Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito
Federal
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Programa de Residência Médica em Pediatria
FEBRE REUMÁTICA COM ENFOQUE PARA
DOENÇA CARDÍACA REUMÁTICA
RELATO DE UM PACIENTE
ACOMPANHADO NO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA SUL – DF
(Monografia)
Viviane de Almeida Justus Alves
Orientadora: Dra. Antonella do Nascimento
Objetivos

Revisão bibliográfica de febre reumática,
com enfoque no acometimento cardíaco
da doença

Relatar um caso observado no Hospital
Regional da Asa Sul
Métodos

Revisão bibliográfica com bases de dados
no Scielo, Medline, Google, Capes e
ProQuest

Prontuário de um paciente do HRAS
Introdução

Febre reumática – doença inflamatória
multissistêmica

Complicação tardia de infecção da
orofaringe pelo Estreptococo betahemolítico do grupo A desencadeada por
respostas imunológicas

Enfermidade reumática mais freqüente e
principal causa de cardiopatia adquirida
Epidemiologia






Faixa etária: 5 – 15 anos
Pequena porcentagem desenvolve a
doença – predisposição genética
Baixo nível sócio-econômico
Altas morbidade, mortalidade e custo valvulopatia reumática
Latência de 1 a 3 semanas
Alta taxa de recorrência
Etiopatogenia

Mecanismo patogênico:
 sensibilidade genética
 mimetismo molecular: estreptococos e
tecidos humanos - reatividade cruzada
- lesões cardíacas, neurológicas,
articulares e cutâneas
 mimetismo entre a miosina e proteína
M – reação cruzada contra o
estreptococo e o coração
Imunogenética

É decorrente de resposta imune humoral
e celular anormal

Doença reumática cardíaca
 Polimorfonucleares macrófagos e
linfócitos apresentação de autoantígenos cardíacos às células T 
processo auto-imune dano residual
Quadro clínico
Artrite





Manifestação mais comum
Poliartrite aguda, migratória, grandes
articulações
1 a 3 semanas após infecção
Duração: 4 – 5 dias em cada articulação
Total: 3 – 4 semanas
Cura
Quadro clínico
Artrite

Dor: resposta rápida aos antiinflamatórios

Manifestações articulares atípicas
Quadro clínico
Coréia de Sydenham





Movimentos abruptos, desordenados,
involuntários
Principalmente em repouso
Exacerbação com estresse
Fraqueza muscular e labilidade emocional
Seis primeiros meses da FR
Quadro clínico
Nódulos subcutâneos

Raros e específicos

Associados à cardite

Firmes, indolores e imóveis, nas
superfícies extensoras das articulações
Quadro clínico
Eritema marginado




Raro
Comprometimento cardíaco
Lesões cutâneas maculares, halo
hiperemiado, centro pálido
Tronco e partes proximais dos membros
Quadro clínico
Outras manifestações

Epistaxe

Dor abdominal

Pleurite

Pneumonite
Doença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA

Pancardite
 Endocardite
 Miocardite
 Pericardite


3 primeiras semanas
Duração: 1 a 6 meses
Doença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA





Sintomas constitucionais
Leve - 80% evolui para cura em 5 anos
Grave com ICC - 30%
Miocardite: taquicardia, aumento da área
cardíaca, ritmo de galope e precórdio
hiperdinâmico
Valvulite: mitral aórtica tricúspide
pulmonar
Doença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA




IM: sopro holossistólico em FM, com
irradiação para axila/dorso
IA: sopro diastólico em FA, pulsos em
martelo d´água, dissociação da PA
Concomitância de IM e IA - sugere FR
Pericardite: detectada 5 a 10% dos casos.
Não ocorre isoladamente
Doença reumática cardíaca
CARDITE REUMÁTICA

Cardite reumática subclínica - alterações ao
ecodoppler sem alterações ao exame físico

Sopro, taquicardia, aumento da área
cardíaca, ICC e pericardite: sinais clínicos
Doença reumática cardíaca
DOENÇA REUMÁTICA CARDÍACA CRÔNICA

Insuficiência mitral:
espessamento dos folhetos valvares 
redução da motilidade do folheto posterior e
falha de coaptação  regurgitação mitral 
aumento de AE e VE por sobrecarga
volumétrica
Doença reumática cardíaca
DOENÇA REUMÁTICA CARDÍACA CRÔNICA

Insuficiência aórtica:
 Aumento volume diastólico final do VE
 Aumento da complacência e hipertrofia VE
 Sobrecarga de volume e pressão

