Caso Clínico
Disciplina de Imunologia Clínica
Graduação – 4º ano de Medicina
2013
Anastácia, 45 anos, cor negra, casada, do lar, residente em Itabirito – MG,
procedente de Governador Valadares.
Paciente relata que há cinco meses apresentou dor no tornozelo esquerdo,
com inchaço, vermelhidão e calor locais. A dor era de moderada intensidade e
atrapalhava os afazeres domésticos. Melhorava com repouso e piorava
principalmente ao deambular. Não havia outras queixas ou alterações na
época.
Exame físico: bom estado geral, afebril. Edema, calor e rubor de tornozelo
esquerdo. Sem outras alterações. Procurou médico da cidade, que receitou
anti-inflamatórios, com melhora completa do quadro após cerca de três dias.
 Com base no fragmento de história apresentado, qual seriam as suas
possíveis hipóteses diagnósticas? Por quê?
• Trauma
• Gota
• Espondiloatropatia
• Artrite séptica
• Artrite reumatóide
• Osteoartrose
Aproximadamente um mês depois, a paciente passou a apresentar dor nos
dedos das mãos, de leve intensidade, que melhorava com repouso, piorando
quando tentava fazer esforços. Notou especial incapacidade para abrir um
pote de geléia, girando a tampa. Às manhãs, notou que as mãos pareciam
“duras” e apresentava dificuldade para realizar movimentos como fechar
botões da camisa, escrever ou mesmo segurar sua xícara de café. Esse
quadro melhorava no meio da manhã.
Exame físico: discreto edema de interfalangeanas proximais, em ambas as
mãos. Pele sem lesões. Após 20 dias, como não notou melhora do quadro,
procurou novamente o médico da cidade, que receitou mais um curso de
antiinflamatórios.
 E agora? Qual seriam suas hipóteses diagnósticas? Por quê?
• Gota
• Espondiloatropatia
• Artrite séptica
• Artrite reumatóide
• Osteoartrose
• Lúpus eritematoso sistêmico
Dessa vez, a melhora foi parcial, e assim que parou
de usar o remédio, a dor voltou, mais intensa. Além
da dor, notou também inchaço e dificuldade para
fechar as mãos. As mãos continuavam duras pela
manhã e só melhoravam na hora do almoço. Notou,
também, dor semelhante nos dois joelhos e tornozelos, com inchaço, vermelhidão e
calor locais. Perdeu três quilos de peso dentro do último mês, mas associa aos
remédios, que diminuíram seu apetite.
Exame físico: edema, calor e rubor evidentes em mãos (interfalangeanas proximais e
metacarpofalangeanas), joelhos e tornozelos. Afebril, sem lesões de pele, sem
queixas respiratórias, digestivas ou urinárias. Voltou ao médico da cidade, que
diagnosticou “reumatismo nas juntas” e prescreveu Prednisona 40mg ao dia, durante
15 dias.
 Você quer mudar sua hipótese diagnóstica?
 Você concorda com o diagnóstico e conduta do médico da cidade?
A melhora foi completa, mas dez dias após parar de usar o corticóide, voltou a
apresentar os mesmos sintomas. Dessa vez, o médico da cidade estava de
férias, e foi atendida por seu colega substituto, médico da capital. Este, após
escutar a história e examinar a paciente, diagnosticou “reumatismo no
sangue” e resolveu ligar para você, para uma opinião.
 Você acha necessário iniciar uma investigação laboratorial?
 Então, que exames você solicitaria? Por quê?
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•
Hemograma completo
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Proteína C reativa
Anti-estreptolisina O (ASO)
Urina rotina
Ácido úrico sérico
Radiografia de mãos
Radiografia de joelhos
Radiografia de tornozelos
Fator reumatóide
Anticorpo anti-CCP (peptídeo citrulinado)
Fator anti-núcleo (FAN)
A paciente ficou muito impressionada com a ajuda que você prestou ao
médico da capital e, por sugestão do mesmo, resolveu trazer os exames para
você analisar.
Resultados dos exames solicitados:
•
Hemograma:
Hb: 13,1g/dl Ht: 40%
Leucócitos: 4.500/mm3
Neutrófilos 60%
Linfócitos 39%
Monócitos 1%
Eosinófilos 1%
Basófilos 0
Plaquetas: 189.000
• Proteína C reativa: 4,1 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl)
• VHS: 57 mm/h
• Fator reumatóide: negativo
• Anti-CCP: positivo forte
• FAN: negativo
Radiografia das mãos: aumento de partes moles. Osteopenia periarticular. Redução
simétrica de espaço articular em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas.
