFICADOS
ANVISA: 15.07.2015
TOTAL: 12699
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NÚMERO DE INCIDENTES/EA POR UF
ANVISA: 15.07.2015
TOTAL: 12699
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GRAU DO DANO
Agência Nacional
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ANVISA: 15.07.2015
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EVENTOS GRAVES (NEVER EVENTS: EVENTOS QUE NUNCA
DEVERIAM ACONTECER NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
ANVISA: 15.07.2015
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NÚMERO DE INCIDENTES/EA POR MÊS
(JANEIRO A JUNHO DE 2015)
ANVISA: 15.07.2015
TOTAL: 12699
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NÚMERO DE INCIDENTES/EA POR FAIXA ETÁRIA
(JANEIRO A JUNHO DE 2015)
ANVISA: 15.07.2015
TOTAL: 12699
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SITUAÇÃO PROBLEMA: ONTEM NA ENFERMARIA
Em um dos leitos da Clínica Médica de um hospital estava internada uma mulher de 64
anos, com diabetes mellitus descompensado e pielonefrite, recebendo antibioticoterapia e
insulina conforme glicemia capilar. É portadora também de insuficiência renal não dialítica.
Segundo o aluno, a equipe de enfermagem comunica ao residente que a paciente
apresenta glicemia: 300 mg/dL. O residente solicita verbalmente que sejam administradas
15 unidades insulina simples. A enfermagem argumenta que na prescrição do dia anterior
para este nível de glicemia foram administradas 7 unidades. O aluno, que cuida desta
paciente há uma semana, confirma as informações da enfermagem. O residente se
posiciona como médico responsável pela paciente e insiste para que sejam administradas
as 15 unidades de insulina. A técnica de enfermagem segue a ordem verbal do médico.
Após 40 minutos, a paciente evolui com rebaixamento de nível de consciência seguido de
um episódio de convulsão tônico-clônica generalizada. Os sinais vitais neste momento
permanecem estáveis, mas a glicemia capilar: 30 mg/dL. Trinta minutos após a reposição
de glicose hipertônica por via endovenosa a paciente recupera o nível de consciência. O
aluno informa que ao iniciar o registro do ocorrido no prontuário médico é orientado pelo
residente a não fazê-lo, uma vez que a paciente está totalmente recuperada. Salienta
também que durante a visita médica com o assistente de plantão, as informações
relacionadas à administração de dose excessiva de insulina não foram citadas e que a
insulina administrada não consta na prescrição médica. Finalmente o aluno informa que a
família o procurou para obter mais informações em relação à convulsão. Antes de
conversar com a família, o aluno procura você solicitando orientações.
Fonte: Adaptado da Oficina do MS - 2015
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SITUAÇÃO PROBLEMA: Ai meu Deus o que eu fiz?
Silvana técnica de enfermagem há 20 anos é considerada uma excelente
profissional. Trabalhava apenas no Hospital Geral do estado, mas com a
separação, assumiu plantões noturnos numa clinica de repouso para idosos
numa cidade da grande São Paulo. Hoje chegou atrasada no plantão 15
minutos. Isto aconteceu, pois é o dia que ela sai do plantão noturno da clínica
e “corre” para o hospital geral .
Está sem dormir adequadamente há um mês, mas esforça-se para dar conta
de tudo.
Começou a “tirar” as prescrições dos 10 pacientes que estão sob a sua
responsabilidade naquela manhã. Preparou os medicamentos como de
costume, verificou se os soros estão correndo...
O paciente Joaquim, 80 anos, está internado na sua prescrição há o
medicamento Hidróxido de alumínio, 30 ml via IV. Ela prepara a seringa e não
raciocina quanto ao erro na prescrição e correndo para fazer os
medicamentos das 8h00 e conseguir dar os banhos dos pacientes, executa
rapidamente as administrações dos medicamentos. Começa a administrar o
Hidróxido de alumínio na veia do paciente e ai se dá conta e grita: Ai , meu
Deus! O que foi que eu fiz? Eu errei!!” O hidróxido de alumínio foi
administrado na via intravenosa e não na sonda enteral.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária da
Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.
Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos e Avaliação de
Práticas de Segurança do Paciente.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
Meta 11 do ciclo 2014/2015 da Avaliação de
Desempenho Institucional (ADI) da Anvisa publicada
na Portaria 1.071, de 25/6/2014, no DOU no 125 de
03/07/2014.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
Formação de dois Grupos de Trabalho:
Grupo 1 – Elaboração da Minuta do Plano
Grupo 2 – Discussão e validação do Plano.
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GRUPO DE TRABALHO 1
PORTARIA N°. 117 DE 26 DE JANEIRO DE 2015
PARTICIPAÇÃO DAS VISAS: RJ / SP / SC
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PORTARIA N°. 117 DE 26 DE JANEIRO DE 2015
Art. 1º - Instituir o Grupo de Trabalho no âmbito da ANVISA com o objetivo de
desenvolver o Plano Integrado de Monitoramento e Investigação de Eventos
Adversos em Serviços de Saúde para o Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária.
Art. 2º - Compete ao Grupo de Trabalho:
I- Auxiliar a elaboração do Plano Integrado de Monitoramento e Investigação de
Eventos Adversos em Serviços de Saúde para o
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária;
II- Elaborar estratégias para a implementação do Plano Integrado de
Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde;
III- Assessorar e acompanhar a implementação do Plano nas diferentes instâncias
do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária;
III- Promover a atualização técnico-científica e a produção de materiais educativos
para o monitoramento e a investigação de eventos adversos em serviços de
saúde;
IV- Auxiliar o monitoramento e a investigação nacional dos eventos adversos
associados à assistência à saúde.
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GRUPO DE TRABALHO 2
PARTICIPAÇÃO DAS VISAS: ES / GO / RO / BA / SC / RJ / SP
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
Objetivo Geral
Integrar as ações do SNVS para a gestão da segurança do paciente em
serviços de saúde do país visando à identificação e redução de riscos
relacionados à assistência à saúde.
Objetivos Específicos
• Estimular a implementação da legislação vigente quanto à estrutura
organizacional e ações para a segurança do paciente sob a liderança
de NSPs.
• Implementar processos de trabalho integrados para o monitoramento
e investigação de EAs em serviços de saúde.
• Implementar processos de trabalho integrados para a avaliação
contínua da adesão a práticas de segurança do paciente em serviços de
saúde.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
4.Escopo
O Plano Integrado abordará, no âmbito da vigilância sanitária de serviços de
saúde, a reorientação das práticas de gestão sanitária da segurança do
paciente sob o fundamento da RDC n°.36/20132 e outras regulações afins para
a gestão de riscos assistenciais.
Esse Plano estabeleceu como prioridade para integrar as atividades do SNVS,
a vigilância e o monitoramento de eventos danosos ao paciente,
compreendendo a notificação e a investigação como etapas importantes da
vigilância, e a avaliação da implementação das práticas de segurança do
paciente essenciais em serviços de saúde.
A operacionalização deste Plano inicia-se pelos EAs graves (never events),
IRAS e aqueles que resultaram em óbito em todas as unidades dos serviços de
saúde, bem como a avaliação das práticas de segurança em serviços de saúde
que possuem leitos de UTI.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
Público Alvo: Profissionais dos órgãos de vigilância sanitária federal,
estadual/distrital e municipal.
Competências e atribuições:
-- Nível Federal
-- Estadual e do Distrito Federal
--Municipal
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Gestão de riscos assistenciais
Embora ainda incipiente, paulatinamente as coordenações de
VISA de serviços de saúde estão incorporando e adotando o
conceito do risco como um fator orientador nos processos de
tomada de decisão na identificação de prioridades e definição
de intervenções mais eficazes e eficientes para controle,
redução e minimização dos mesmos.
A Gestão de Risco Sanitário envolve um conjunto diversificado
de atividades e ações que se relacionam com os riscos
assistenciais em serviços de saúde, incluindo, especialmente,
as medidas para a redução da frequência e da gravidade de
incidentes em serviços de saúde.
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Gestão de riscos assistenciais
Fonte: ISO 31010;2012.
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MONITORAMENTO DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES
RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
De acordo com a Nota Técnica n°.1/201525 da ANVISA, na etapa de
implantação do PNSP, o SNVS deve priorizar a investigação detalhada dos
eventos graves (never events) e dos óbitos relacionados ao EA identificados
pelos NSP.
