Um novo fortificante líquido
do leite humano e o
crescimento linear nos
recém-nascidos pré-termos
A New Liquid Human Milk Fortifier and Linear Growth in Preterm Infants
Fernando Moya, Paula M. Sisk, Kelly R. Walsh and Carol Lynn Berseth
Pediatrics 2012 oct;130;e928;
Leonardo Ferreira, Mônica Fontes Vieira, Leonardo Santos
Diener
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de outubro de 2012
O que nós conhecemos sobre este tema: os fortificantes do leite humano
disponíveis não provêem uma alta ingesta protéica que é agora recomendada
para os recém-nascidos que usam leite humano. Há um desejo de evitar o uso
de produtos em pó na nutrição destes bebês
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Alimentação com leite humano para recém-nascidos prematuros
proporciona benefícios imunológicos e reduz o risco de complicações
tais como enterocolite necrotizante e sepse quando comparado com
fórmula.
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No entanto, o leite humano não satisfaz plenamente todo o aporte
nutricional necessário para bebês prematuros.
Os prematuros alimentados exclusivamente com o leite humano
apresentam deficiente crescimento comparado com os que recebem
leite humano fortificado ou fórmula para pré-termo, desde que os
fortificantes foram introduzidos há mais de 20 anos.
A frequente falta de tolerância à nutrição enteral combinado com alto
turnover de proteína, resulta em um déficit acumulativo de proteina e
energia em muitos pré-termos
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Os fortificantes disponíveis podem não atender ao alto
requerimento de proteína para estes pré-termos
Mais ainda: os fortificantes em pó também não atendem
as normas de segurança da Academy of Nutrition and
Dietetics e do Centers for Disease Control and Prevention
para exclusão de fórmulas em pós da UTI Neonatal e
assim, diminuir o risco de Cronobacter spp e outras
complicações infecciosas
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No entanto, os fortificantes do leite humano em
forma de líquido pode diluir e assim diminuir da
concentração dos fatores de defesa e os
componentes bioativos contidos no leite
humano
Assim há necessidade de fortificantes líquidos
ultraconcentrados para balancear estas duas
necessidades
OBJETIVOS DO ESTUDO
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O objetivo deste estudo foi avaliar o
crescimento, a tolerância e a segurança com o
uso do fortificante do leite humano com novo
fortificante líquido ultraconcentrado para
fornecer maior quantidade de proteína do que os
fortificantes em pó, atendendo assim, as
recomendações, evitando o uso de fórmula em
pó na UTI Neonatal e minimizar o impacto
potencial de diluir componentes benéficos do
leite humano
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
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Prematuros com peso de nascimento ≤ 1250g
Idade gestacional ≤30seman3dias
Nutrição enteral ≥ 80 ml/kg (leite materno ou leite de banco
não fortificado)
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
-Doença subjacente ou congênita
-Malformação que interfira no crescimento ou
tolerância ao leite fortificado
-Apgar menor que 4 no 5º minuto
- Cirurgia de grande porte/ anestesia
-Diagnóstico de hemorragia intraventricular graus
3 0u 4º
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Receberam corticóides por 03 dias consecutivos
ate 01 dia antes do estudo
- Por ventura receberam leite humano fortificado
antes do estudo
- Intolerantes ao leite humano
- Restrição hídrica <120ml/kg/dia
- creatinina sérica >2mg% 7 dias antes ou durante
o período de estudo
-Aqueles que receberam probióticos
-Necessidade de FiO2>40% via ventilação
mecânica ou CPAP no primeiro dia do estudo
-Estudo multicêntrico, triplo cego, randomizado, prospectivo
-Os pré-termos com peso ≤1250g recebendo leite humano (LH) cru e/ou de
banco de leite foram randomizados para receber (grupo controle) ou
leite humano fortificado em pó (LHFP) ou um novo leite humano
fortificado líquido (LHFL) por 28 dias
-Na tabela 1, o conteúdo nutricional dos dois fortificantes usados,
-A cada 100 ml de leite materno foram acrescentados 4 saches de LHFP
(grupo controle)e 5 frascos de LHML
-Quando o LHFL foi adicionado ao LH, houve provisão de ~20% a mais de
proteína em relação ao grupo controle (LHFP).
