Sepse Neonatal
AVANÇOS
Paulo R. Margotto
Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br, [email protected]
II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil(Campina Grande
28 a 2 de junho de 2012)
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta
situação!
Quando usar? Quando suspender o antibiótico?
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta
situação
Frankenbusch K et al, 2006
Sepse Neonatal
Análise de fatores de riscos na introdução
de antibióticos
 Consultem:
VII Congresso Paraibano de Pediatria, João
Pessoa, PB (13 a 15/9/2012): Uso Racional de
Antibióticos (UTI Neonatal)-Avanços
Autor(es): Paulo R. Margotto
SEPSE:
hemocultura positiva + resposta
inflamatória sistêmica e
SEPSE NEONATAL?:falta consenso!
Ohlin, 2011: What is neonatal sepsis?
Precoce* até 3 dias de vida →Relaciona-se a
fatores da gestação e parto
85% nas primeiras 24h
5% entre 24-48h
10 % > 48h
Tardia * Após 3 dias de vida → Relaciona-se a
fatores ambientais
Principais fatores de risco:
-cateter vascular central
(RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25)
-nutrição parenteral
(RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)
Vieira M
Sohn,2001
NICHD;VON*
Polin, 2012
SEPSE NEONATAL
SEPSE LIKE
Erros inatos do metabolismo
Desconforto respiratório/apnéia/Hipotonia
Sucção débil, Vômitos,Diarréia e desidratação
Letargia /coma/Convulsões/hipoglicemia
Coartação da Aorta
Este diagnóstico deve ser considerado para todos
os recém-nascidos que apresentam com acidose,
insuficiência cardíaca congestiva, deficiente
perfusão ou choque, falência de múltiplos órgãos e
condição que se assemelha a sepse, apesar pressão
sanguínea normal e fortes pulsos femorais
Tokel et al (2002) / Cardoso (2012)
SEPSE NEONATAL
Apresentação Clínica:
Multissistêmica e Inespecífica
Hipo ou Hipertermia
Hiperglicemia e hipoglicemia
Apnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéia
Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar lentificado
(> 3 seg)
Icterícia idiopática
Hiperglicemia e hipoglicemia
Taquicardia, bradicardia, hipotensão
Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.
Hemorragias (CIVD)
Vieira M
SEPSE NEONATAL

Sepse Precoce: até 3 dias de vida
Streptococcus do grupo ß
Enterobactérias gram-negativas (origem materna)
- E. coli
- Klebsiella sp
- Enterobacter
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h
2,5-5 mg/Kg/dia -1 X/dia
+
Ampicilina
Gentamicina
Punção lombar:hemocultura negativa, curso clínico e exames laboratoriais
fortemente sugerem sepse e piora com a antibioticoterapia
A probabilidade de meningite é extremamente baixa na sepse
suspeita
Vieira M,2006
, Polin, 2012
SEPSE NEONATAL
Streptococcus do Grupo B(GBS)
Agente mais importante na pneumonia neonatal
 mortalidade está entre 20-30%
 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes que
apresentaram meningite.
Fatores de risco
 mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal
 prematuridade (<37 semanas)
 corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura
prematura de membranas ≥18 horas
 RN anterior afetado
Com esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para 0,340,37/1000!
MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO)
MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10
SEPSE NEONATAL
Streptococcus do Grupo B(GBS)





