Effects of Dietary Sodium Reduction on
Blood Pressure in
Subjects With Resistant Hypertension
Eduardo Pimenta, Krishna K. Gaddam, Suzanne Oparil, Inmaculada Aban,
Saima Husain, Louis J. Dell’Italia, David A. Calhoun
Departamento de Nefrologia
Londrina, 2009
Marcos Alfredo de Andrade Pires
Sammyr Elias Abrão
Introdução
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Estudos observacionais e ensaios clínicos realizados em
populações gerais demonstram que a ingesta elevada de sal está
relacionada ao aumento dos níveis pressóricos.
Em pacientes previamente hipertensos esta relação parece ser ainda
mais evidente.
Ensaios clínicos demonstram que 20 a 30% dos pacientes
hipertensos podem ser resistentes ao tratamento anti-hipertensivo
com várias drogas ( mais que 3 drogas). Demonstrando que a
hipertensão resistente é um problema comum.
Apesar de estudos prévios, não havia nenhum estudo que
examinasse o papel do sódio em pacientes com hipertensão
resistente.
O objetivo do presente estudo é determinar o efeito da restrição
sódica na pressão arterial de pacientes com hipertensão resistente.
Métodos
Indivíduos
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Foram selecionados pessoas encaminhadas para a Universidade de
Alabama em Birmingham (UAB) na Clínica de Hipertensão
( hipertensão resistente).
Os pacientes selecionados assinaram o termo de consentimento
informado.
Foi definido como hipertensão resistente a hipertensão não controlada
(PAS >140mmHg ou PAD > 90mmHg) aferida em 2 ou mais consultas,
apesar do uso de 3 ou mais medicações anti-hipertensivas nas doses
farmacológicas efetivas.
Todos os pacientes estavam em regime terapêutico estável, incluindo
um diurético tiazídico, por no mínimo 4 semanas antes de selecionados.
Nenhuma medicação foi descontinuada antes da avaliação,
Foram realizados 3 medidas, de acordo com as normas do AHA
guidelines, em cada consulta sendo utilizado a média das 2 últimas
medidas para a analise.
Métodos
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Todos foram submetidos a um monitoramento não-invasivo
(MAPA) (Suntech).
Foram monitoradas e anotadas as PAS e a PAD a cada 20 min
durante o dia e a cada 30 min à noite.
Os dados ambulatoriais incluídos na análise foram aqueles em
que o período de acompanhamento foi maior ou igual a 20
horas e não houve períodos maiores que 2 horas sem aferições.
Os indivíduos com história de doença aterosclerótica, ICC,
diabéticos insulino-dependentes foram excluídos do estudo.
Pacientes que apresentavam PA> 160/100mmHg na triagem
foram excluídos e impedidos de participar do trabalho devido
o risco de aumento severo da PA durante o período de dieta
com ingesta elevada de sal.
Métodos
Desenho do estudo
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O protocolo consistiu de uma avaliação de 4 semanas, adotado um
estudo randomizado e transversal.
Na primeira semana os pacientes foram escolhidos aleatoriamente
para adotar uma dieta com alta ou baixa ingesta de sal.
Nas 2 semanas seguintes, todos eles voltaram à sua dieta habitual,
E, na última semana a dieta adotada foi de caráter oposto àquela
adotada na primeira semana.
Todas as refeições com baixo teor de sal (50 mmol de sódio/dia),
inclusive os lanches foram providenciados pela equipe de nutrição
da General Clinical Research Center.
Dois tipos de refeições com diferentes distribuições calóricas (2000
e 2500) foram oferecidas. Estas continham proporções diferentes de
gorduras, carboidratos, proteínas, potássio, cálcio, magnésio e
fósforo.
Métodos
Desenho do estudo
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A proporção de macronutrientes foi similar à dieta típica americana.
A quantidade de calorias foram direcionadas ao biotipo dos
participantes.
A quantidade de sódio foi levemente menor do que os 65 mmol
atualmente recomendados para pessoas consideradas “sensíveis ao
sal” (negros, pessoas idosas ou de meia idade, hipertensos, diabéticos
e renais crônicos).
Quantidades de sal foram adicionadas às refeições daqueles em uso
de dieta com alto teor de sódio com intuito de atingir níveis acima de
250 mmol/d.
Peso, PA, MAPA, avaliação bioquímica, velocidade da onda de pulso
(PWV), foram determinados antes dos pacientes serem
randomizados e no final de cada semana após intervenção dietética.
Métodos
Avaliação laboratorial
•A análise incluiu : potássio sérico, creatinina, peptídeo
natriurético cerebral (BNP), concentrações de aldosterona
plasmática e atividade de renina plasmática (PRA). Urina de 24h
foi estimada pelo valores de aldosterona (Ualdo), sódio, potássio e
creatinina.