-Digno de nota: o LHFL está na forma de proteína hidrolizada, que é de
natureza ácida
-Ambos fortificantes foram introduzidos a metade no dia 1 e e total no dia 2
e conforme necessidade, determinada pelo neonatologista (crescimento
inadequado), a partir do dia 14, houve aumento de calorias e/ou
suplemento adicional.
Tabela 1-Composição nutricional estimada dos fortificantes usados
Nutriente
FLHP+ LHPT/100 ml
FLHL+ LHPT/100 ml
ARA: ácido aracdônico; DHA: ácido ducosahexanóico;LHPT: leite humano para o
pré-termo; FLHP: fortificante do leite humano em pó;FLHL: fortificante do leite
Humano líquido
OBJETIVOS
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Objetivo primário do estudo: comparar a taxa de ganho
de peso (g/kg/dia) dos pré-termos alimentados com
ambos os tipo de fortificantes (em pó e em líquido) no
período de 28 dias de intervenção
Medidas secundárias: crescimento linear, crescimento da
cabeça, índice ponderal, nutrição enteral/parenteral,
tolerância alimentar, estado respiratório, oligúria, gases
sanguíneos, bioquímica (pré-albumina, albumina, uréia,
eletrólitos), ocorrência de sepse, enterocolite necrosante
e eventos adversos sérios
Tamanho da amostra e
Métodos estatísticos
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Foi determinado que 50 participantes em cada grupo permitiria a
detecção de uma diferença de 1,6g/kg/dia no peso corporal,
assumindo um desvio padrão de 2,8g/kg/dia com p=0,05 usando teste
bicaudal e um poder de 80%
Análise de covariância foi usada para analisar as taxas de crescimento
ponderal, incluindo o peso no dia 1 como uma covariável
Análise de variância foi usada para a análise o crescimento do
comprimento e perímetro cefálico
O teste de Wilcoxon foi usado para comparar as curvas de
sobrevivência de Kaplan-Meier (tempo para alcançar a nutrição
enteral plena) dos grupos estudados
Análise de variância, Kruskal-Wallis e teste exato de Fisher foram
usados quando apropriados para a análise de resultados secundários
RESULTADOS
População estudada
Um total de 150 recém-nascidos prematuros foram
inscritos e randomizado em 14 localidades
diferentes entre outubro de 2008 e julho de 2010
(Figura 1)
106 lactentes completaram o estudo de 28 dias (72 dos 146
participantes que receberam fortificante do LH pesavam
<1ooog. A variação de peso do grupo controle e LHFL foi 530g
a 1240g e 700 a 1250g, respectivamente.