Aquisição vertical: GBS
LA após início do TP
ou rotura membranas (pode ocorrer com
membranas intactas) pulmão fetal bacteremia
Exposição ao GBS no canal de parto
A CESARIANA NÃO PREVINE (os dados são
limitados)
rastreamento universal de todas as gestantes
entre 35 – 37 semanas para GBS
Profilaxia intraparto com Penicilina G nas
gestantes com GBS + ou na ausência de cultura,
se fatores de risco presentes
MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10
Consultem Amorim M
SEPSE NEONATAL
Streptococcus do Grupo B(GBS)
Pneumonia intrauterina
Diagnostico Diferencial: Doença da Membrana Hialina
-
-
Rx de Tórax: mesmo padrão
Hipotensão
Drogas inotrópicas e vasoativas
Acidose metabólica
Resposta ruim ao surfactante
História materna: RPM, febre materna
Leucograma alterado: leucopenia
Neutropenia total (87% dos caso)
I/T (91% dos casos)
Imaturos (só em 42%)
PCR: (24-48hs após)
SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA
Manroe,1977
SEPSE NEONATAL
Streptococcus do Grupo B(GBS)
RN A TERMO!
(1200 casos/ano:70% RN a termo!)
21/3/2012-RN 38sem6d;8/9 Apgar;
3475g;leve DR Alojam Conjunto
 -Com 8 hs de vida: apnéia, cianose, má
perfusão-Quadro de choque séptico
 Leucograma: TN:8628;I:2544 ;I/T:0,3
 -CPAP/ tratamento para o
choque/Ampicilina+Gentamicina
 2 dias:ar ambiente
 Hemocultura: Streptococcus agalactiae

Risco de morte (pré-termo):7.7; 95% CI, 4.9-12.3]).
MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10
SEPSE NEONATAL
Ampicilina ou penicilina + gentamicina?
Metsva et al, 2010
Qual deveria ser usado? depende da sensibilidade
SEPSE NEONATAL

Sepse tardia: após 3 dias de vida
Germes
-Bactérias gram-positivas:
Staphylococcus coagulase-negativa (S. epidermidis)
-Bactérias gram-negativas
Enterobacter sp
Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase
Citrobacter sp
Serratia
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp
Stenotrophomonas maltophia
Burkhodelia cepacea
Margotto, PR.
Vieira M,2006
SEPSE NEONATAL
Uso Racional de Antibióticos


Sepse tardia > 72 h
(Realizar Punção Lombar, sempre que possível)

Relaciona-se com:

Perfil da microbiota da sua Unidade (vária com o local)

Tempo de internação no diagnóstico da sepse

Momento epidemiológico (SURTO)

Complexidade da Unidade

Afeta 25% dos RN de muito baixo peso

18-43%:gram-negativos (última década)
Samanta, 2011
SEPSE NEONATAL
Fatores de risco para sepse tardia por gram-negativo
Após análise de regressão logística multivariada: apenas a duração da nutrição parenteral total
manteve-se independentemente associada a sepse tardia por gram- (p=0,001)
Samanta, 2011
SEPSE NEONATAL
Stoll,2004
-34% (45/134) dos RN de muito baixo peso com meningite
comprovada tiveram hemocultura negativa (1/3)
-Risco para meningite: MENOR idade gestacional e SEPSE anterior
SEPSE NEONATAL
Atraso na realização do LCR
Rajesh et al (2010):
 Leuc/glicose: significativa com 2-4 hs
 (leucócitos; queda entre 23 e
58%)recomenda-se análise imediata
Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor
do número de leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da
glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar
as amostras (geradas pelos modelos de regressão
linear)
Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não
seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas
horas
SEPSE NEONATAL
Atraso na realização do LCR
Correção do Líquor em função
do atraso na sua realização
Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser
obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5%
do valor da proteina.
As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso
na análise do LCR.
SEPSE NEONATAL
USO DE RANITIDINA (droga não
liberada)
Terrin G (2012):91 com ranitidina/183
controles. No grupo da ranitidina:
infecções (OR 5.5; IC a 95%:2.9-10.4, P <
0,001) Sepse, Pneumonia,ITU
 Enterocolite necrosante (OR 6.6; IC a 95%:
1.7–25.0
 Taxa de mortalidade :6 vezes maior

O suco gástrico é o maior mecanismo de defesa não imune
SEPSE NEONATAL
Considerações sobre Staphylococcus epidermidis


Frequente causa de sepse tardia nas UTI Neonatais
Fatores de risco: análise univariada
Análise multivariada: duração da nutrição parenteral foi o principal fator preditivo
na nossa população. O risco aumentou 51% para cada dia de NPT nos RN com neutropenia,
uso de hidrocortisona e dias de antibioticoterapia.
A introdução de dieta enteral precoce pode ser benéfica
Anderson-Berry, 2011 para prevenir e reduzir a infecção por S. epidermidis
SEPSE NEONATAL
SEPSE NOSOCOMIAL
Fidel-Rimom, 2004 (Israel):início
dieta
 -Grupo sepse
(4,8 dias)
P=0,0001
 -Grupo não sepse ( 2,8 dias)
Queda da sepse a cada ano com a
Nutrição Eenteral precoce (r2=0,89)
SEPSE NEONATAL
Nutrição Enteral Plena (NEP)
Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável

Rennestad et al, 2005 (Noruega)
462 RN <28 Semanas/<1000g
Se não alcançar NEP com 14 dias
Risco para sepse tardia:3,7 (IC A 95%:2,0-6,9)
SEPSE NEONATAL
Causas das suspensões de dieta




Canal arterial com repercussão hemodinâmica
(suspender)
(Não suspender devido o uso de indometacina!)
RN infectado: suspender se presença de íleo
RN com diástole reversa ou zero (fluxo sang. artérias
umbilical pré-natal): suspender por 48-72 horas se
ASFIXIA!
RN em transfusão sanguínea:
-Neu (2010): não suspender (controverso)
-El-Dib (2011): suspender
enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% p<0.047)
SEPSE NEONATAL
Causas das suspensões de dieta
-Outros: aspirado verde, alguma distensão
abdominal, apnéia, insuficiência cardíaca,
icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia,
hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia
(medo de sepse), anomalia eletrolítica,
episódio trombótico, baixo gasto energético,
policitemia, talvez tenha indicação de
cirurgia, baixos níveis de saturação de
oxigênio, está no ventilador, o recémnascido não parece estar bem e outras,
outras....
Hay W, 2012
SEPSE NEONATAL
Considerações sobre Serratia
marcescens
S.marcescens: descrita em 1823
(inicialmente, não patogênica);pertence à
família Enterobacteriaceae
Importante característica: produzir
betalactamase que confere resistência
aos antibióticos betalactâmicos
Fatores de risco: nutrição parenteral e
duração, enterocolite necrosante,
ventilação mecânica, cateter central
Bizarro, 2007;Samanta,2010;Guler,
2009;Teertstra,2005;Hirooka,2007; Bayramoglu, 2011
SEPSE NEONATAL
Sepse por Serratia x Púrpura fulminante
Teertstra et al descreveram, em 2005, um
caso em púrpura fulminante em um
prematuro em choque séptico por S.
marcescens .
No caso foi descrito hemocultura, cultura de
LCR e de secreção ocula foi positiva para S.
marcescens
Púrpura fulminante é extremamente raro em
recém nascidos e na maioria das vezes é
devido a deficiência de proteína C.
Considerar a sepse por S.marcescens no diagnóstico de
púrpura fulminante
SEPSE NEONATAL
Sepse por Serratia marcescens e Púrpura Fulminante
Extensas lesões cutâneas purpúricas progressivas na perna e na
região pubiana e glútea de um bebê prematuro
Teertstra et al, 2005
SEPSE NEONATAL
Considerações sobre
Klebsiella pneumoniae


Klebsiella pneumoniae produtora de beta- lactamase de espectro
ampliado (BLEA):30%
O principal mecanismo de resistência em Gram - é a produção de
beta-lactamases. A produção dessas enzimas confere às bactérias a
capacidade de hidrolisar os antibióticos beta-lactâmicos.
Devido à :
 maior utilização das cefalosporinas de terceira e quarta gerações
 necessidade freqüente de procedimentos invasivos
 não adoção de medidas específicas de controle de infecção
hospitalar.
Fatores de risco: ventilação mecânica, RN de muito baixo
peso, Nutrição parenteral total, antibioticoterapia prévia,
cateter umbilical
SEPSE NEONATAL
Exames Complementares
Hemograma (HC)
( Manroe e cl)
- total de neutrófilos
- I/T : VPP: 43% /VPN : 100% Mais úteis para excluir
RN infectados!
Imaturos
Neutropenia: melhor marcador
(mais Espec. que a neutrofilia)
- Leucocitose > 25000/mm3
- Leucopenia < 5000/mm3
Realizar com 12 horas de vida
- Contagem de Plaquetas: < 150000/mm3
- Proteina C Reativa
- Gasometria: Acidose metabólica persistente
pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15
Os exames laboratoriais tentam aumentar a avaliação clinica;
havendo conflito entre história clínica e exames laboratoriais, INICIAR A
ANTIBIOTICOTERAPIA
(Os sinais clínicos são os sinais mais importantes!)