Estenoses mitral e aórtica: evolução mais
tardia, rara em crianças
Diagnóstico

Critérios de Jones, atualizado em 1992
Manifestações
maiores
Manifestações
menores
Evidência de
infecção prévia
Cardite
Artralgia
Cultura de orofaringe
positiva
Artrite
Febre
Títulos de anticorpos
elevados
Coréia
Alteração proteínas
Eritema marginado
Aumento do intervalo
PR (ECG)
Nódulos subcutâneos
Diagnóstico

Critérios de Jones:
 2 critérios maiores
 1 maior + 2 menores
 Evidência prévia de infecção
estreptocócica
Diagnóstico

Diagnóstico laboratorial:
 Provas de fase aguda - VHS, PCR, alfa1
glicoproteína ácida
 Evidência de estreptococcia prévia cultura, anticorpos específicos, teste
rápido
Diagnóstico

Diagnóstico de cardiopatia reumática:
 Suspeita - sopro
 Radiografia de tórax - aumento da área
cardíaca
 Eletrocardiograma - alargamento do
espaço P-R
 Cintilografia - cardite ativa
Diagnóstico

Diagnóstico de cardiopatia reumática:
 Ecocardiograma doppler
- fase aguda: derrame pericárdico,
disfunção miocárdica, espessamento
valvar, redução da mobilidade do folheto
posterior mitral, falha de coaptação,
regurgitação valvar, aumento do AE,
espessamento das cúspides aórticas com
regurgitação aórtica e aumento de VE.
Auxilia no diagnóstico diferencial.
Diagnóstico

Diagnóstico de cardiopatia reumática:
 Ecocardiograma doppler
- fase crônica: detecta e mensura o grau
de comprometimento valvar e a função
ventricular
- Inclusão nos critérios de Jones?
Diagnóstico diferencial





Colagenoses
Endocardite infecciosa
Artrites reativas
Infecções
Doenças hematológicas
Tratamento

Cardite:
 Repouso
 Corticosteróides - prednisona 2
mg/Kg/dia, mínimo 21 dias, desmame de
10% por semana
 Pulsoterapia - metilprednisolona 30
mg/Kg/dose
 ICC - diuréticos, vasodilatadores,
inotrópicos
Tratamento

Doença reumática crônica:
 Prevenção da dilatação e disfunção
sistólica de VE, do aumento de AE, da
FA, da hipertensão pulmonar e dos
eventos embólicos: vasodilatadores e
betabloqueadores
 Intervenção cirúrgica
 Profilaxia de endocardite infecciosa
Tratamento

Coréia:
 Ambiente calmo
 Haloperidol/ ácido valpróico

Artrite: Antiinflamatórios (ácido
acetilsalicílico, naproxeno, ibuprofeno,
indometacina) - excelente efeito com
melhora em até 48 horas
Profilaxia

Primária:
 Redução do contato com o EBGA,
tratamento da amigdalite e erradicação
da bactéria
 Antibiótico
- Penicilina benzatina até 9 dias após início
da infecção estreptocócica. Criança < 25
Kg: 600.000 UI e > 25 Kg: 1.200.000 UI
Profilaxia

Secundária:
 Obrigatória - evitar recorrências
 Penicilina benzatina 21/21 dias
- Sem comprometimento cardíaco: 18 anos
ou 5 anos após FR
- Lesão cardíaca: até pelo menos 35 anos
Prognóstico

Principal fator determinante: cardiopatia
 Quanto mais grave a cardite, maior a
chance de progressão para DRC crônica
grave
 Recorrência da FR - fator principal para
acelerar o processo degenerativo valvar
 Profilaxia secundária é fundamental
Relato de caso

IDENTIFICAÇÃO: M.G.V., masculino, 12
anos, branco, natural e procedente do
Gama-DF. Data de internação: 07.01.07

QUEIXA PRINCIPAL: Inchaço há 3 dias.
Relato de caso

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Há 2 meses criança foi internada no Hospital
do Paranoá com diagnóstico de hepatite (sic).
Evoluiu
com
dor
nas
articulações
interfalangeanas, pulsos, cotovelos, joelhos e
tornozelos, cumulativa, sem sinais flogísticos e
com dificuldade de deambulação, durando 2
semanas.
Relato de caso

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Desde então apresenta edema vespertino em
membros inferiores associado a palidez, dispnéia
que piora com o esforço, dor abdominal,
empachamento e anorexia.
Há 3 dias evoluiu com piora do edema em
membros inferiores e tronco, da dispnéia e do
desconforto abdominal.
Relato de caso

ANTECEDENTES
 Piodermite de repetição
 Amigdalite 2 vezes por ano
 Mãe com história de picada pelo barbeiro
na infância
Relato de caso