Métodos
Análise de onda de pulso
•A análise da velocidade da onda de pulso (PWV) aórtica e o ECG
foram estimados pelo tipo de onda obtido das artérias carótida e
femoral.
•O desenho das ondas emitidas pelas artérias centrais foram obtidos
através do formato de onda e pressões encontradas na artéria radial.
•Cada ponto de elevação da pressão central aórtica reflete um tipo de
onda que é reconhecido por um programa de computador, sendo que
o grau de aumento é transformado em um índex (Alx), o qual é
quantificado em percentis de pulso pressórico aórtico.
•O PWV e o Alx são marcadores de resistência arterial.
Resultados
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Treze pacientes foram recrutados e matriculados.
Um paciente foi retirado devido ao grande aumento de seus níveis
pressóricos quando em uso da dieta hipersódica, totalizando 12
pacientes que completaram o estudo.
A idade dos homens variou entre 46 e 65 anos.
No geral, os pacientes usavam em média 3,4 +ou- 0,5 drogas antihipertensivas (dentre elas: tiazídicos, IECA e bloqueadores dos
receptores da angiotensina).
A média da OS foi de 145,8 +ou- 10,8 / 83,9 +ou- 11,2 mmHg.
Todos os pacientes já haviam sido orientados por outros
profissionais anteriormente a diminuir a quantidade de sal na dieta .
Nenhum deles chegou a procurar um nutricionista para isso.
A excreção de sódio urinário no pacientes em dieta hipossódica foi
de 46,1 +ou- 26,8 (72,9-19,3) comparados aos 252,2 +ou- 64,6
(316,8-187,6) mmol em 24h naqueles em dieta hipersódica,
confirmando com sucesso as diferenças esperadas com a redução
da ingestão de sódio na dieta.
Resultados
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Houve uma redução significativa na atividade da
renina plasmática, peso corporal e do clearence de
creatinina(queda significativa) em contraste com o
aumento do peptídeo natriurético cerebral, devido a baixa
ingesta de sódio na dieta.
Quando as PAS e a PAD foram avaliadas separadamente
não houve resultados significativos. Já quando PAS e PAD
foram avaliadas em conjunto foram encontrados efeitos
significantes com o tratamento.
Nas avaliações em consultas fora encontradas reduções
nas PAS e PAD de 22,7mmhg e 9,1mmhg,
respectivamente em 95% dos pacientes com dieta
hipossódica, comparada àqueles em uso de dieta oposta. A
diminuição da PA observada ambulatorialmente foi
persistente durante todo o período de 24 horas
Resultados
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AIX e PWV diminuíram nos pacientes com baixa ingesta de
sódio em relação àqueles com alta ingesta.
As reduções do BNP, do peso corporal, e clearance creatinina e
os aumentos PRA na dieta hipossódica são indicativos de uma
redução no volume intravascular.
As reduções no AIX e PWV na dieta hipossódica tendem a
apoiar a hipótese de
melhoria (redução) da rigidez vascular.
Os resultados acima não foram ajustados para múltiplos testes
e, portanto, há a probabilidade de cometer algum tipo de erro.
Para verificar a veracidade destes resultados, foi realizada uma
etapa de correção onde 20 variáveis foram testadas (Tabela 2).
Depois da correção o peso corporal, o potássio sérico, PRA,
UAldo, K urinário, clearance de creatinina, e a PA diastólica não
foram mais significativos. No entanto, a PA sistólica ambulatorial
e todos as medições MAPA permaneceram significativos.
Discussão
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Este é o primeiro estudo a avaliar os efeitos da dieta hipossódica
em pacientes com hipertensão resistente.
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Dieta com restrição de sal reduziu substancialmente a PA, tanto
nas consultas como na monitorização durante 24h. O grau de
redução da PA induzida por restrição de sal na dieta, neste
grupo de indivíduos com hipertensão resistente é
consideravelmente maior do que as reduções observadas
em populações normotensas ou em coortes de hipertensos em
geral.
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Esses resultados demonstram que o excesso na ingestão de sal
contribui significativamente para o aumento dos níveis
pressóricos em pacientes com hipertensão resistente.
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Estudos observacionais de grandes coortes selecionadas
indicam uma correlação positiva entre a ingestão de sal na dieta
e a PA (INTERSALT Cooperative Study Research).
Estudos em populações de hipertensos sugerem uma forte
relação entre a gravidade da hipertensão e o sal na dieta. Esta
relação é menos evidente em normotensos (Dietary Approaches
to Stop Hypertension).
Gavras et al, maior redução da PA foi alcançada com restrição
extrema de sal na dieta em combinação terapêutica diurética
intensa em indivíduos com PA não-controlada (doses máximas
de pelo menos 2 agentes).