Polin, 2012;Chirico, 2011; Margotto,PR,2012
SEPSE NEONATAL
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
SEPSE NEONATAL
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
SEPSE NEONATAL
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979
SEPSE NEONATAL
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
SEPSE NEONATAL
Mouzinho,1994
SEPSE NEONATAL
Células
p/mm3
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979
SEPSE NEONATAL
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979
SEPSE NEONATAL
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Stoll BJ, 2005
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
SEPSE NEONATAL
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
inibidor do fator de estimulação
de colônias de granulócitos (Zuppa AA et al, 2002)
Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*
Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Manroe et al, 1979
; Schmutz, 2008*
Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN
de mãe com pré-eclâmpsia
A neutropenia foi mais freqüente nos RN do grupo da pré-eclâmpsia; sem diferença na sepse
entre os dois grupos
Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN
de mãe com pré-eclâmpsia
Sem diferença na incidência de sepse e pneumonia entre os grupos nos 3 estratos de IG; a
neutropenia foi associada com pré-eclâmpsia nos RN<32semanas, mas não foi associada
com sepse em nenhum dos 3 estratos de IG.
SEPSE NEONATAL


Exames Complementares
Interleucinas (IL): glicoproteinas (mediadores da resposta
inflamatória)
-TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
-IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)

-Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL
24 - 48h após o início da sepse
(vida média: 19h)
Procianoy, 2002
SEPSE NEONATAL
PCR
- resposta de fase aguda
- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade.
Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN
-2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN
de 99%. O VPP é de 35%.
-
MENOR RESPOSTA EM PRÉ-TERMOS
Taxa de produção é o único determinante significativo de seu nível
plasmático  respalda o uso clínico da PCR para monitorização da
atividade da doença em condições agudas
(transporte transplacentário: insignificante!)
;
Hofer, 2012;Polin 2007
SEPSE NEONATAL


Exames Complementares
Proteína C Reativa
a medida que a infecção é tratada
 Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%
 Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateteres
centrais:
-PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de
121 RN não necessitando de antibioticoterapia
 PCR seriada: sucesso da terapêutica?
delimita a duração do antibiótico ?

