MANUSEIO DO BALANÇO HÍDRICO NO
RECÉM-NASCIDO MUITO IMATURO
MANAGEMENT OF FLUID BALANCE IN THE VERY IMMATURE NEONATE
N. Modi
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F108–F111
Apresentação:Camila Vieira
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
R2 de Pediatria – HRAS/SES/DF
Brasilia, 08 de Maio de 2012
Introdução
• Recém-nascido pré-termo (RNPT) < 26 semanas é
constituído de 80-90% de água.
• No útero imerso, os pulmões cheios de líquido e a
produção de urina é mais concentrada.
• O nascimento necessita de adaptações ao ser
introduzido em: meio de baixa umidade.
Há muitas oportunidades para o clínico neonatal
ajudar ou impedir estes processos
O presente artigo concentra no manuseio do sódio e
balanço hídrico nestes pré-termos
Balanço Hídrico
• Fezes: <5ml/kg/dia (pequena)
• Trato respiratório: variável (pode ser elevado se o ar
não for umidificado)
• Urina: variável
• Perda transdérmica: principal determinante da perda
hídrica.
Perda hídrica transdérmica
• Ocorre
• Imaturidade da pele
• Grande área de superfície em relação ao peso.
• Estrato córneo (células mortas e queratina)
• Barreira
• Queratinização inicia aos 18 semanas porém a
epiderme fetal é muito fina com 26 semanas.
• Útimo trimestre - epiderme e o estrato córneo
engrossam.
Perda hídrica transdérmica
• A maturação da pele é acelerada pelo nascimento.
• Diminui exponencialmente com a idade gestacional e
com a idade pós natal.
• 24-25 semanas: a perda transdérmica é de
60g/m2/h (140ml/kg/dia) e nos primeiros dias cai
para 45g/m2/h chegando a 24g/m2/h.
• 28 – 32 semanas: em 2-3 semanas a maturidade
da pele é semelhante a termo.
• > 32 semanas: semelhante a RN termo (6-8g/m2/h
= 12ml/kg/dia).
Perda hídrica transdérmica
• Há uma perda de 560cal de calor /ml de água evaporada
• Um aquecedor radiante fornece mais calor porém facilita a
perda transdérmica.
• Um ambiente com umidade elevada reduz a perda
transdérmica
(RN <1000g: há uma diminuição da perda insensível de água a
menos de 40ml/kg se a umidade do ambiente é maior que
90%)
• Cuidados;
• Colocar em um saco plástico ao nascimento
• Revestimentos impermeáveis (Cuidados de lesão de pele)
• Fonte de calor radiante e fototerapias (estas podem
ocasionar até 30% na perda hídrica transepidérmica)
ANTECIPA E PREVINA
O QUE FAZER E O QUE NÃO FAZER
Monitorizando o balanço hídrico no período imediato neonatal
Adaptação
• Contração aguda do compartimento extracelular ao
nascimento
• Ocorre tardiamente nos RN com desconforto
respiratório.
• Cerca de 10% da água total do corpo é perdida
durante a primeira semana (perda de peso)
Adaptação
• A perda fluido do meio extra-celular é determinada
por::
• Adaptação cardiopulmonar (queda da pressão
vascular pulmonar) .
• Não devido a maturação renal.
• Fluido extracelular é formado
• Sódio e água
• equilíbrio de sódio e água é negativo durante esta
fase do adaptação.
• A implicação desta observação: atraso na
administração de Na+ administração de sódio até a
perda de peso (6%).
Manejo Renal
• A capacidade de concentrar a urina aumenta
durante a vida pós-natal.
• Em recém-nascidos, a osmolaridade urinária máxima
é metade da dos adultos
• alças de Henle mais curtas
• tonicidade da medula intersticial reduzida
• Baixo nível de uréia por causa do estado altamente
anabólico da criança que cresce rapidamente.
• Urina mais concentrada, no entanto, pode ser produzida em
condições de grave desidratação
Corticosteróide pré-natal acelera a maturação
Manejo Renal
• Urina mais concentrada, no entanto, pode ser
produzida em condições de grave desidratação
• Resposta ao uso de glucocorticóides pré-natal
(acelera a maturação tubular renal).
Sódio
• A capacidade renal tanto para reter ou excretar o
sódio é reduzido no recém-nascido pré-termo
• Não é perdido pela pele pois eles não suam.
• O bebê prematuro é mais vulnerável aos efeitos
adversos de administração de sódio inadequado nos
primeiros dias
• Ensaios clínicos randomizados têm mostrado que
administração de sódio precoce aumenta os riscos
de hipernatremia.
Prescrição
• Varia em função da idade gestacional, umidade do
ambiente, práticas da enfermagem e condições
clínicas
• Volume inicial intravenosa:
• soma da água urinária de 30-60 ml / kg / dia, com
as perdas de água insensível.
• A prescrição de fluidos deve ser monitorado
cuidadosamente
• Peso nascimento
• Creatinina sérica
• Sódio e potássio
• Medir a diurese
Prescrição
• Satisfatória é indicada pela
• perda de peso inicial seguido por ganho de peso
• produção de urina superior a 1 ml / kg / h
• e as concentrações séricas de eletrólitos normais.
