Anemia no Recém-Nascido
Pré-termo Extremo
Texto de Cléa Rodrigues Leone
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Serviço de Pediatria Neonatal e Intensiva Instituto da
Criança
Reunião da equipe UTI-neonatal do HRAS
06/04/06
Karinne Cardoso Muniz – R3 neonatologia
Introdução
• Recém-nascido pré-termo extremo
– IG menor do que 30 semanas
– Distinção difícil entre situação fisiológica e
“não-fisiológica”
(nível evolutivo esperado ou desvio da normalidade?)
• Definição de anemia
– Níveis de Hb e/ou Ht situados a 2 ou mais
desvios-padrão abaixo da média dos
indicadores para idade
– Diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos
Eritropoese
• Período intra-uterino
– Aumento do volume sanguíneo
• 28 semanas = 40%
• Termo = 50%
– Início com 2 semanas de gestação – saco vitelino
– 6 a 8 semanas – fígado e baço
– Segundo trimestre – medula óssea
 Eritropoetina – regulador da hematopoese fetal
(em função da necessidade de oxigenação)
• Produção no fígado (depois, pelos rins)
Eritropoese
• Período neonatal
– Após nascimento – hiperóxia relativa
RNT
– capacidade de resposta a partir da 1a. semana
– resposta a partir de Ht=30%
RNPT
– capacidade de resposta com 35/36 semanas de
gestação
– resposta a partir de Ht=20%
• pO2 capilar crítica (maior necessidade de
extração de O2)
– Estimula sensores de O2 nos rins
– Produção e secreção de eritropoetina
– Proliferação e estimulação de precursores eritróides
Anemia Fisiológica
• Processo de adaptação neonatal
– RNT – 8 a 12 semanas
– RNPT – 6 a 8 semanas
• Fatores:
– Concentração de Hb/Ht ao nascimento
– Menor vida média do eritrócitos
– Maior eritropoese inefetiva
– Crescimento pós-natal
– Deslocamento da curva de dissociação Hb-O2
para direita
– Menor produção medular hematopoética
Anemia “Não-Fisiológica”
• Intensificação da anemia fisiológica,
acompanhada de manifestações clínicas
• Fatores:
– Peso de nascimento e IG
– Estoques ao nascimento
– Maior crescimento pós-natal
– Intercorrências graves
– Maior necessidade de coletas de sangue
Eritropoetina
• RN-PTE
– menor concentração de eritropoetina ao
nascimento – depressão medular
• Halperin e col. (1990) – n=7
– RN entre 860 e 1800g
– Eritropoetina + Ferro + Vit E
– Aumento de reticulócitos, diminuição de
ferritina, saturação de transferrina
– Neutropenia transitória em 5 crianças
– Nenhum recebeu transfusão
• Shannon e col. (1992) – n=20
– Menores de 2500g
– Eritropoetina apenas
– Não houve diferença quanto ao Ht, reticulócitos ou
necessidade de transfusão
– Possível dose insuficiente de eritropoetina e estoques
inadequados de ferro
• Shannon e col. (1995) – multicêntrico,
randomizado e duplo cego
– ≤ 1250g
– Eritropoetina + ferro
– Elevação dos reticulócitos, aumento do Ht, menor
número de transfusões no grupo que recebeu
eritropoetina
– Três mortes súbitas no grupo controle
Eritropoetina
• Estudo multicêntrico europeu
–
–
–
–
241 RN
Eritropoetina + Ferro
Transfusão “liberal”
Aumento de reticulócitos e menor necessidade de
transfusão no grupo com eritropoetina
• Estudo multicêntrico da África do Sul
–
–
–
–
80 RN
Eritropoetina + ferro
Critérios moderados de transfusão
3 mortes súbitas (2 no grupo com eritropoetina e 1 no
grupo controle)
Eritropoetina
• Rocha e col. (2001) – n=42
–
–
–
–
–
–
–
–
Menores de 33 semanas
≤ 1550g
Grupo I – dose diária
Grupo II – 2 doses por semana
Grupo III – nenhuma dose
Menores níveis de Ht e Hb no grupo III
Reticulócitos aumentados nos grupos I e II