Posen, De Lemos, 1998
SEPSE NEONATAL
PROCALCITONINA
Aumenta rapidamente após o contato com a endotoxina bacteriana (4 hs e
atingem níveis de pico com 4-6 hs) (Hofer, 2012)
Vazzalwar R et al. (2005)
- a procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula
tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepse é extratireóide e
pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas.
- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da
antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR
Vazzalwar R et al. (2005); Yu et al (2010)
--a PCT foi mais sensível do que a PCR na predicção da sepse tardia do
RN pré-termo de muito baixo peso.
SEPSE TARDIA
-Auriti C et al (2012): PCT >2,4ng/mL: iniciar antibioticoterapia
(VPP de 50%; diagnóstico de falso+:10%)
SEPSE NEONATAL
Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a
(Padrão ouro)
central
-volume de sangue:
Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto
mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser
positiva
0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;
1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e
2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;
0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o
tempo na detecção da bacteremia
Culturas de superfícies, urocultura, aspirado gástrico:
sem valor no diagnóstico da sepse precoce
SEPSE NEONATAL
Hemocultura
-quanto mais sítios maior será a positividade?
Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume
sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar
“verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse
fúngica em neonatos
Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de
precisão com uma única hemocultura com volume
sanguíneo ≥ 1ml
-
SEPSE NEONATAL
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema automatizado) para
bactérias tornam-se positiva em 36 horas, sendo este tempo mais do
que suficiente; um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse
nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de incubação é suficiente
para detectar todas as infecções clinicamente importantes
SEPSE NEONATAL
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS
PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)
(Tese de Mestrado de Denise Nogueira da Gama Cordeiro,
UnB, 17/12/2007)
Se os RN apresentam:
1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC,
dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos,
drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou
2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos
específicos ou
3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em
hemocultura.
c
SEPSE NEONATAL
HEMOCULTURAS
CONSIDERADAS
POSITIVAS
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
PARA
(Tese de Mestrado de .Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)
Se os recém-nascidos apresentam
três ou mais dos seguintes critérios:
1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da
coleta da hemocultura:
-CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),
-CVC (cateter venoso central), -PICC (cateter
central de inserção periférica
-Dissecção venosa,
-VM (ventilação mecânica),
-CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total),
procedimentos cirúrgicos, drenagem;
SEPSE NEONATAL
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
(Tese de Mestrado de Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)
2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que
sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia,
hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade,
letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
-presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos
diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura,
dificuldade
na
alimentação, alteração hematológica) e um
procedimento invasivo.
3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e
que não receberam antibioticoterapia específica.
SEPSE NEONATAL
ANTIBIOTICOTERAPIA
Esquemas: depende do conhecimento da microbiota da
Unidade. No HRAS, no momento:
-80% -cocos gram-positivos (98%: Estafilococos
coagulase negativa (epidermidis, capitis, hominis)
-20%: gram-negativos (Klebsiella, Enterobacter)
 Primeiro esquema: ampicilina + gentamicina
 Segundo esquema: vancomicina + amicacina (se
meningite: vancomicina + cefepime)
Se foco abdominal evidente: Piperacilina + tazobactan
(TazocinR):cobertura para anaeróbios; menor
resistência aos antimicrobianos
Meropenem:
reservado para Klebsiella produtora de beta- lactamase de
espectro ampliado (BLEA) ou (Extended-Spectrum
Betalactamase - ESBL
SEPSE NEONATAL
Antibióticos-doses
Consultem: Infecções bacterianas
Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves,
Marta David Rocha Moura
SEPSE NEONATAL
Meningite LCR*: PL em toda sepse tardia
> 15 mm3 : Suspeito
> 20/mm3 : Meningite
Proteína: > 100 mg%
Glicose: 80 % da glicemia
Quando fazer PL: RN mais estável
-hemocultura positiva
-sinais clínicos e laboratoriais de infecção
-RN que pioram com o uso do antibiótico
PL atraumática: < 1000 hemácias/mm3
Descontar hemácias : nº hemácias /700
Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%
Polin, 2012; Polin (2007)
SEPSE NEONATAL

Meningite Precoce:
Ampicilina

Gentamicina
Meningite Tardia:
Vancomicina

+
+
Amicacina
Enterocolite Necrosante:
Piperacilina +Tazobactan (TazocinR)
Se Insuficência Renal: Vancomicina
Teicoplanina
Ceftriaxone é contra-indicada no RN
(risco de kernicterus!). Cuidado com o uso em
soluções que contem cálcio (espasmo vascular ou infarto)(Bladey, 2009)
Polin 2012; Margotto P, 2012
SEPSE NEONATAL
Meningite

Resposta clínica adequada: não necessário controle
liquórico; duração do tratamento: 14dias (GBS);21 dias
(gram-negativo)
Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico
- Complicações:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
Ultrassom cerebral semanal
Margotto P, 2012
SEPSE NEONATAL
Meningite Neonatal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto,PR,2002
SEPSE NEONATAL
Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral
Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):
133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a
termo ou quando transferido)
-12 RN (9%) com lesão progressiva na
substância branca
Regressão logística (ajuste para a idade
gestacional)
Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)
SEPSE NEONATAL
Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de
extremidades, cianose e dor
Ibrahim, 2001
SEPSE NEONATAL
Gangrena venosa- Sthaphylococcus aureus
Margotto P, 2008
SEPSE NEONATAL
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO
- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
e ao choque séptico
- alfa-toxina - coagulase (proteina extracelular - potente toxina
de lesão de membrana)
- se liga a plaquetas e monócitos
citocinas
início da
produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do
choque severo)
do S.aureus)
- se liga a protrombina
complexo staphylothrombin
conversão do fibrinogênio em fibrina
Ibrahim H (2001
SEPSE NEONATAL
USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE


