A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA E O
PAPEL DOS APARELHOS INTRA-ORAIS NA SAOS
Cibele Dal Fabbro
Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP
Mestre em Reabilitação Oral - FOB-USP
Especialista em DTM e Dor Orofacial - CFO
Fatores de Risco
• Criança
• Adulto
• Hipertrofia de tonsilas
• Obesidade
palatinas e adenóide
• Anomalias craniofaciais
• Obesidade
• Doenças neuromusculares
• Idade
• Gênero (M > F)
• Álcool / sedativos
• Obstruções na VAS
• História familiar
• Síndromes genéticas
• Macroglossia, hipotonia
• Prematuridade
muscular
• Morfologia Craniofacial
Respirador Bucal
Criança
Adulto
Tratamento - Criança
• Cirurgia Adenóides / Tonsilas
Adenóide
Tonsilas
palatinas
• Tratamento Ortodôntico / Fonoterapia
Expansão Rápida da Maxila
n = 31 crianças
Idade (X) = 8,7 anos
Ativação = 4,3 ± 0,7 mm
Basal
Final
IAH
12,2
0,4
Nadir
SpO2
78%
95%
Pirelli et al - Sleep 2004
Expansão rápida da maxila
• ⇑ volume da cavidade nasal
• Principato, 1991
• ⇑ volume do espaço aéreo
• ⇓ IAH
• Schutz et al, 2011
• Principato, 1991; Pirelli et al., 1995; Villa et al., 2002
• ⇓ eventos de limitação de fluxo aéreo
• Schutz et al, 2011
• ⇓resistência VAS
• Kurol et al 1998; Bicakci e Agar, 2005
• 87,5% das crianças necessitaram de cirurgia + expansão
de maxila para a completa eliminação da SAOS (n=32)
• Guilleminaut et al., Sleep 2008
Ortopedia Funcional / Ortodontia
A
B
C
E
D
F
Gentilmente cedido – Dra. Teresa C.B. Schutz
Expansão Maxila e Aparelho Herbst
• n=16 (pico máximo de crescimento e ronco)
• Redução no número de RERA/h (7,06±5,37 X 1,31±1,45)
• Aumento do volume da VAS (RNM)
.
Schütz et al. Angle Orthod. 2011.
Tratamento - Adulto
Eficácia
Controle de
Sintomas
Custo
Benefícios
Saúde
Conveniência
Aparelhos de Pressão
Aceitação
Positiva em Via Aérea (CPAP)
(paciente e parceiro)
Tolerância
---- CPAP
Aparelhos Intra-Orais
Adesão
___ AIO
(ARM = Aparelhos
Reposicionadores Mandibulares)
Cistulli P – Comparison of Oral Appliance and CPAP outcomes in OSA (APSS Lecture, 2009)
Pré-fabricado
Monobloco
Ajustável
Para Titulação
na PSG
Individualizado
Monobloco
Ajustável
Aparelhos Ajustáveis
Klearway
BRD
PM Positioner
Herbst
Mecanismo de Ação
Aumento do volume da VAS, tanto no sentido anteroposterior, como latero-lateral
Tomografia Volumétrica (Cone Bean)
B
A
S
A
L
A
I
O
Mecanismo de Ação
• ↑ Volume VAS (por alargar a faringe)
• Melhora da patência da VAS (↓ colapsabilidade)
• ↑ do tônus do genioglosso (TRD)
• Ativação dos mm da VAS
• Melhora da postura lingual
• ↑ secção da Orofaringe, Velofaringe e Hipofaringe
Ono, Angle Orthod 1996; Ono, AJODO 1996
Mayer, Eur J Orth 1995; Liu, AJODO 2000
Mayer, Eur J Orth 1995,
Ryan, Thorax 1999,
Yoshida, JPD 1998; Tsuiki, Sleep&Breath 2000
Yshida, Psy Clin Neur 1998,
Gao, Chin J Dent Res 1999,
Tsuiki, Sleep 2001
TRATAMENTO COM AIO: INDICAÇÕES, EFICÁCIA,
PREDITORES, EFEITOS COLATERAIS, ADESÃO
AIO X Controle (Placebo)
Diretrizes SAOS 2013
• Melhora sonolência
• Melhora IAH, SpO2
• Reduz significantemente a SAOS
• O avanço mandibular é uma característica fundamental no tratamento
com AIO
• Revisão Cochrane
• 17 ECR; n=831 adultos com AIO (Lim et al., 2006).