Não houve diferenças estatisticamente significativas quanto às
características de peso entre os dois grupos
O uso de leite de banco foi semelhante entre os dois grupos
(25% no controle e 19% no LHFL-p=0,42) (Tabela 2)
Figura 1-Fluxo dos participantes
Controles:55 RN
Estudo: 51 RN
Tabela 2-Características dos pré-termos estudados
Sem diferenças
entre os grupos
Crescimento
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Não foram detectadas diferenças nas taxas de ganho de peso entre os
grupos
No entanto, a média de crescimento da estatura, isto é, crescimento
linear foi maior no grupo do LHFL em comparação ao grupo controle
(LHFP)
Não houve diferença na taxa de crescimento da cabeça entre os dois
grupos
No entanto, aos 28 dias, houve maior crescimento em peso,
perímetro cefálico e estatura no grupo com LHFL
O índice ponderal, aos 28 dias, foi semelhante entre os dois grupos
(Tabela 3)
Sem diferença entre os dois grupos no tempo para se atingir a
nutrição enteral plena (≥140ml/kg)-Figura 2
Residuo gástrico, distensão abdominal, regurgitação, emese,
suspensão da dietas ≥4 h, incidência de sangue nas fezes e oligúria
foram semelhante entre os grupos
Tabela 3.Peso corporal, comprimento e perímetro cefálico alcançados para toda a
população
estudada nos dia 1,14 e 28
Figura 2.Curvas de Kaplan-Meyer mostrando a percentagem de crianças em cada grupo
que alcançou a
nutrição enteral plena
Medidas laboratoriais (Tabela 4)
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Pré-albumina e albumina: maiores níveis no grupo LHFL em
relação ao controle (LHFP) no dia 14 (p=0,007 e 0,004,
respectivamente, assim como a pré-albumina no dia 28
(p=0,029)
-BUN (nitrogen urea blood; uréia= BUN x 2,14): foi mais alto
no grupo do LMFL (p<0,05)
Houve pequenas diferenças no Cloreto, CO2 e fósforo
Sem diferenças no cálcio e fosfatase alcalina
Sem diferenças na proporção de RN com resultados
laboratoriais significantes nos dia 14 e 28 quanto ao BUN (<5
ou >30 mg%), CO2 (18 ou >30 mEq/l), fósforo (<5 ou >8mg%)
ou fosfatase alcalina (>500U/l).
Tabela 4.Marcadores do metabolismo protéico, eletrólitos e saúde óssea nos dias
6 (somente BUN), 14 e 28 para toda a população
Gases sanguíneos
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O pH foi levemente maior no grupo controle no
dia 6, mas não no dia 14
Sem diferenças entre os grupos quanto ao CO2
no dia 6, com média maior no grupo controle no
dia 14
O bicarbonato foi maior no grupo controle no dia
6 e 14
Estas diferenças não refletiram no resultado
clínico
Eventos adversos
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A incidência de sepse confirmada e enterocolite
necrosante foi de 12% e 3%, não havendo
diferença entre os grupos, incluindo os RN
≤1000g (p=0,367)
Os grupos foram também semelhantes quanto
ao número de crianças que apresentaram no
mínimo 1 evento adverso (p=1,000)
DISCUSSÃO
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
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O uso do LHFL (leite humano fortificado líquido)
mostrou melhor crescimento em relação ao
LHFP (leite humano fortificado em pó)
A recomendação atual de proteínas para os
RN<1000g é de 4,0 a 4,5g/kg/dia (3,66-4,1g/100
kcal) (referência 16)
Senterre e Rigo recentemente tem mostrado a
eficácia em prover maior oferta protéica via
nutrição parenteral nas primeiras semanas de
vida para estes recém-nascidos (referência 21)
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Não há estudos prévios demonstrando a eficácia e a
segurança em prover dieta com alta oferta de proteína
(~4g/kg/dia)
-o aumento do BUN com maior oferta protéica não teve
consequências clínicas adversas (é reconhecido que
menores níveis de BUN reflete deificência na ingesta
protéica)
Não foi demonstrado neste estudo alterações dos
marcadores do metabolismo protéico, sugerindo que a
aferta adicional de proteina no FLML está sendo
eficientemente usado para o crescimento e
metabolicamente tolerado
De fato, a oferta protéica do FLMP não propicia
crescimento tão bem quanto a uma oferta apropriada de
proteína (referência 21), como conseguida com o FLHL.
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O uso do FLHL, embora é de natureza ácida, não causou
alterações no pH e HCO-3 de forma clinicamente
significante
Limitação do estudo: desconhecimento do conteúdo real
de proteína do leite humano usado no estudo
Os autores estimaram a proporção de proteína;energia
do LHFL variou de ~3,2 a 4,0g/100 kcal (2,1-2,7g/100ml)
Os fortificantes em pó disponíveis diluem somente
marginalmente fatores de defesa do LH. No entanto,
eles não são comercializados de forma estéril
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Os produtos líquidos usados para fortificar o LH, incluindo
aqueles feitos do LH pasteurizado, podem diluir fatores de
defesa do LH em aproximadamente 50% (isto é diluição
1;1). No entanto, alguns fatores de defesa são desativados
no leite humano de banco (referência 31)
Embora não tenha sido um resultado primário do presente
estudo, o uso de LHFL ultraconcentrado não resultou
diferenças significativas nas propriedades de defesa do
leite humano, sugerindo que a diluição dos fatores de
defesa foi mínima
Não obstante, este estudo não teve poder suficiente para
detectar diferenças em sérias morbidades, como sepse e
enterocolite necrosante
CONCLUSÕES
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
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O uso de FLHP ou o novo FLHL ultraconcentrado
demonstrou ser seguro e bem tolerado.