Não houve diferenças em relação a transfusão
sanguínea
– Não foram observados efeitos colaterais
Esquemas de Uso da Eritropoetina
• EUA – rotina para RNPT
• Redução do número de transfusões sanguíneas
nos RNPT < 800g com perdas sanguíneas
superiores a 30ml/kg
• Dose – 500 a 750 U/kg/semana
• Ferro – 2 a 6mg/kg/dia VO
• Níveis de ferro e ferritina
• Outros fatores: ingestão proteica e idade de início
• Efeitos colaterais: anemia ferropriva, neutropenia,
hipertensão arterial
• “o risco de morte súbita constitui ainda uma
interrogação”
Transfusão Sanguínea
Esquema moderadamente restrito
• Monitorização hematológica dos RN MBP
– Hemograma completo + reticulócitos com
IGPC = 34, 36 e 40 semanas
– Critérios de indicação de transfusão
– RN transfundidos foram os de menor peso e
IG e aqueles submetidos a maior número de
coletas de sangue
Critérios de indicação de
transfusão
• Indicada transfusão:
– Ht ≤ 22% e reticulócitos < 2%
– Ht entre 22% e 30%, se:
• RN em FiO2 < 35% ou CPAP/VM com MAP
<6cmH2O
• Ganho de peso < 10g/kg/dia (1 semana)
• ≥ 3 crises de apnéia ou bradicardia em 24h
(xantina)
• Descompensação cardíaca
• Necessidade de cirurgia
Critérios de indicação de
transfusão
• Indicada transfusão:
– Ht entre 30% e 35%, se:
• RN em FiO2 > 35%
• CPAP ou VM com MAP 6-8cm H2O
– Ht entre 40% e 45%, se:
• Cardiopatia congênita - PCA com repercussão
• DBP
• Infecção sistêmica
Conclusões e Perspectivas
• Importância de implantação de um esquema de
indicação de transfusão e limitação nos volumes
de sangue colhidos
• Obladen e Maier (1997) – metanálise
– Redução de 19% no número de RN transfundidos
(menos eficaz nos RN mais instáveis)
• Vamvakas e Strauss (2001) – 21 ensaios
clínicos
– Menor chance de transfusão nos RN que receberam
eritropoetina (1 transfusão a menos que o placebo)
Conclusões e Perspectivas
• Outros efeitos da eritropoetina:
– Efeito neuroprotetor – redução da apoptose sob
hipoxemia
– Anticorpos anti-eritropoetina em adultos com
insuficiência renal e uso crônico – aplasia de células
vermelhas
• Zipursky (Pediatric Research -2002)
– Indicação de eritropoetina para o RNPT no controle
da anemia deve ser considerada somente após
evidências sem controvérsias quanto à necessidade
desta e de sua efetividade
Outros Trabalhos
• Turker et al.
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<1500g
Eritropoetina 750U/kg/sem – dia 5 a 40
Ferro enteral – 2 a 6 mg/kg/dia (a partir dia 14)
Grupo controle: apenas Fe apartir da 4a. Sem
Acompanhamento por 12 semanas
Resultados – significativo apenas para os <1000g
• Menor número de transfusões por paciente
• menos pacientes transfundidos no 2o. e 3o. mês de vida
• menor volume de concentrado de hemácias transfundido
The effect of early recombinant erythropoietin and enteral iron
supplementation on blood transfusion in preterm infants.
Turker G, Sarper N, Gokalp AS, Usluer H.
American Journal of Perinatology, V22 N8 2005
Outros Trabalhos
• Reiter et al.
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< 32 semanas, Ht ≤ 28% e reticulócitos ≤ 5%
IGPC < 48 sem ou 5 meses de idade
Sem causas patológicas de anemia
Eritropoetina 300U/kg/dia por 10 dias
Suplemento de ferro – 4mg/kg/dia
Grupo controle - apenas suplemento de ferro
Avaliação com 6 meses de idade
Grupo com eritropetina:
• Ht e reticulócitos mais altos pós-tratamento
Effect of short-term erythropoietin therapy in anemic premature infants.
Reiter PD, Rosenberg AA, Valuck R, Novak K.
Journal of Perinatology 2005; 25:125-129