DRS E ANESTESIA
Reconhecendo um importante risco. Como devo
orientar meu paciente no pré-operatório.
ANAMELIA COSTA FARIA
TE Medicina do Sono – AMB/SBPT
ROTEIRO
1.
Risco cirúrgico em pacientes com SAOS
2.
Avaliação pré-operatória
▪
Pacientes com diagnóstico prévio de SAOS
▪
Pacientes sem diagnóstico prévio de SAOS
3.
Manejo
4.
Orientações ao paciente
SLEEP 2003;26(8):1060-5.
SLEEP 2003;26(8):1060-5.
RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS
A incidência de complicações peri-operatórias
é maior nos pacientes com SAOS.
N = 471
Cirurgia não cardíaca
Complicação
Hipoxemia
OR 6.9
OR 7.9
Chest 2012; 141:436.
RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS
A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos
pacientes com SAOS.
Metanálise - 13 estudos
Eventos cardíacos
IRpA
OR 2.2
OR 2.4
Hipoxemia
CTI
OR 2.3
OR 2.81
Br J Anaesth 2012; 109:897
O RISCO NÃO É RECONHECIDO!
British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)
British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)
O RISCO NÃO É RECONHECIDO!
Dos 267 pacientes com SAOS moderada ou grave, 92%
(n = 245) não foram diagnosticados pelos cirurgiões e
60% (n = 159) não foram diagnosticados pelos
anestesistas.
British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
▪ Obstrução VAS
▪ Comorbidades da SAOS
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
obstrução VAS - comorbidades
1.
Medicações – sedativos, agentes anestésicos gerais, narcóticos
▪
↓ tonus musculatura faringe
▪
↓ reflexos protetores VAS
▪
↓ drive ventilatório
▪
↑ limiar para o microdespertar
2.
3.
Fatores cirúrgicos: pequena ↓ redução da luz é necessária para completa
obstrução
▪
Edema pós-intubação
▪
Edema pós-operatório (cirurgia VAS)
▪
Tamponamento nasal
▪
Hematoma
Posição supina
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
obstrução VAS - comorbidades
1.
Privação do sono e rebote do REM
▪
Ansiedade
▪
Doença
▪
Dor
▪
Alterações do ritmo circadiano
▪
Atividades da enfermagem
2.
Interrupção do CPAP
▪
Dor
▪
Ansiedade
▪
Náuseas
▪
Agitação
▪
Sonda nasogástrica
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES
obstrução VAS - comorbidades
▪ Comorbidades da SAOS
▪ Hipertensão sistêmica
▪ Hipertensão pulmonar
▪ Arritmias
▪ Doença coronariana
▪ Insuficiência cardíaca
RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS
▪ Comorbidades da SAOS
▪ Hipertensão sistêmica
▪ Hipertensão pulmonar
▪ Arritmias
▪ Doença coronariana
▪ Insuficiência cardíaca
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
1.
Pacientes sem diagnóstico de SAOS
2.
Pacientes com diagnóstico de SAOS
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Pacientes SEM diagnóstico de SAOS
1.
Questionários
▪
Questionário AASM
▪
Questionário ASA
▪
Questionário de Berlim
▪
STOP
▪
STOP-Bang
▪
SACS
2.
História prévia de intubação difícil
3.
Escala de Mallampati
4.
Polissonografia?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Pacientes SEM diagnóstico de SAOS
1.
Questionários
▪
Questionário AASM
▪
Questionário ASA
▪
Questionário de Berlim
▪
STOP
▪
STOP-Bang
▪
SACS
Questionários
Itens
Referência
AASM
15
Sleep 2003;26:1060
ASA
15
Anesthesiology 2006;104:1081
Berlim
10
Ann Intern Med 1999; 131:485–91
STOP-Bang
8
Anesthesiology 2008; 108:812–21
SACS
4
Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1279
2.
História prévia de intubação difícil
3.
Escala de Mallampati
4.
Polissonografia?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Pacientes SEM diagnóstico de SAOS
1.
Questionários
▪
Questionário AASM
▪
Questionário ASA
▪
Questionário de Berlim
▪
STOP
▪
STOP-Bang
▪
SACS
2.
História prévia de intubação difícil
3.
Escala de Mallampati
4.
Polissonografia?
Anaesthesia 1987; 42:487.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Pacientes SEM diagnóstico de SAOS
1.
Avaliação clínica
▪
Tipo de procedimento*
▪
Gravidade da SAOS*
▪
Comorbidades da SAOS
▪
Condições que predispõem à SAOS e também aumentam o risco cirúrgico de forma
independente
▪
2.
▪
Obesidade
▪
Anormalidades craniofaciais e de partes moles da VAS
▪
Obstrução nasal crônica
▪
Tabagismo
Tratamento atual , tratamentos prévios e sintomas residuais.
Estimativa de risco peri-operatório ASA
Estimativa de risco
peri-operatório ASA
Anesthesiology 2006; 104:1081
MANEJO
Diagnóstico prévio
de SAOS?
SIM:
NÃO
tratada?
SIM
NÃO
Não alterar
conduta
Especialista em
sono
Anesthesiology 2006; 104:1081–93
Cirurgia de
urgência?
SIM
NÃO
Iniciar CPAP empiricamente
PSG +
Iniciar CPAP 1
semana antes
MANEJO
▪ Pré-medicação é desencorajada
▪ Pacientes não intubados devem ser monitorizados continuamente através de
oximetria e capnografia.
▪ Pacientes que usam CPAP devem receber pressão positiva durante a cirurgia.
▪ Os que necessitarão de intubação devem ter material para uma via alternativa e
outro anestesista para auxiliar.
▪ O tipo de anestesia dependerá do tipo de cirurgia. O objetivo é minimizar a inibição
dos músculos da VAS.
Anesthesiology 2006; 104:1081–93
MANEJO
▪ Pós operatório
▪ Estratégia de analgesia que poupe opioide
▪ Oximetria contínua
▪ Recomeçar CPAP assim que possível, mesmo antes da alta
Anesthesiology 2006; 104:1081–93
COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉOPERATÓRIO
COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉOPERATÓRIO
Leve seu CPAP ao
hospital!!!!