No entanto, o novo fortificante líquido ultraconcentrado
(maior teor protéico) promoveu maior crescimento tanto
em comprimento como em peso nos RN pré-termos
≤1250g, com mínimo impacto metabólico e na defesa do
hospedeiro, em relação aos fortificantes em pó
disponíveis
Finalmente: permite evitar o risco do uso de fórmulas em
pó na UTI Neonatal
O que este estudo adiciona: o novo fortificante do leite humano líquido
ultraconcentrado que provê mais proteína do que os fortificantes
em pó disponíveis é seguro e promove melhor crescimento nos recém-nascidos
alimentados com leite humano em relação ao fortificante em pó.
Referências
Nota: Dr. Paulo R. Margotto
A Academia Americana de Pediatria (1985) recomenda que os recémnascidos (RN) pré-termos extremos tenham um crescimento semelhante ao
intrauterino( “devem ser tratados como fetos!”).Para evitar o choque
metabólico devido ao abrupto corte da alta transferência de aminoácidos
(AA) ao feto (nascimento), recomenda-se iniciar já ao nascimento uma oferta
agressiva de AA (alguns recomendam 4g/kg/dia) .Devido à intensa proteólise
que estes RN apresentam (isto é, intenso catabolismo protéico) e a
constatação de que a nutrição parenteral não suprime a proteólise (o que não
ocorre com a nutrição enteral|), a possibilidade de ofertar maior teor protéico
por via oral, constitui interessante abordagem. O presente estudo de Moya e
cl contempla esta possibilidade, com o uso de um fortificante líquido
ultraconcentrado, além der não termos que correr o risco de usar fórmulas em
pó para pré-termos extremos na UTI Neonatal.
No entanto, o estudo não esclarece qual seria o aumento do volume de
leite materno fortificado e sua osmolaridade com este novo fortificante
líquido (pergunta enviada aos autores). No entanto, não relataram aumento
de enterocolite necrosante e sepse com este fortificante líquido, apesar do
estudo não ter poder para melhor avaliação deste desfecho.
Esta é mais uma evidência de que devemos usar o leite materno para os
pré-termos extremos pelas suas inquestionáveis qualidades, mas em algum
momento (e por um período), DEVEMOS SIM fortificá-lo e assim, banir de vez
fórmulas em pó para os nossos pré-termos.
Consultem também
Avaliação da fortificação do leite humano a partir da primeira
alimentação: efeitos em lactentes com menos de 31 semanas de
idade gestacional
Autor(es): Tillman S et al. Apresentação:Alessandra Gelande de Souza,
José Noleto Salles Neto , Wendel Antônio, Paulo R. Margotto.
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Lactentes pré-termos nascidos entre 24 e 29 semanas de
gestação não conseguem atingir o peso médio de um feto
com a mesma idade pós-concepção (IGpc) e 99% dos
lactentes estão abaixo do percentil 10 com 36 semanas de
IGpc.
A oferta de nutrição precoce adequada para lactentes prétermos pode minimizar o déficit nutricional e aumentar o
crescimento e neurodesenvolvimento dessas crianças.
A fortificação do leite humano para prematuro é uma
prática necessária (Bauer J et al, 2010), uma vez que o leite
humano não é adequando para o pré-termo sem a adição
de nutrientes. Assim, a fortificação é uma PRÁTICA
COMUM!
Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010)
Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA),
Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Não é ético usar leite humano sem ser fortificado?
