Universalidade ou Focalização
Paulo Antonio de Carvalho Fortes
Faculdade Saúde Pública-USP
VIII Congresso Brasileiro de Bioética
Rio de Janeiro 25 setembro 2009
Sistemas de Proteção contra
Riscos Sociais
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Velhice
MATERNIDADE
DOENÇA
Invalidez
• Desemprego
• Acidentes de trabalho
• MORTE
Sistemas de Saúde
Dependem
• Da concepção do papel de Estado
• Da concepção da responsabilidade individual e
coletiva sobre a saúde
• De condições estruturais do país
• De condições econômicas e sociais
• Da ideologia e dos valores sociais
Contexto atual onde se desenvolvem os Sistemas de
Saúde
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Readequação do papel do Estado
Globalização
Ampliação da economia de mercado
Transição demográfica (envelhecimento
populacional)
• Transformação epidemiológica
• Amplas desigualdades sociais e sanitárias
• Expansão dos movimentos reivindicatórios de
direitos
• Intensa incorporação tecnológica
• Medicalização da sociedade
• Crescentes custos
Universalidade ou Focalização
Um Problema de Justiça distributiva
A Justiça é a base da ética
cívica, necessária para que as
pessoas possam atingir seu
projeto de felicidade em uma
sociedade
moralmente
pluralista.
• Cortina A. Cidadãos do mundo. São Paulo: Loyola;
2005
“A Justiça é a virtude primária das instituições
sociais, fruto da cooperação humana que deve
pretender a realização de benefícios mútuos.”
Rawls J. Uma teoria da justiça. São Paulo: Martins Fontes; 1997
JUSTIÇA DISTRIBUTIVA
• Deve-se lembrar que somente a partir do século XVIII, e
principalmente no século XX, se constrói o moderno
conceito de justiça distributiva que demanda do Estado
a intervenção no campo social e no econômico.
Fleischacker S. Uma breve história da justiça distributiva. São Paulo: Martins Fontes, 2006.
Ao Estado é reservado o papel fundamental de
corrigir os efeitos das loterias biológica e social,
mediante gasto público que vise atender às
necessidades de saúde.
As escolhas para a aplicação do princípio da
justiça distributiva são condicionadas pelo
pluralismo de valores morais existente na
sociedade contemporânea
Bioética e o princípio ético da justiça distributiva
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Instrumento de debate e reflexão sobre as várias
teorias de justiça distributiva para a tomada de
decisões no campo da saúde pública:
As teorias liberais de Nozick e Engelhardt
O “mínimo decente” de Fried
As teorias utilitaristas de Bentham e Mill
As teorias igualitaristas
A priorização dos mais desfavorecidos de John Rawls
A noção de capacidades humanas de Amartya Sen
As teorias comunitaristas de Michael Walzer
Constituição Federal - 1988
Art. 196 -A saúde é direito de todos e dever do
Estado (...) e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.
Sistema Único de Saúde
• Gastos públicos (2006)
– R$ 40,7 bilhões da União
– R$ 19,8 bilhões dos Estados
– R$ 24,2 bilhões dos municípios
– Total: R$ 84,7 bilhões
(MS 2008)
Alternativas
• Ampliar os recursos financeiros?
• Melhor utilização dos recursos ?
• Estabelecer prioridades na alocação dos
recursos?
• Manter a universalidade de acesso?
• Focalizar?
O mínimo decente
Fornecer "condições mínimas de saúde a todos",
"quantidades mínimas de saúde", deixando à
responsabilidade individual o suprimento dos
recursos complementares para a satisfação de
suas necessidades.
Sterba
J. Enciclopédia Bioética USA 1995
“A cada pessoa conforme suas
necessidades até o limite que permitam
os bens disponíveis”
Diego Gracia (1989)
Focalização
Restringir os recursos aos mais desfavorecidos
social e economicamente?
Focalização
• Villaça Mendes rebate a idéia de que caso o
sistema público se oriente somente para as
pessoas mais desfavorecidas, deixando de
lado o princípio da universalidade, sobrem
recursos para as camadas mais pobres da
sociedade.
Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade
Editora; 2001.
• Ao serem excluídas as parcelas da sociedade
com maior força de opinião e pressão sobre o
sistema político-legislativo, o sistema não
ficaria mais vulnerável em obter recursos
adequados
em
virtude
da
menor
potencialidade de pressão social dos
segmentos mais desfavorecidos?
Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001.
Universalidade ou focalização?
• Pesquisa realizada com diretores e ex-diretores da
Sociedade Brasileira de Bioética e de algumas de suas
diretorias regionais (período 2005-2008):
A grande maioria dos bioeticistas entrevistados se
manifestou enfaticamente na defesa da manutenção
da universalidade
Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade no SUS.
Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)
Pesquisa
• Defendeu-se que o SUS foi uma grande
conquista e um avanço social, tendo o Estado
a responsabilidade de prover as condições
necessárias para que todos tenham acesso a
assistência, como também a possibilidade de
viver em um ambiente saudável.
Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade
no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)
Pesquisa
• Encontrou-se oposição explícita a políticas
focalizadoras, que se restrinjam às camadas
mais desfavorecidas da sociedade.
• “Nesse sentido, eu acho que garantir esse
direito a todos, não exclusivamente aos
pobres. Todo mundo está pagando imposto,
todo mundo deveria ter acesso a um sistema
de qualidade.”
Fortes PAC Bioeticistas brasileiros e os princípios da universalidade e da integralidade
no SUS. Revista de Saúde Pública (aprovada 2009)
Tomada de Decisão
Defendemos a perspectiva dialógica, onde todos
devem ser reconhecidos como cidadãos que são
interlocutores válidos.
• Que ninguém deva, a priori, ser excluído, quando
a situação lhe afeta ou possa afetar.
• Garantindo a ocorrência de situações de simetria
entre os interessados para se chegar a acordos
satisfatórios para os diversos segmentos
representados.