THIAGO REGO
08.06.2011
INCIDÊNCIA
 originados de uma célula mesenquimal primitiva
 1% de todos os casos de câncer do adulto
 Na infância, correspondem a cerca de 7%.
 mortalidade anual corresponde a 4.400 casos.
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
INCIDÊNCIA
Acometimento linfonodal (5%)
Angiosarcoma / sarcoma sinovial / sarcoma
cels
claras
/
rabdomiosarcoma(15-20%
comprometimento linfonodal)
Local + freqüente metástase: pulmão
NCCN Clinical Practice Guidelines
FATORES PROGNÓSTICOS
Grau: alto grau – risco de metástases > 50%
Tamanho da lesão ( > 5cm)
Profundidade da lesão
Sítio
Clark MA et al. N Engl J Med, 2005
TIPOS HISTOLÓGICOS MAIS FREQÜENTES
Fibrohisticitoma maligno (24%),
leiomiossarcoma (21%),
lipossarcoma (19%),
sarcoma sinovial (12%)
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
TIPOS HISTOLÓGICOS
 POTENCIAL METASTÁTICO BAIXO:
Tumor desmóide,
Dermatofibrossarcoma protuberans,
POTENCIAL METASTÁTICO ALTO:
Sarcoma alveolar,
Angiossarcoma,
Sarcoma de células claras,
Sarcoma epitelióide,
Lipossarcoma ,
Leiomiossarcoma,
Schwanoma maligno,
Rabdomiossarcoma,
Sarcoma
sinovial.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Massa ou nódulo indolor, com aumento de
tamanho relativamente rápido.
 Sintomas ocorrem quando as lesões
comprimem estruturas vitais
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
EXAMES COMPLEMENTARES
Ressonância magnética
Tomografia Computadorizada de Torax
RM de coluna total para lipossarcoma
mixóide,
RM de SNC para pacientes com Sarcoma
alveolar de partes moles e angiossarcomas
O (PET) scan pode ser útil para
classificação de prognóstico e para avaliar a
resposta a quimioterapia
DIAGNÓSTICO
PAAF - é o método simples e efetivo
Punção por Tru-Cut ou "core-biopsy" - é tão
eficiente quanto a incisional.
Incisional - é o método comumente indicado
para os tumores profundos, devendo ser bem
planejada.
Excisional - é a remoção de todo tumor, indicada
nas pequenas lesões superficiais.
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
T1 Tumor com 5 cm ou menos em sua maior
dimensão
T1a Tumor superficial *
T1b Tumor profundo*
T2 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
T2a Tumor superficial *
T2b Tumor profundo*
N - Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodos regionais
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode
ser
avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
Grupamento por Estádios
Estádio IA
T1a N0, NX M0 Baixo grau
T1b N0, NX M0 Baixo grau
Estádio IB
T2a N0, NX M0 Baixo grau
T2b N0, NX M0 Baixo grau
Estádio IIA
T1a N0, NX M0 Alto grau
T1b N0, NX M0 Alto grau
Estádio IIB
T2a N0, NX M0 Alto grau
Estádio III
T2b N0, NX M0 Alto grau
Estádio IV
Qualquer T N1 M0 Qualquer grau
Qualquer T Qualquer N M1 Qualquer grau
TRATAMENTO
Multidisciplinar
A Cirurgia é a principal forma de tratamento
 Margens de segurança de aproximadamente
2,0 cm, no sentido tridimensional.
Margens livres
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
Princípios da cirurgia
Local da biópsia deverá ser ressecado em
bloco.
Dissecção deve ser feito através
do
tecido normal não contaminada pelo tumor
Cirurgia conservadora é recomendado
para a maioria dos pacientes.
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
Princípios da cirurgia
 Se as margens cirúrgicas forem positivas
devera ser fortemente considerada a reressecção .
 RT adjuvante deve ser considerada após
ressecções com margem exigua (menor de 1
cm) ou com margem positiva.
 A amputação devera ser decisão do
paciente, ou se a ressecção total do tumor
tornar
o
membro
não-funcionais
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
 Como tornou-se evidente que a amputação não melhora as taxas de
sobrevivência, o interesse em abordagens de salvamento de membros
tem aumentado.
 TNF-α e melfalan podem representar o salvamento do membro em
cerca de 80%
 ILP representa o mais eficaz método de tratamento neo-adjuvante de
sarcoma.
 ILP deveria ser fortemente considerado indicado em sarcoma para
evitar amputações e melhorar a ressecabilidade
Cancer 106:1776, 2006.
Princípios da cirurgia
No Brasil, assim como na maioria dos países fora da
Europa, só existe perfusão isolada com melfalana
exclusiva (sem TNF) ou infusão isolada de membro
(infusão hipóxica de baixo fluxo e normotérmica)
Mesmo com a indisponibilidade do TNF no Brasil, devese considerar a perfusão antes da amputação,
principalmente em tumores quimiossensíveis.
PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA
 RT adjuvante está indicada a pacientes com tumores de alto grau
(G3 e G4), tumores G2 grandes e proximais e tumores das regiões
de cabeça e pescoço ou margem < 1cm
 Melhora na sobrevida livre de doença (embora não melhorem a
sobrevivência global).
N=91
Seguimento
médio de 9,6
anos,
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
Ç
Ã
O
47 sarcomas de alto grau
tratados com quimioterapia
adjuvante pós-operatório > RT
44 pacientes com
sarcomas
de
baixo grau foram
randomizados
após a cirurgia
sozinha.
 Diminuição Recidiva local (P = 0,0028)
 Nenhuma diferença em OS foi mostrado.
J Clin Oncol. 1998 Jan;16(1):197-203.