Conclusão
• A medida em que
• A perda transdérmica é reduzida
• Evita a desidratação hipernatrêmica e
hiperglicemia; hiponatremia e inadequado ganho
de peso
• Estabilidade de temperatura mantida
Pode ser considerada como índices da qualidade
global de cuidados de enfermagem e médica
CONSULTEM TAMBÉM
(Dr. Paulo R. Margotto)
Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico
Autor(es): Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula
Homeostase de Na+
Os RN de peso menor 1500g podem necessitar de maior oferta de Na+, principalmente a partir da
2ª semana de vida, devido à maior perda urinária deste eletrólito pelos seguintes motivos:
-superfície tubular inadequada para a reabsorção (preponderância da função glomerular
no RN com idade gestacional menor que 32 semanas): desproporcional balanço glomérulotubular.
-deficiente reabsorção tubular distal de Na: deficiente resposta a aldosterona (adequada
resposta a aldosterona ocorre a partir da 3ª semana de vida.).
-contração do compartimento extracelular: na 1ª semana de vida, há uma redução de
100ml/kg de líquido extracelular, contribuindo com uma carga de aproximadamente 15mEq de
Na+ ao rim.
-produção limitada de H+ para a troca tubular com o Na+
-heterogenicidade anatômica e funcional do néfron (néfrons corticais imaturos/néfrons
justamedulares maturos: 14ª-20ª semana de vida, o padrão é mais homogêneo.
Portanto, monitorizar a oferta de sódio neste RN, principalmente a partir da 1ª semana de vida,
devido ao risco de hiponatremia. Usar sempre o leite materno compatível com a idade gestacional (o
teor de Na+ do leite materno da mãe do prematuro se iguala ao teor de Na+ do leite materno da mãe
do RN a termo somente no 2º mês de vida).
Incluir no diagnóstico diferencial da hiponatremia do RN a Secreção inapropriada do hormônio
antidiurético que se caracteriza por:
-hiponatremia com hiposmolaridade sérica
-perda renal contínua de Na+
-ausência de evidência clínica de depleção de volume
-maior osmolaridade urinária em relação à do plasma
-função renal, adrenal e tireoidiana normal.
A secreção inapropriada do hormônio antidiurético tem sido associada com:
Ligação do ductus arteriosus patente, síndrome, hipóxico-isquêmica e hemorragia intracraniana,
doença da membrana hialina, pneumotórax, meningite, ventilação por máscara, deterioração da
doença respiratória (a hipercapnia aumenta a secreção do hormônio antidiurético).
Homeostase do K+
A hipercalemia (>6,5mEq%) ocorre em 30% nos RN extremamente
prematuros. A hipercalemia tendo sido atribuída à imaturidade
tubular, deficiente resposta tubular a aldosterona, deficiência
enzimática (Na-K-ATPase) tubular, eritrocitária e transferência do K+
do espaço intracelular para o extracelular
O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever
RN que apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos
primeiros 2-3 dias de vida. Entretanto, estudo realizado pelo grupo do
Kluckow, na Austrália, verificou que o débito urinário diminui apenas
nas primeiras 24 horas e depois ocorre a diurese nos 2-3 dias de
vida. Se você analisar o débito urinário médio nos 2-3 primeiros dias,
talvez você não detecte esta fase oligúrica inicial seguida pela fase
diurética. Esta é uma falha dos estudos, que descreveram a
hipercalemia não oligúrica porque não quantificaram o débito urinário
dia a dia.
Outro mecanismo potencial para a hipercalemia seria
a redução do débito cardíaco que prejudicaria o fluxo renal,
resultando em hipercalemia, seguido de recuperação nas 24 horas.
Redução do fluxo sangüíneo sistêmico pode ser um fator importante
na filtração e excreção do K+ nos RN pré-termos.
Associação entre HIPERCALEMIA e
hemorragia peri/intraventricular
Outro achado importante foi a associação observada entre
hipercalemia e hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV); os RN com
maior nível de K+ foram os que mais tiveram significante HP/HIV
grau 2 ou mais. A HP/HIV ocorreu após o pico de K+ ter sido
alcançado em muitos RN. Assim, a HP/HIV e a hipercalemia são
ambos consequência de um estado precedente de baixo fluxo.
O aumento do fluxo urinário espelha o aumento espontâneo no
fluxo sanguíneo sistêmico, com a melhora da função cardíaca e renal
e a hipercalemia começa a se resolver.
A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões
cerebrais. O Corticosteróide pré - natal, previne a hipercalemia não
oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta na
diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular.
Portanto, monitorizar o K+ sérico nas primeiras 72 horas de vida nos
RN com idade gestacional abaixo de 32 semanas pelo risco de
arritmia cardíaca e colapso cardiocirculatório.
Dra. Camila
Staffs (Dra. Márcia Pimentel, Dra. Martha D.Rocha Moura e
Dr. Paulo R. Margotto) e Residentes da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
OBRIGADA!