Elisabeth - Esta é uma fala do Alan Lucas. Hoje, a
fortificação do leite humano de banco é quase
mandatória. Os RN que recebem leite humano de
Banco precisam do fortificante, uma vez que o leite
humano do Banco é originário de mães de RN a
termo, com proteína, cálcio e fósforo insuficientes.
Neu: não chegamos totalmente a este ponto
ainda; o leite humano tem muitos benefícios;
excelentes neonatologista sugerem que a
fortificação do leite humano e deveria ser feito
pelos pais para envolvê-los melhor.
Por que os bancos de leite preconizam leites
hipercalóricos sem fortificante?
Elisabeth: Na verdade os Bancos de Leite não
preconizam isto. São algumas pessoas que falam disto.
O crematócrito avalia a quantidade de lipídeos e não
de proteínas ou quantidade de lactose O que se perde
muito nos processamentos e principalmente quando
comparamos o leite humano dado por sonda e por
infusão contínua é o lipídeo. A principal perda de gordura
ocorre na infusão contínua. O que temos que fazer? Não
usar a infusão contínua. Sempre usar a gavagem. Agora,
proteína, só aumentamos se usarmos o fortificante.
Não há outro jeito de aumentar a proteína se não usar
o fortificante.
Onde adicionar o fortificante, no lactário ou na UTI?
Elisabeth: Vocês estão notando que eu estou usando a
palavra fortificante, porque aqui no Brasil algumas
pessoas dizem para não usar a palavra fortificante, pois
não é politicamente correto. Vou dizer. Para mim,
politicamente correto é nutrir adequadamente estes
RN. Então, vou continuar usando fortificante mesmo.
Sou muito intolerante quanto a esta questão, pois os
prematuros extremos tem que receber calorias,
proteínas para que eles tenham o melhor ganho de peso,
perímetro cefálico e de preferência um crescimento
semelhante ao intrauterino. O fortificante deve ser feito
no mínimo 6 horas antes, devido ao risco de aumentar a
osmolaridade. O ideal é fazer no momento de
administrar o leite.
Comparação entre suplementos homólogos do leite
humano e um suplemento comercial para recémnascidos de muito baixo peso
Autor(es): Débora M.C. Thomaz, Paula O. Serafim, Durval B.
Palhares et al. Apresentação: Marcos Filipe L. M. de Castro,
Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo A. Queiroz,
Paulo R. Margotto
A adequação da quantidade de nutrientes oferecidos pelo leite de
banco de leite e da própria mãe é necessária para proporcionar a
quantidade de nutrientes suficientes para o crescimento e
desenvolvimento adequados
Os fortificantes homólogos (proteína do leite humano) mostraram:
 Melhores em qualidade do que o aditivo comercial.
 Bem indicados como aditivos do leite humano dentro do contexto
socio-econômico nacional e custo-benefício
 Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo suplemento
homólogo
 Benefícios para o crescimento do perímetro cefálico
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Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI
Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira,
Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em
Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto
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Característica metabólica do pré-termo extremo:
intensa proteólise (catabolismo intenso): o dobro
comparado em adultos saudáveis.
NUTRIÇÃO ENTERAL(NE) E PROTEÓLISE
A Nutrição Enteral (NE) é muito mais efetiva que a
Nutrição Parenteral (NP) na diminuição do efeito da
proteólise e aumenta a incorporação protéica.
proteólise foi 40% menor durante a NE plena e o
balanço protéico total significante maior
Prematuros extremos não alcançam NE plena por um
período de semanas sendo proveitoso combinar NP e
NE, podendo assim diminuir proteólise e aumentar
incorporação protéica
Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em
recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso
Autor(es): Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs. Apresentação:Eveline de Farias
Rodrigues
Leite humano exclusivo para o recém-nascido pré-termo:
evidências para o seu enriquecimento
Autor(es): Paulo R. Margotto
O enriquecimento do LH deve ser prescrito pelo médico, seguindo as recomendações específicas.
