Anemia na DRC
Junho de 2008
Anemia
 Complicação mais frequente na DRC
 Surge nos estágios 2 e 3 da DRC e agrava-se a
medida que a função renal diminui. (Estudo
multicêntrico 8% pac estágio 2 a 39% estágio 5)*
 Acomete >85% adultos e quase 100% das crianças
em tratamento dialítico.
 Previsão de aumento mundial em torno de 60%
pacientes em diálise 2000 - 2010 (2.500.000 pac)**
 Fator multiplicador de riscos
Alterações função cardíaca
Fadiga, Intolerância ao exercício
Deficit cognitivo/Retardo do crescimento
Exacerba as comorbidades
Piora da Qualidade de Vida Menor sobrevida
*Canziani JBN 2006
**Lysach JASN 2002
Prevalência de complicações em crianças
com DRC nos diferentes estágios
Estágio
%p
Hipert
Anemia
Protei
núria
Doença
Deficit
Dist
Acidose
N=366
>2dp sist
<12d/dL
>1g
óssea
Cresc
Elet
Metab
Med
ACEI /B
AIIr
EPO
Quel
HC
supl
Bic<20
1 --57
63
31
6
7
3,4
1
0,5
56
0,5
1,4
0,5
78
29
15
13
7
5
1
66
9
2,8
2
81
66
47
18
10
8
5
76
23
13
13
80
93
100
47
13
55
18
66
87
60
<20
2 -- 29
3 -- 10
4+5 -- 4
6
12
29
40
Hiper
K
Canada
Adapt. Wong KI 70,2006
Progressão para Métodos Tratamento dialítico/TX (58% em 48m)
Indicadores laboratoriais envolvidos
Albumina <4
PO4 >5,5
Ca <9,5
Htc <33%
NAPRTCS
Anemia
Fator de risco cardiovascular
Para cada redução de 1g na Hb
 Pacientes Pré diálise
(246)
 Risco de Hipertrofia
de VE - 1,64
Levin – AJKD -1999
 Pacientes em
diálise(432)
 Dilatação de VE 1.42
 IC recorrente
1.2
 Morte
1.14
Foley – AJKD 1996
Anemia risco de mortalidade
NAPRTCS
 1942 pac HD e DP entre 2000-2005
 Associação entre anemia Ht <33% no
30 d após inicio de diálise
 68% pac <33%
 Anemia está associada a risco de
morte 52% maior.
 Aumento do tempo de hospitalização
Estudo europeu
Quase 85% dos pacientes que iniciam tratamento dialítico apresentam Hb < 10g/dL
Eritropoetina Recombinante
Humana - 20 anos
 O que aprendemos
Eritropoese normal
Indicações, doses, efeitos benéficos e adversos
Causas de resposta inadequada
 O que temos a aprender
Alcançar todo o potencial da ERHu,perseguindo e
mantendo os objetivos.
Novas Drogas estimulantes da Eritropoese
ERHu pré-diálise
 Pode postergar o início do trat. dialítico
 Não acelera perda da função renal.
 Melhora bem estar e reduz sintomas
urêmicos (pode mascarar alguns dos
sintomas usados como guia para inicio
da diálise.
 Reduz a necessidade transfusional
 Possibilita transplante pré-emptivo.
Indicações
Todos em fase pré diálise, HD, DP e
Rejeição Tx Renal com Hb inferior a
11 g /dL
Sugestão: lactentes devem iniciar com
Hb <12g/dL (danos neurológicos)
Avaliação pré tratamento:
 Estoques de ferro
 Sat. Transferrina
 Ferritina
 PTH
 PCR
Hb média em HD e DP / idade CDR
Dose média ERHu
12
10
8
6
4
2
0
<5a
>5 -10
HD
>10 - 15
DP
>15a
Evolução da Hb g/dL ao longo de 17 meses (Jan 07 a maio 08)
6 Crianças e adolescentes -Unidade Botafogo
g/dL
15
2008
2007
13
11
9
7
5
3
1
Média de Epo - ±220 U/Kg /semana
Uma criança 2 a – utiliza 280 U/kg/semana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rej Tx Renal 11
12
13
14
15
16
17
Causas de resposta inadequada
 Eritropoese diminuída
Deficiência de ferro
Infecção/ Inflamação
Doença óssea severa
Adequação da diálise
Toxicidade pelo Aluminio
Má nutrição
Deficiência de Carnitina
Inibidores da ECA
 Perda de Hemácias
Coagulação de filtros
Menor sobrevida da Hemácia
Deficiência de ferro
Definida como
 Sat Transferrina
Ferritina
<20%
<100 ngmL
Estudo multicêntrico pediátrico - 37%
apresentava Hb abaixo de 11g/dL e 16%
apresentavam deficiência de ferro. Fe IV foi
usado em 60%
Frankefeld D . Kidney Int, 64, 2003.
Eficiência do tratamento
2. Equilíbrio Ferro e Eritropoetina
Ferro Venoso
Sat da transferrina >20%
em 100% pacientes
EPO
Redução de doses em
pac c/ ferro adequado
Administração regular de baixas doses de ferro venoso
previne a deficiência de ferro, aumenta a resposta a
Eritropoetina e minimiza a flutuação da hemoglobina.
Redução dos custos.
KI supl - 2006
Infecção
 Diminuição dos niveis de eritropoietina
 Aumento dos níveis de
 IL1
 TNFα
 Interferon α e β (inibem eritropoese “in vivo” e “in
vitro”) Mac Dougall I, Nephrol Dial Transplant, 17,
2002.
 Mobilização inadequada do ferro ligado à ferritina.
As peritonites e infecções de cateteres (HD) representam
as mais freqüentes causas de infecção.
Estes eventos são acompanhados por diminuição da Hb
até resolução do processo infeccioso.
Inflamação
 Níveis de Proteína C Reativa > 20 mg/mL estão
associados a doses de ERHu 80% maiores que
pac <20 mg/L

Barany P. Am J Kid Dis 29, 1997
 Solução de diálise com 100 col/mL aumenta
niveis de IL6 e PCR e aumenta necessidade de
ERHu
 Sitter, T Nephrol Dial Transplant, 15, 2000.
 Pac em HD e DP bem dialisados e com ferro
adequado, PCR elevada foi apontada como
resistência ERHu
 Gunnel J. Am J Kid Dis 33, 1999
Doença óssea
 Mecanismos
 Inibição direta das colônias eritróides
 Fibrose do compartimento eritróide no hiperpara
severo
 Alterações intra e extracelulares no metabolismo
cálcio-fósforo
 Liberação de citoquinas pelo osso reabsorvido.
A supressão química ou cirúrgica das glândulas
paratireóides resulta em melhor resposta
eritropoética.
Diálise inadequada
 KT/V <1.2
 Uso de Cateteres definitivos Qb baixo
Emprego de diálise prolongada ou diálise diária deve
ser cogitado.
A melhor resposta a ERHu em pacientes bem dialisados
fala a favor de que alguns inibidores da eritropoese são
substâncias dialisáveis de baixo/médio peso molecular.
Darbepoetina
 Maior número de cadeias de
carboidratos confere maior
estabilidade e maior meia vida
 Doses iniciais 0.45
microgramas/Kg/IV SC uma vez/sem
Benefícios
 Quase total eliminação de transfusões
 Melhora na tolerância ao exercício
/aumento na eficiência da oferta e
utilização de O2
 Redução HVE (marcador de
morbidade cardiovascular) reduzir a
mortalidade
 Melhora do apetite