INIS Collaborative Group, 2011:3493 RN
(1759-IMUNOGLOBULINA/1734: PLACEBO
N Engl J Med 2011;365:1201-1211
SEPSE NEONATAL
Uso de imunoglobulina Endovenosa
USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE
N Engl J Med 2011;365:1201-1211
SEPSE NEONATAL
Uso de imunoglobulina Endovenosa
USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE
Morte ou desabilidade aos 2 anos: RR:,1,0 (0,92-1,08)
Mensagem!
A terapia com a imunoglobulina intravenosa não tem efeito no
prognóstico
dos recém-nascidos com sepse suspeita ou comprovada
N Engl J Med 2011;365:1201-1211
SEPSE NEONATAL
O diagnóstico e tratamento de neonatos
com suspeita de sepse de início precoce
baseia-se em princípios científicos modificados
pela "arte e experiência" do
profissional
A terapia antimicrobiana deve ser
descontinuada em 48 horas em situações clínica
em que a probabilidade
da sepse é baixa.
Artigo Integral!
Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.
Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.
Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.
Infecção Fúngica
Conduta: Terapia Empírica precoce x Profilaxia
TERAPIA EMPÍRICA PRECOCE
Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepse
fúngica (colher culturas)
Benefício:
( mortalidade) : benefício maior que o risco das complicações
da anfotericina )
Sanchez, 2001
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Makhoull, 2001
Infecção Fúngica
Hemocultura: baixa sensibilidade (29% com um órgão
afetado-10 ml de sangue!); com 4 órgãos
afetados:80%)
Fazer o diagnóstico, iniciar o tratamento precoce
Para evitar a progressão
Os três seguintes critérios:
-RN <1500g ou RN com mal estado geral
-Clínica da infecção e/ou neutropenia (<1500 neutrófilos),
trombocitopenia e/ou hiperglicemia de difícil controle
-Uso de antibióticos de amplo espectro ou pelo menos 7 dias
(cefalosporina de terceira geração, carbapenêmicos e/ou
vancomicina)
Procianoy, 2005
Procianoy,2006
Infecção Fúngica
Com um ou mais dos seguintes fatores associados:
-Nutrição parenteral com lipídeos
-Uso de corticosteróides
Baharwani,2008
-Uso de bloqueador H2
-Ventilação mecânica
-Candidíase mucocutânea
INICIAR ANFOTERICNA B na dose de 1 mg/kg/dia, após
a coleta de hemocultura e líquor
Deve ser feito rastreamento: FUNDO DE OLHO,
ecocardiografia e ecoabodminal e cerebral (em 60%
pode haver comprometimento renal, cardíaco e
oftalmológico)
Baharwani
,2008Procianoy, 2005 ,
,Makhoul,
2001
,Margotto PR
Infecção Fúngica
Greenberg RG et al (2012):136 RN
 39 RN: terapia empírica/ 97 RN: controle
Melhor neurodesenvolvimento ou morte

OR:0,27;IC a 95%:0,08-0,89-P=0,03)
(18-22 meses)
Uso Racional de Antibióticos
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!
Lavem as mãos!!!!!
Mãos Sujas!!!!!
Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008
Aliança
Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza
Franz Novaes,2008
Dinheiro
Franz Novaes,2008
Cabelo
Franz Novaes,2008
Mãos Sujas!!!!!
Oelberg et al (2000)
marcador de DNA no gancho do telefone
 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador
a partir do telefone contaminado
-locais mais consistentemente positivos para o
marcador: os analisadores de gasometria, mouse
do computador, telefone, prontuários médicos,
ventiladores, botões de controle de calor radiante,
monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala
de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs,
área de estar dos Residentes
Uma pessoa que contamina um equipamento tem um
potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta
que uma pessoa não respeite as técnicas para
causar um surto de infecção

Uso Racional de Antibióticos
Prevenção da Infecção na UTI Neonatal

Há mais de 150
anos Semmelweiss
observou que a
mortalidade
materna periparto
podia ser reduzida
se os médicos
lavassem as mãos
antes da
assistência
Schelonka, 2006
Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS!
USEM ÁLCOOL A 70%
“Mãos sujas no Berçário são mãos assassinas!”
E AGORA?
“Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)
Obrigado pela atenção!
www.paulomargotto.com.br
[email protected]