Programa de Educação Médica
Continuada do CREMESP
Amparo
Outubro de 2012
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Como conduzir uma doença vascular
cerebral aguda
Dr. Luiz Alberto Bacheschi
Conselheiro
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Conceito
• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido
como um déficit neurológico súbito motivado por
isquemia ou hemorragia no SNC.
• O conceito de Acidente Vascular Encefálico
(AVE).
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Epidemiologia
• Primeira causa de morte no Brasil;
• Terceira causa de morte nos países ocidentais;
• Primeira causa de incapacidade em adultos;
• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,
segundo a OMS.
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Considerações gerais
• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes
com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de
abandono;
• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender
como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a
aprender a não tratar errado;
• O advento da trombólise muito contribuiu para essa
atitude pró-ativa no tratamento;
Continua...
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Considerações gerais
• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC
constituem uma emergência neurológica;
• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes
significa uma pior evolução – “time is brain”;
•O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser
conduzido prontamente.
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Fatores de Risco
•Hipertensão Arterial
•Cardiopatias
•Diabetes
•Dislipidemias
•Obesidade
•Tabagismo
•Alcoolismo
•Sedentarismo
•História Familiar
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Tipos etiopatogênicos
Isquêmicos
Trombóticos
Aterosclerose
Vasculites
Embólicos
Cardiogênicos
Artérias proximais (aterosclerose)
Hemorrágicos
Hemorragias intraparenquimatosas espontâneas
Hipertensivas
Hemorragias por malformações vasculares
Outras causas (coagulopatias, tumores...)
Hemorragias subaracnóideas
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Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre
que um paciente apresentar início súbito de déficit
neurológico focal ou alteração do nível de consciência.
Os sinais e sintomas de AVC dependem do território
vascular envolvido.
Continua...
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Diagnóstico Clínico
O AVC que compromete o território carotídeo pode se
manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com
síndromes neurológicas que associam déficit de
funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou
sensitivo).
O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar
sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia),
anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e
déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além
das alterações visuais, como hemianopsia.
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Tempo de evolução
Transitórios
Permanentes
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Sintomatologia Inicial
Início abrupto ictal: hemorragias e embolias
Alterações de consciência precoces: hemorragias
Cefaléia: hemorragias
Convulsões: hemorragias
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Diagnóstico Diferencial
Com outras condições mórbidas
Isquemia x Hemorragia
- Clínico
- Neuroimagem
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Vantagens da TC
•Disponibilidade & Custo
•Rapidez & Cooperação do paciente
•Compatibilidade com objetos metálicos
•Monitores
•Ventiladores
•Dispositivos de fixação e hemostasia
•Corpos estranhos metálicos
•Dispositivos eletrônicos
•Local de instalação
•Detecção precoce de sangue
•Controle de seguimento
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Vantagens da RM
•Capacidade multiplanar
•Melhor caracterização da lesão tecidual
•Quanto ao tipo
•Quanto à gravidade
•Quanto à localização
•Quanto à extensão
•Melhor visualização do tronco cerebral
•Angiografia
•Difusão e Perfusão
•Espectroscopia
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AVCI há 3 horas
AVCI há 48 horas
CT - Sangue
Tratamento do AVCI
O melhor tratamento para o AVC I
é sua prevenção !!!!!!!!
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Tratamento do AVCI
Manter vias aéreas desobstruídas e
oxigenação sanguínea adequada.
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Tratamento do AVCI
Pressão Arterial
É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para
aumentar a pressão de perfusão.
Este aumento normaliza-se em poucos dias
Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!
Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg
ou se PA média > 130 mmHg,
Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de
isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da
aorta
Não usar nifedipina !!!
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Tratamento do AVCI
Temperatura
A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica
Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC
Infecções devem ser investigadas e tratadas
Glicemia
Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais
A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl
Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda
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Tratamento do AVCI
Tratamento do Edema Cerebral
O edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita
de medicação.
Em situações especiais há necessidade de tratamento
O seu tratamento é controverso
Há evidências de benefícios com o uso de soluções
hiperosmolares (manitol e glicerol)
Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!
Coma barbitúrico pode ser necessário
Cirurgias descompressivas como medida heróica
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Tratamento do AVCI
•Mobilização precoce do paciente
•Prevenção de trombose venosa e de embolia
pulmonar
•Não usar anticonvulsivantes profilaticamente
•Suporte nutricional adequado
•Proteção gástrica
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Tratamento Medicamentoso
• Trombólise com o uso intravenoso do ativador de
plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 4 e
½ horas do início dos sintomas além da necessidade
de seguir um protocolo rígido. (PORTARIA MS Nº 664, DE 12
DE ABRIL DE 2012 - Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Trombólise no AVCI Agudo.) (www.portal.saude.gov.br)
• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI
• Heparina e anticoagulação oral em situações especiais
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AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea
• Hipertensão arterial
•Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<120mmHg
•Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores
• Corrigir hipertermia e alterações da glicemia
• Monitorar Pressão Intracraniana
•Não usar corticóides – hiperventilação e manitol
•Coma barbitúrico
•Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse
•CONSIDERAR CIRURGIA
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Cefaléias
CEFALÉIA
- Definição
Todo processo doloroso referido
no segmento cefálico
Evolução dos sistemas de classificação
Critério inicial – extremamente impreciso
AD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE
Classification of Headache. JAMA 1962; 179:717-8
Classificação internacional das cefaléias da
International Headache Society (1.988)
Diagnóstico é dado pela força do conjunto dos critérios
Headache Classification Committee of the IHS. Cephalalgia 1988; 8:1-96. Sup.7.
