Como conduzir uma doença vascular
cerebral aguda
Dr. Luiz Alberto Bacheschi
Conselheiro
Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Conceito
• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido
como um déficit neurológico súbito motivado por
isquemia ou hemorragia no SNC.
• O conceito de Acidente Vascular Encefálico
(AVE).
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Epidemiologia
• Primeira causa de morte no Brasil;
• Terceira causa de morte nos países ocidentais;
• Primeira causa de incapacidade em adultos;
• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,
segundo a OMS.
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Considerações gerais
• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes
com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de
abandono;
• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender
como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a
aprender a não tratar errado;
• O advento da trombólise muito contribuiu para essa
atitude pró-ativa no tratamento;
Continua...
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Considerações gerais
• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC
constituem uma emergência neurológica;
• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes
significa uma pior evolução – “time is brain”;
•O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser
conduzido prontamente.
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Fatores de Risco
•Hipertensão Arterial
•Cardiopatias
•Diabetes
•Dislipidemias
•Obesidade
•Tabagismo
•Alcoolismo
•Sedentarismo
•História Familiar
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Tipos etiopatogênicos
Isquêmicos
Trombóticos
Aterosclerose
Vasculites
Embólicos
Cardiogênicos
Artérias proximais (aterosclerose)
Hemorrágicos
Hemorragias intraparenquimatosas espontâneas
Hipertensivas
Hemorragias por malformações vasculares
Outras causas (coagulopatias, tumores...)
Hemorragias subaracnóideas
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Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre
que um paciente apresentar início súbito de déficit
neurológico focal ou alteração do nível de consciência.
Os sinais e sintomas de AVC dependem do território
vascular envolvido.
Continua...
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Diagnóstico Clínico
O AVC que compromete o território carotídeo pode se
manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com
síndromes neurológicas que associam déficit de
funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou
sensitivo).
O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar
sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia),
anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e
déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além
das alterações visuais, como hemianopsia.
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Tempo de evolução
Transitórios
Permanentes
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Sintomatologia Inicial
Início abrupto ictal: hemorragias e embolias
Alterações de consciência precoces: hemorragias
Cefaléia: hemorragias
Convulsões: hemorragias
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Diagnóstico Diferencial
Com outras condições mórbidas
Isquemia x Hemorragia
- Clínico
- Neuroimagem
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Vantagens da TC
•Disponibilidade & Custo
•Rapidez & Cooperação do paciente
•Compatibilidade com objetos metálicos
•Monitores
•Ventiladores
•Dispositivos de fixação e hemostasia
•Corpos estranhos metálicos
•Dispositivos eletrônicos
•Local de instalação
•Detecção precoce de sangue
•Controle de seguimento
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Vantagens da RM
•Capacidade multiplanar
•Melhor caracterização da lesão tecidual
•Quanto ao tipo
•Quanto à gravidade
•Quanto à localização
•Quanto à extensão
•Melhor visualização do tronco cerebral
•Angiografia
•Difusão e Perfusão
•Espectroscopia
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AVCI há 3 horas
AVCI há 48 horas
CT - Sangue
Tratamento do AVCI
O melhor tratamento para o AVC I
é sua prevenção !!!!!!!!
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Tratamento do AVCI
Manter vias aéreas desobstruídas e
oxigenação sanguínea adequada.
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Tratamento do AVCI
Pressão Arterial
É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para
aumentar a pressão de perfusão.
Este aumento normaliza-se em poucos dias
Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!
Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg
ou se PA média > 130 mmHg,
Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de
isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da
aorta
Não usar nifedipina !!!
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Tratamento do AVCI
Temperatura
A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica
Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC
Infecções devem ser investigadas e tratadas
Glicemia
Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais
A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl
Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda
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Tratamento do AVCI
Tratamento do Edema Cerebral
O edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita
de medicação.
Em situações especiais há necessidade de tratamento
O seu tratamento é controverso
Há evidências de benefícios com o uso de soluções
hiperosmolares (manitol e glicerol)
Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!
Coma barbitúrico pode ser necessário
Cirurgias descompressivas como medida heróica
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Tratamento do AVCI
•Mobilização precoce do paciente
•Prevenção de trombose venosa e de embolia
pulmonar
•Não usar anticonvulsivantes profilaticamente
•Suporte nutricional adequado
•Proteção gástrica
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Tratamento Medicamentoso
•Trombólise com o uso intravenoso do ativador
de plasminogênio tissular – t-PA dentro das
primeiras 3 horas do início dos sintomas além
da necessidade de seguir um protocolo rígido.
•Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI
•Heparina e anticoagulação oral em situações
especiais
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AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea
Hipertensão arterial
•Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg
•Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores
•Corrigir hipertermia e alterações da glicemia
•Monitorar Pressão Intracraniana
•Não usar corticóides – hiperventilação e manitol
•Coma barbitúrico
•Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse
•CONSIDERAR CIRURGIA
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FIM
Dr. Luiz Alberto Bacheschi