EXAME FÍSICO
-
Ectoscopia: Paciente em regular estado geral,
hipocorado(2+/4+), anictérico, acianótico, hidratado, afebril
e astênico.
-
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2
tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico 3+/6+ em
foco mitral com irradiação para axila. FC: 106bpm.
Turgência jugular. PA: 90/60mmHg.
-
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular fisiológico, sem
ruídos adventíceos. FR: 25irpm. Leve desconforto
respiratório.
Relato de caso

EXAME FÍSICO
-
Abdome: globoso, cicatriz umbilical retificada,
doloroso difusamente, fígado a 7,5cm do rebordo
costal direito, ruídos hidroaéreos normoativos.
-
Extremidades: edema 4+/4+ de membros
inferiores com cacifo, indolor, atingindo coxa,
região genital e tronco.
-
Pele: lesões crostosas úmidas disseminadas.
Relato de caso

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
 Insuficiência Cardíaca Congestiva
decompensada a esclarecer Glomerulonefrite difusa aguda? Febre
reumática? Colagenose?
 Piodermite
Relato de caso

EVOLUÇÃO
No PSI foram iniciados furosemida,
espironolactona, captopril e cefazolina. Em
09/01, na Ala A, foi feita penicilina benzatina, já
que criança apresentava ASLO aumentada e C3
consumida. Foi transferida para a Ala B por
suspeita de nefropatia (escórias renais
aumentadas).
Relato de caso

EVOLUÇÃO
Após ecocardiodoppler (miocardiopatia
dilatada, disfunção sistólica, imagem em folheto
anterior da mitral - vegetação?, IM moderada a
grave, IA leve a moderada, IT leve, IP discreta)
foi feita a HD de cardite reumática , retornando
a Ala A. Como a GAC estava normal, foi
descartada cardite em atividade. Após
evidência de cardite ativa na cintilografia, foi
iniciado prednisona 60mg/dia. Evoluiu com
taquicardia, sendo iniciado carvedilol.
Relato de caso

EVOLUÇÃO
Recebeu alta em 24/02, em uso de furosemida,
digoxina, espironolactona, captopril, carvedilol,
prednisona (desmame) e penicilina benzatina de 21/21
dias.
Dia 07/05 foi reinternado em ICC. Mãe suspendeu por
conta própria as medicações e não fez seguimento
ambulatorial. Na internação foram reintroduzidas as
medicações (exceto a prednisona pois fez o desmame até
o final e as provas de fase aguda estavam normais).
Evoluiu com remissão dos sintomas, recebendo alta dia
23/05 em uso de penicilina benzatina 21/21 dias, captopril
e seguimento ambulatorial.
Ecodoppler 23/02
AE
AD
VD
VE
Dilatação das câmaras esquerdas
VM
Folheto mitral espessado e falha de coaptação
IM
Insuficiência mitral importante
VD
Ao
VE
AE
VM
Espessamento das cúspides aórticas
AD
AE
Ao
VD
VE
IAo
Insuficiência aórtica
Comentário do caso





Internação com quadro de ICC a esclarecer
Quadro renal agudo (edema, oligúria, C3
consumido e ASLO aumentado). Ausência de
hipertensão e hematúria afastam o diagnóstico
de GNDA
Hepatite viral - sorologias negativas
Doença de Chagas congênita - sorologia
negativa
Endocardite infecciosa (imagem sugestiva de
vegetação) - hemoculturas negativas, ausência
de febre, esplenomegalia e hematúria
Comentário do caso

Febre reumática:







Faringoamigdalite de repetição
Quadro articular prévio
Características do sopro
Taquicardia persistente (miocardite)
Aumento do PCR, apesar da GAC normal
Cintilografia positiva para cardite ativa
Ecodoppler com comprometimento
miocárdico e valvar múltiplo
Comentário do caso

Febre reumática:
 Preenchimento dos critérios de Jones, com 1 critério
maior (cardite) e 2 menores (artralgia e PCR elevado)
bem como a evidência de estreptococcia prévia
(ASLO aumentada).
 Boa resposta ao corticóide, com regressão da ICC e
da disfunção contrátil, e posterior melhora das lesões
valvares no último ecocardiograma.
 Alta com profilaxia secundária e vasodilatador
visando desacelerar o aumento das câmaras
cardíacas esquerdas, com a redução da pós-carga.
Considerações finais

FR é frequente e grave, principalmente nos
países em desenvolvimento

Doença auto-imune que acomete indivíduos
geneticamente predispostos, como
conseqüência de uma faringoamigdalite pelo
EBGA
Considerações finais

Elevados custos sociais, econômicos e
morbimortalidade

Critérios de Jones geram dúvidas e erros

Profilaxias primária e secundária são
prioridades no controle da FR
OBRIGADA!!!!!!