N=91
Seguimento
médio de 9,6
anos,
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
Ç
Ã
O
47 sarcomas de alto grau
tratados com quimioterapia
adjuvante pós-operatório > RT
44
pacientes
com
sarcomas de baixo
grau
foram
randomizados após a
cirurgia sozinha.
Piora da força dos membros, edema e amplitude de movimento, mas
esses déficits foram geralmente transitórias e teve poucos efeitos
mensuráveis sobre a qualidade de vida global
J Clin Oncol. 1998 Jan;16(1):197-203.
J Clin Oncol. 1998 Jan;16(1):197-203
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
 N 66 pacientes
 Elegibilidade incluiu um sarcoma de alta Grau> 8 cm
 Os pacientes receberam três ciclos de quimioterapia
neoadjuvante MAID ( mesna, doxorubicina, ifosfamida e
dacarbazina , radioterapia (RT, 44 Gy), e três ciclos MAID )
pós-operatória.
 44 Gy divididos em cursos de 22 Gy em 11 dias (de segunda a sextafeira) frações de 2 Gy.
 MAID (mesna 2500 mg/m2/d dias 1 a 4, doxorrubicina 20 mg/m2/dias
1 a 3, ifosfamida 2500 mg/m2/d dias 1 a 3, e 225 dacarbazina mg/m2/
dia a linha central 1-3. (filgrastim) 5 mg / kg / d, começando no dia 5 e
continuar diariamente até contagem de leucócitos recuperados
(contagem de granulócitos> 1.500 / mm3).
Long-term results of a phase 2 study of neoadjuvant
chemotherapy and radiotherapy in the management of high-risk,
high-grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body wall:
Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514.
Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, Ettinger DS, DeLaney TF, Blum RH,
Lucas DR, Harmon DC, Letson GD,
 Longo prazo (≥ 5 anos) de seguimento em pacientes com alto grau
de risco alto e sarcomas de partes moles tratados com
quimioterapia neoadjuvante, quimioterapia radioterapia préoperatória (RT) e adjuvante.
 Estimativa da taxa de 5 anos de sobrevida livre de doença , e a
sobrevida global foram 56,1% (95% IC, 43,9-68,3), e 71,2% (95 %
IC, 60,0-82,5), respectivamente.
 Embora toxicidade significativa, foi limitado no seu curso e para a
maior parte resolvida em um ano.
 O resultado a longo prazo foi melhor do que se poderia esperar em
tais tumores de alto grau.
PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA
O tumor pode ou não regredir com RT pré-operatório, mas a
pseudocápsula pode engrossar e tornar-se acelular, facilitando
a ressecção e diminuindo o risco de recorrência.
O melhor momento para a realização da RT em relação à
cirurgia não é totalmente claro.(Pré ou pós operatório
RT adjuvante está indicada a pacientes com tumores de alto
grau (G3 e G4), tumores G2 grandes e proximais e tumores das
regiões de cabeça e pescoço.
PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA
Estudo randomizado fase III realizado pelo grupo de
Sarcoma canadense,
Taxas de recidiva locais similares, mas com diferença
no perfil de morbidade para RT neo e RT adjuvante
Enquanto os pacientes tratados com RT neoadjuvante
tiveram maior taxa de complicações com a ferida
operatória (35 versus 17%, p=0,01),
 Os pacientes submetidos a RT adjuvante tiveram mais
complicações tardias, com rigidez articular e fibrose do
subcutâneo (68 versus 36%, p<0,0001)
Lancet 359:2235, 2002
RADIOTERAPIA
um intervalo de 3-6 semanas é necessário antes
da ressecção para diminuir o risco de
complicações da ferida.
A dose usual do RT no pré-operatório é de 50 Gy.
Se as margens são obtidos, a radiação adicional
não,e necessária.
Braquiterapia, IORT ou XRT é recomendado para
margens positivo ou exigua.
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
RADIOTERAPIA
 BOOST
pode ser uma alternativa à
braquiterapia ou IORT para margens positivas
ou estreitas
 Muitas instituições não estão mais dando
Boost após irradiação pré-operatória para
pacientes que têm margens negativas.
 RT pós-operatória melhora o controle local
em pacientes com Sarcomas de extremidade
de alto grau com margem cirúrgica positiva
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
Preoperative RT
50 Gy external-beam RT
Surgery with clips
Consider boost whenever feasible for positive or close margins :
Brachytherapy
> Low-dose rate 12-20 Gy based on margin status or high dose rate equivalent
Intraoperative RT(10-16 Gy based on margin status)
External-beam RT
>Grossly positive margins (16-26 Gy)
>Microscopically positive margins (16-20 Gy)
>Boost for close margins (10-14 Gy)
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
RADIOTERAPIA PÓS OPERATÓRIA
Modalidades RT pós- cirúrgica = braquiterapia, IORT ou
XRT
IMRT, ou terapia de prótons pode ser usada para
melhorar o efeito terapêutico.
 A maioria instituições incluem todo o leito operatório
dentro do campo de radiação.
Total de doses do RT deve ser sempre determinada pelo
tolerância do tecido normal
 A RT não é substituto para a ressecção cirúrgica
subótima, e ressecção pode ser necessária.
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
IMRT Pós-operatório
IMRT Pós-operatório de cirurgia conservadora de
membro está associado excelente controle local em
pacientes selecionados com características de alto risco.
Em uma análise retrospectiva, a taxa de controle local
em 5 anos foi de 94% em pacientes com margens
negativos, positivo ou estreita.
O risco de complicações como edema e rigidez
articular também foram favoráveis quando comparada
com a RT convencional.
NCCN Clinical Practice Guidelines 2010
Obrigado !
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