Para esses casos, ressalta-se que o módulo de notificação do Sistema Notivisa
2.0 (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) organiza a informação em dez etapas, seguindo
a Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS:
1) Tipo de incidente;
2) Consequências para o paciente;
3) Características do paciente;
4) Características do incidente/evento adverso;
5) Fatores contribuintes;
6) Consequências organizacionais;
7) Detecção;
8) Fatores atenuantes do dano;
9) Ações de melhoria e
10) Ações para reduzir o risco.
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MONITORAMENTO DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES
RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Este procedimento é essencial para a busca das causas que podem
ter contribuído para a ocorrência do evento e posterior
implementação de barreiras para evitar a recorrência de eventos
semelhantes dentro do serviço de saúde.
IMPORTANTE: O serviço de saúde terá que notificar casos de
óbitos relacionados aos EA em até 72h após a ocorrência do evento
e deverão preencher todas as 10 etapas do formulário
(investigação/ACR) no prazo de 60 dias corridos, a partir da data da
notificação.
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MONITORAMENTO DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES
RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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MONITORAMENTO: ÓBITOS E NEVER EVENTS
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MONITORAMENTO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS
À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS)
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MONITORAMENTO DE AGREGADO DE CASOS E SURTOS
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MONITORAMENTO DE RUMORES DE EVENTOS ADVERSOS
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Monitoramento da implantação de
Práticas de Segurança do Paciente
Cabe ao SNVS, enquanto órgão regulador e no exercício do controle
sanitário dos estabelecimentos de saúde, a organização de ações de
monitoramento de práticas de segurança e medidas preventivas com
vistas ao enfrentamento da ocorrência de danos, da exposição de
riscos e da implementação de melhorias nos processos de prestação
de serviços assistenciais de saúde.
Esta definição é coerente com o quadro conceitual dominante na
segurança do paciente, o qual sustenta que a mudança sistêmica é
mais produtiva para reduzir erros do que aquela focada na punição
individual dos profissionais de saúde.
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Monitoramento da implantação de
Práticas de Segurança do Paciente
Prática de Segurança do Paciente é um tipo de processo ou estrutura cuja
aplicação reduz a probabilidade de ocorrência de EAs resultantes da exposição
ao sistema de saúde em uma variedade de doenças e procedimentos.
Uma vez que as estruturas e processos exigidos são baseados em evidência científica,
espera-se uma diminuição dos eventos adversos após o aumento da implantação destas
barreiras.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
METAS DO PLANO
1. Avaliação e monitoramento da estrutura organizacional e ações
para a segurança do paciente de 60% dos hospitais com UTI
com NSP em dois anos e 90% em 5 anos.
2. Avaliação e monitoramento de 90% das notificações de óbitos e
never events em até 5 anos.
3. Realização de autoavaliação de Práticas de Segurança por 60%
dos hospitais prioritários em 2 anos e 90% em 5 anos.
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Plano Integrado para a Gestão Sanitária
da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO DO PLANO
1. Percentual de NSP implantados nos serviços de saúde prioritários:
Número de serviços de saúde prioritários com NSP cadastrados / Número de
serviços de saúde prioritários (com leitos de UTI).
2.Percentual de notificações de óbitos e never events para os quais a VISA solicitou
informações adicionais ao serviço de saúde no período de 6 meses:
Número de notificações de eventos de interesse* concluídas no prazo pelo serviço
de saúde / Número de eventos de interesse* notificados no município no período
•
óbitos, never events e surtos analisados
3. Percentual de serviços de saúde prioritários utilizando o questionário de
autoavaliação de práticas de segurança:
Número de serviços de saúde que preencheram o questionário de autoavaliação /
Número de serviços de saúde prioritários
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http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/
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AGRADECIMENTOS
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde
(GVIMS/GGTES/ANVISA)
GVIMS: Magda M. de M. Costa
Equipe técnica:
Ana Clara Ribeiro Bello
André Anderson Carvalho
Cleide Felícia de Mesquita Ribeiro
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Humberto Luís de Moura
Luana Morello
Mara Rúbia Gonçalves
Maria Dolores S. P Nogueira
Paulo Affonso Galeão
Suzie Marie Gomes
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Agente Administrativo:
Conceicao de Maria Rodrigues
Elizabete Miranda Chaves
Estagiária: Dhandara Rodrigues Freitas
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Obrigada!
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