AINDA na Rede Pública, em Brasília, não se fortifica o leite humano
(Complemento Nutricional) para grupos selecionados de Recémnascidos, uma VEZ QUE AS EVIDÊNCIAS SÃO ÓBVIAS!!!!!
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O leite humano (LH) está indicado para os recém-nascidos (RN) tanto a termo como pré-termo
(importância do DHA para a visão e neurodesenvolvimento), sendo que nos pré-termos <1500g é
indiscutível a necessidade de sua fortificação à luz das evidências atuais.
Quase 100% dos pré-termos extremos que saem da UTI Neonatal estão com o peso abaixo do
percentil 10 (restrição do crescimento). O enriquecimento do leite humano do RN pré-termo com
proteína resulta melhor crescimento, principalmente do perímetro cefálico (forte preditor de
neurodesenvolvimento) e do comprimento, além de melhor mineralização óssea.
O seu uso tem sido demonstrado ser seguro, inclusive usando precocemente na UTI Neonatal,
como demonstrado por Tillman e cl.
A fortificação com a proteína do próprio leite materno é o ideal. Palhares a Universidade do Mato
Grosso do Sul tem patenteado dispositivo que permite a liofilização do leite materno, tornando
realidade esta prática no seu Serviço.
Forticando o leite humano, vamos permitir que o RN de muito baixo peso continue usufruindo
todas as indescritíveis qualidades do LH, principalmente a proteção que confere contra as
infecções hospitalares e a qualidade nutricional tão importante na edificação das estruturas
funcionais cerebrais (visão, memória, aprendizado, inteligência). Nesta programação biológica, o
LH desempenha transcendental papel de tal forma que frisamos as palavras de Forestes Cockburn
“apenas uma pequena percentagem de RN humanos deve correr o risco de ingerir fórmulas
artificiais". COM A FORTIFICAÇÃO DO LEITE HUMANO vamos evitar o uso de fórmulas para prétermos!
O que se observa: na ausência do fortificante, os profissionais estão mesclando leite materno com
fórmula especial para pré-termo! E NÃO ACONTECE NADA!!!!!
Assim, sugerimos que o fortificante do leite humano (que chamamos de Complemento
Nutricional) fique na Farmácia do Hospital e seja liberado mediante preenchimento de
formulário específico com justificativa para o seu uso, como é feito para certas medicações
(imunoglobulina, antibióticos, etc). A atual Coordenação de Neonatologia da SES/DF (Dra.
Martha Vieira) está trabalhando intensamente nesta linha. Não tem absolutamente NADA a
ver com os Bancos de Leites! É UMA PRECRIÇÃO MÉDICA!
Paulo R. Margotto
MENSAGEM!
O USO DO FORTIFICANTE PEMITE-NOS
EVITAR
O RISCO DO USO DE FÓRMULAS EM PÓ NA UTI NEONATAL!
NENHUM RN DEVERIA
CORRER ESTE RISCO!
Hoje, dia do Médico: Não há presente melhor!
600 mil visitantes na nossa página!
1aEdição
3aEdição
(correção)
(correção)
1982
2a Edição
O site www.paulomargotto.com.br (fonte permanente de atualização!) divulga
o que os Médicos Residentes, os Residentes de Enfermagem do Hospital
Regional da Asa Sul e os Estudantes da 6ª Série da Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/SES/DF tem realizado (Apresentações de casos, Discussões Clínicas,
Artigos de Revistas, Monografias e incluindo Artigos e Teses). O foco tem sido
fundamentalmente na Área Perinatal.
Agradeço a todos os 600 mil visitantes, do Brasil e Exterior pela confiança neste
trabalho que visa a divulgação do conhecimento sem nenhum conflito de
interesse. Você também pode participar. Venha para cá também!
Abração a todos!
Paulo R. Margotto, de Brasília, 18/10/2012
OBRIGADO!
Ddos Leonardo S. Dierner, Leonardo Ferreira, Mônica F. Vieira e Dr.Paulo R. Margotto
ESCS/SES/DF