Erosões marginais em interfalangeanas proximais e processo estilóide de mão D.
 Qual é o seu diagnóstico final?
 Quais foram os critérios para esse diagnóstico?
Critérios diagnósticos da ACR 2010
A. Envolvimento articular
1 articulação grande
2-10 articulações grandes
1-3 articulações pequenas
4-10 articulações pequenas
>10 articulações (pelo menos 1 pequena)
0
1
2
3
5
B. Dados sorológicos
FR e anti-CCP negativos
FR positivo fraco ou anti-CCP positivo fraco
FR positivo forte ou anti-CCP positivo forte
0
2
3
C. Proteínas de fase aguda
PCR e VHS normais
PCR ou VHS elevados
0
1
D. Duração dos sintomas
< 6 semanas
≥ 6 semanas
0
1
Resultado ≥6 indica AR definitiva
 Como você trataria sua nova paciente?
ALGORITMO
PARA
TRATAMENTO
DA ARTRITE
REUMATÓIDE
Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162
 Como você trataria sua nova paciente?
• Anti-inflamatórios
• Corticósteróides
• Difosfato de cloroquina
• Metotrexato
• Ciclofosfamida
• Colchicina
• Alopurinol
• Repouso
• Fisioterapia
• Caminhadas
Alguns dos remédios prescritos requerem cuidados especiais. Quais
são?
• Anti-inflamatórios
• Corticóides
• Difosfato de cloroquina
• Metotrexato
Você pediu para a paciente usar as medicações e retornar dentro de 6
semanas para uma reavaliação clínico-laboratorial.
Ela compareceu à consulta referindo melhora muito importante do quadro
articular, mas ainda mantém dor em mãos e rigidez matinal de 3 horas. Os
tornozelos também melhoraram, mas o joelho direito ainda a incomoda, aos
esforços.
Ao exame, você notou discreto edema de interfalangeanas proximais e
aumento de temperatura de joelho D. A paciente parece um pouco ictérica.
Exames trazidos:
Hemograma:
Hb: 12,9 g/dl Ht: 39%
Leucócitos: 4.100/mm3
Neutrófilos 58%
Linfócitos 38%
Monócitos 2%
Eosinófilos 1%
Basófilos 1%
Plaquetas: 194.000
Proteína C reativa: 1,7 mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl)
VHS: 42 mm/h
TGO: 247 (valor normal: <41U/L)
 E agora? O que pode estar acontecendo?
 Será preciso modificar a conduta?
ALGORITMO
PARA
TRATAMENTO
DA ARTRITE
REUMATÓIDE
Revista Brasileira de Reumatologia 2012; 52 (2): 162
Você decide mudar o esquema de medicações. Quais são as possíveis
combinações:
•
Só anti-inflamatórios
•
Só corticóides
•
Só cloroquina
•
Cloroquina + Sulfassalazina
•
Cloroquina + Leflunomida
•
Cloroquina + Agente biológico
A paciente retorna após 30 dias, referindo melhora articular completa e você
mantém o tratamento. Entretanto, depois de mais seis meses de seguimento,
ela comparece ao seu consultório queixando-se de falta de ar. Ao exame:
discreta hipotrofia de musculatura interóssea das mãos. Discreta sinovite
crônica de metacarpofalangeanas. Frequência respiratória de 38 ipm, com
tiragem intercostal. À ausculta, estertores crepitantes finos bibasais, mais
evidentes à direita.
Quais são suas hipóteses e como investigá-las?
Radiografia de tórax: velamento alveolar em base
pulmonar D. Ausência de nódulos ou imagens em
ápices. Ausência de vidro fosco.
Gasometria arterial: hipoxemia (pO2: 67mmHg), com acidose (pH: 7,25)
Hemoculturas: 2 amostras positivas para Streptococcus pneumoniae
Pesquisa de BAAR no escarro: negativo
 O que está acontecendo?
 Como tratar?
Após o início do tratamento, sua paciente sente-se muito melhor. Quinze dias
após a alta hospitalar, ela vem ao seu consultório agradecê-lo(a)
pessoalmente.