• Revisão Sistemática (Ahrens et al., 2011).
•
•
•
Hans et al., 1997
Gotsopoulos et al., 2002
Naismith et al., 2005
Johnston et al., 2002
Gotsopoulos et al., 2004
Blanco et al., 2005
Nível I de evidência
Nível II de evidência
AIO X CPAP
Diretrizes SAOS 2013
• Sonolência
• Subjetiva (Epworth) e Objetiva (T. Manutenção Vigília)
• sem ≠ significativa entre os 2 tratamentos.
• IAH, índice de despertares, SpO2, % REM
• CPAP é mais efetivo na melhora do IAH e SpO2
• SAOS leve: AIO ~ CPAP
• Revisão Cochrane (Lim et al., 2006)
• Revisão Sistemática (Li et al., 2013)
Nível I de evidência
• 14 ECR: 8 cruzado, 6 gr. paralelos
•
•
•
•
Barnes et al., 2004 Engleman et al., 2002
Ferguson et al., 1996
Ferguson et al., 1997
Hoekema et al., 2004Tan et al., 2002
Randerath et al., 2002
Hoekema et al., 2007
Nível II de evidência
Indicação do Tratamento com AIO
Diretrizes SAOS 2013
Ronco, SRVAS e SAOS leve
• Evidências atuais suportam seu uso na prática clínica
• O número de ensaios randomizados com duração e tamanho
de amostra adequado ainda são insuficientes.
Fatores que interferem na Eficácia
Diretrizes SAOS 2013
• Tipo do AIO
• pré-fabricado ou individualizado
• monobloco ou ajustável
Vanderveken et al, 2008
Nível II de evidência
• com ou sem liberdade mandibular
• grau de protrusão (sagital e vertical)
• Desenho do aparelho
• Parece não existir um modelo superior a outro na melhora dos
parâmetros de sono
Revisão sistemática - Ahrens et al., 2011
Block et al., 2000; Gauthier et al., 2009
Nível I de evidência
Nível II de evidência
Eficácia na Cognição e Qualidade de Vida
Diretrizes SAOS 2013
• AIO X CPAP
• Efeitos semelhantes
Revisão Sistemática e metanálise
Li W, 2013
Nível I de evidência
• Superior com o AIO
• mobilidade física, isolamento
social, dor, função emocional e sono
Gagnadoux et al., 2009
Nível II de evidência
• Melhora nos níveis de fadiga/energia e na
vigilância/velocidade psicomotora
• AIO X placebo
• AIO X CPAP
Naismith et al., 2005
Barnes et al., 2004
Engleman et al., 2002
Nível II de evidência
Eficácia nas complicações cardiovasculares
Diretrizes SAOS 2013
• AIO X CPAP: efeitos similares sobre a PA
Rev. Sistemática, metanálise Li et al., 2013
• PA sistêmica com AIO (X placebo ou controle)
• 2 ECR com análise
Barnes,2004; Gotsopoulos, 2004
de intenção-de-tratar
• 3 estudos prospectivos
não randomizados
Nível I de evidência
Nível II de evidência
Yoshida K, 2006
Otsuka et al., 2006
Andrén A, 2009
• A melhora na PA persistiu
Nível IV de evidência
Andrén A, 2009
Nível IV de evidência
Yoshida K, 2006
Nível IV de evidência
por 3 anos de tratamento com AIO
• Correlação positiva:
IAH e
PASist. com AIO
Eficácia nas complicações cardiovasculares
Diretrizes SAOS 2013
• ECR com AIO, CPAP e placebo
• AIO: melhora PAD noturna e aumento da proporção de pacientes
com descenso noturno normal da PA
Barnes et al.,2004
Nível II de evidência
• Outros desfechos cardiovasculares
• Estresse oxidativo e função endotelial
• AIO x SAOS sem tratam X Controle sem SAOS
• Após 12 meses de tratamento,
apesar da persistência de eventos
Itzhaki S, 2007
Nível III de evidência
Coruzzi P, 2006
Nível IV de evidência
• SNA - melhora na VFC
Papel do Dentista na SAOS
Criança
Reconhecer fatores de risco
Abordagem multidisciplinar
- Ortodôntica
- Ortopédica funcional
Reconhecer fatores de risco
Adulto
Abordagem multidisciplinar
- Aparelho Intra-Oral
- monitorar efeitos colaterais.
-Acompanhamento odontológico
e médico a longo prazo.
Abordagem Cirúrgica
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!
www.dalsono.com.br