Classificação das cefaléias
International Headache Society - 2003
Cefaléias secundárias
“Cefaléias-sintoma”
Cefaléias primárias
“Cefaléias-doença”
1. Enxaqueca
2. Cefaléia tipo tensão
3. Cefaléia em salvas e outras
cefalgias trigêmino-autonômicas
4. Outras cefaléias primárias
5. Cefaléia associada com trauma craniano e/ou
cervical
6. Cefaléia associada com doenças vasculares
7. Cefaléia associada com doenças intracranianas
não-vasculares e não-infecciosas
8. Cefaléia associada com substâncias ou sua
retirada
9. Cefaléia associada com infecção
10. Cefaléia associada com distúrbio da
homeostase
11. Cefaléia ou dor facial associada com várias
estruturas
12. Cefaléia atribuída a patologias psiquiátricas
13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e
deaferentação
14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas, dor facial
primária ou central
Tratamento da enxaqueca
CEFALÉIAS
Importância da explicação no tratamento de cefaléias
Fatores selecionados como importantes por médicos e pacientes
Melhora da dor
Explicação
Medicação
Exame neurológico
Seguimento médico
Exame oftalmológico
Explicação medicação
Tempo para perguntas
Tratamentos alternativos
Exames subsidiários
Avaliação psiquiátrica
Médicos (50) Pacientes (100)
66%
31%
22%
46%
6%
0%
0%
7%
0%
4%
0%
4%
0%
3%
2%
3%
2%
1%
0%
1%
0%
0%
Tratamento da enxaqueca
Reduzir a
freqüência e intensidade dos ataques;
Reduzir incapacidade associada;
Melhorar a qualidade de vida;
Prevenir a cefaléia;
Evitar incremento progressivo das medicações
abortivas para migrânea;
Educar e permitir aos pacientes administrar sua
própria doença.
Controle de fatores predisponentes
e desencadeantes
Pular refeições;
Controle de
transtornos de sono;
Controle de doenças associadas (hipertensão arterial);
Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.);
Controle do uso de álcool, cafeína;
Medidas para controlar o estresse;
Controle de padrões alimentares;
Evitar sedentarismo;
Avaliação da atividade profissional;
Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais;
Diminuir ou abolir o tabagismo;
Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível.
Tratamento de ataque ou abortivo
Drogas inespecíficas
Analgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona)
Anti-inflamatórios não esteróides
Cafeína
Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron)
Opiáceos
Corticosteróides
Drogas específicas
Isometepteno, Ergóticos, Triptanos
Outras:
S
Clorpromazina VO/Sublingual/EV, Haloperidol EV, Lidocaina nasal,
ulfato de magnésio EV
ENXAQUECA - PROFILAXIA
Problemas
Falta de informação dos profissionais médicos
Utilização de drogas sem eficácia comprovada
ENXAQUECA
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Indicações
Freqüência de
crises maior que 2-3/mês, com incapacidade
associada
Crises intensas que interferem com vida normal
Incapacidade psicológica de conviver com crises
Medicações de ataque contra-indicadas ou ineficientes
Crises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas
DROGA
B-bloqueadores
(propranolol, nadolol,
metoprolol,
atenolol,
timolol)
Antiepilépticos
Valproato
NSAIDs
Naproxeno
Acido tolfenâmico
Antagonistas de cálcio
Flunarizina
Verapamil
EFICÁCIA
CLÍNICA
EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS DE
EFICÁCIA
POTENCIAL DE
EFEITOS
COLATERAIS
++++
++++
++
++
+++
+++
++
++
+++
+++
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++
+++
++++
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+
+
+
++++
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++
++
++++
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+
++
++
+
+
+++
+
++
Droga antiserotonínica
Metisergida
Pizotifeno
Miscelânea
Amitriptilina
Clonidina
Dihidro-ergotamina
ENXAQUECA
TRATAMENTO PROFILÁTICO - NOVAS OPÇÕES
Gabapentina
Topiramato
Magnésio via oral
Riboflavina – 400 mg/dia
Toxina botulínica - BotoxR
Tonturas

FIM
Dr. Luiz Alberto Bacheschi