No estudo atual, observou-se um grau semelhante na redução
da PA com restrição menos severa do sódio (50 mmol/24
horas) e com a continuação da hidroclorotiazida na dosagem
convencional.
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Os resultados atuais sugerem que os pacientes com
hipertensão arterial resistente são extremamente
sensíveis ao sal, manifestando uma redução média na
PA da consulta de 22.7/9.1 mmHg em resposta a uma
dieta pobre em sal. A magnitude da redução da PA foi
confirmada com a demonstração de uma redução da PA
pelo MAPA de 20.7/9.6mmHg. Este grau de redução da
PA é muito maior do que as reduções observadas
anteriormente em indivíduos hipertensos. Ele sugere
que os pacientes com hipertensão resistente são
particularmente sensíveis ao sal e enfatiza a importância
da ingestão de sal na dieta no manejo clínico da
hipertensão arterial resistente ( sistema reninaangiotensina-aldosterona?)
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No presente estudo, os aumentos de PRA e diminuição no BNP,
clearance de creatinina e peso corporal durante a restrição de
sal na dieta são consistentes com uma redução no volume
intravascular.
Estes resultados fornecem suporte para
a hipótese de que a retenção persistente de líquidos contribui
para a resistência ao tratamento com anti-hipertensivos.
Retenção de fluido intravascular observada durante o consumo
da dieta rica em sal ocorreu em todos os indivíduos que
receberam 25 mg de hidroclorotiazida diariamente. Isto sugere
que as doses convencionais de hidroclorotiazida, pode não ser
suficiente para superar a retenção de líquidos induzida pelo
sódio, nesta coorte de pacientes muito sensíveis ao sal.
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No estudo atual, também foi demonstrado uma tendência para a
redução da rigidez vascular na dieta com baixa ingesta de sódio,
conforme indicado pela redução da VOP e AIX.
Pontos Fortes do presente estudo incluem a utilização da MAPA
e confirmação da adesão da dieta através da medição da
excreção de sódio na urina de 24h. Pontos Fracos incluem a
avaliação de um pequeno número de indivíduos, a administração
oculta de sal na dieta e a curta duração dos períodos de
tratamento dietético.
Houve um aumento discreto na excreção de potássio urinário
durante a dieta baixa em sódio em comparação com a dieta rica
em sal (diferença de 11,4 mmol / d). A diferença pode ter sido
relacionada a up-regulation do sistema renina-angiotensinaaldosterona durante a ingestão de sal.
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Um importante fator clínico que deve ser levado em consideração é
que o atual grau de restrição de sódio das refeições não pode ser
alcançado ou mantidos pelos pacientes que consomem refeições
prontas de restaurantes (75% da ingestão diária de sódio nos países
ocidentalizados é de sal adicionado durante o processamento
comercial de alimentos ou durante a preparação dos alimentos por
restaurantes).
Todos os indivíduos incluídos no estudo relataram ter sido previamente
avisados para reduzir o sal na dieta. Todos relataram ter feito isso. No
entanto, a excreção de sódio na urina de 24h foi em média de195
mmol/24 horas, correspondendo à ingestão de 11,6 g de sal por dia.
Embora a análise atual ter sido limitada a um pequeno número de
indivíduos, esta quantidade de ingestão de sal é semelhante ao
observado na análise de 274 pacientes com hipertensão resistente, em
quem a excreção urinária de sódio durante a ingestão de sua dieta
normal é em média 187 mmol/24h ou 11 g de sal.
Estes resultados indicam que, apesar de terem relatado uma dieta
com restrição de sal, esses pacientes continuavam a ingerir um alto
teor de sal.
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Em resumo, o presente estudo demonstra que a alta
ingestão de sal na dieta é uma causa importante de
hipertensão resistente. Esse efeito está relacionado ao
excesso de retenção de líquidos intravascular, que
persiste apesar do uso convencional de tiazídicos. Estes
dados enfatizam que a gestão clínica de pacientes com
hipertensão resistente deve incluir restrição de sal na
dieta intensiva. O grau de restrição de sal necessário
para superar a resistência às terapias farmacológicas
precisa ser definido, mas é improvável que seja realizado
sem consulta dietética.
Perspectiva
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Estudos observacionais e ensaios clínicos realizados
na população em geral indicam que uma maior
ingestão de sal está associado com aumento da PA.
O presente estudo estende os resultados
demonstrando que a ingestão de sal na dieta
contribui de forma importante para o
desenvolvimento de hipertensão resistente.
Estes dados demonstram que pacientes com
hipertensão resistente se beneficiam da restrição
intensiva de sal na dieta e recomendações
específicas em dieta quanto a orientações sobre a
ingestão de sal para o tratamento da hipertensão
resistente.