DIARRÉIA AGUDA
Prof.José Marcos Iório Carbonari
Pediatria PUC-Campinas
2009
DIARREIA AGUDA
•DEFINIÇÃO : aumento da frequência, fluidez e
volume das fezes
•EPIDEMIOLOGIA :
– < 2 anos = viral (99%) / bacteriana (1%)
– > 2 anos – viral (20%) / bacteriana (80%)
PATOGÊNESES
• Quebra do balanço das trocas fluidas na
mucosa intestinal, resultando em perda
exagerada de fluido (fezes) devido ao aumento
relativo da secreção intestinal, e a queda nas
funções absortivas da mucosa do intestino
delgado
DIARRÉIA OSMÓTICA
• Permanência de substancia malabsorvida na luz intestinal, com grande
poder osmótico, atraindo fluxo de água
para a luz
• Doenças : síndromes de mal-absorção ,
intolerância à lactose
DIARRÉIA SECRETORA
• Ação de enterotoxina produzida por agente infeccioso:
– Estimulam a secreção de fluidos e eletrólitos das células das
criptas do intestino delgado, através do estímulo da adenilciclase
– Inibem a absorção de fluidos e eletrólitos pelas células das
vilosidades do intestino delgado, por mecanismo desconhecido
– Agentes : aeromonas, clostridium, E.coli, Salmonella, Shighella,
Yersínia, Vibrio, Giardia
CITOTOXICIDADE
• Ação de agente infeccioso (geralmente virus):
– Destruição das vilosidades do delgado, com encurtamento das
mesmas e redução da superfície absortiva de fluidos e
eletrólitos
– Diminuição relativa das células secretoras das criptas
– Agentes : rotavirus, Norwalk, Criptosporidium, E. coli
DESINTERIA
• A INVASÃO MUCOSA POR AGENTE INFECCIOSO
(GERALMENTE BACTERIA), CAUSA INFLAMAÇÃO
DA MUCOSA E SUB-MUCOSA DO ÍLEO TERMINAL E
INTESTINO GROSSO, LEVANDO À EDEMA E
SANGRAMENTO DA MUCOSA.
• EXSUDAÇÃO DE LEUCÓCITOS E SANGUE PARA A
LUZ, COM IRRITAÇÃO MUCOSA, INFLAMAÇÀO,
FZESE SANGUINOLENTAS E TENESMO.
ACHADOS CLÍNICOS
• DIARRÉIA
• NAUSEAS E VOMITOS
• FEBRE
• DOR E DISTENSÃO ABDOMINAL
COMPLICAÇÕES
• DESIDRATAÇÃO
• DIARRÉIA PROTRAÍDA OU
PROLONGADA
• ENCEFALITE
• HEMORRAGIA INTESTINAL
• INTUSSUSCEPÇÃO
• SÍNDROME DE REYE
COMPLICAÇÕES
• DIARRÉIA SECRETORA E
CITOTÓXICA:
– Íleo funcional, com hipotonia e hipomotilidade
intestinal, redução do peristaltismo, com
dilatação luminal (dor e vomitos), resíduo
gastrico (vomitos)
Diarreia aguda : pontos de observação
•
Número de evacuações :
–
Diferenciar das caracteristicas habituais
•
Fluidez das fezes
•
Características do vomito :
–
–
–
–
•
Bilioso
Sanguinolento
Associação com dor abdominal
Diferencial com : meningite, hipertensão intracraneana, insuficiencia cardíaca, pneumonia, ITU, condições
cirurgicas
História de : febre, evacuação sanguinolenta, mucosa, odor fétido
Perda de peso, ingesta de dieta, contactantes, história de viagem
Diarreia com muco pode ser controverso para o paciente informar
–
a presença de muco geralmente indica presença de leucócitos nas fezes
MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS
•
Bacterias :
–
–
–
–
–
–
–
•
Virus :
–
–
–
–
•
Campylobacter
E.Coli
Salmonella
Shighella
Vibrio
Yersínia
Staphilo aureus
Rotavirus
Astrovirus
Adenovirus enterico
Calcivirus
Parasitas :
–
–
–
–
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
EXAMES LABORATORIAIS
•
Hemograma
–
•
Inespecífico, leucocitose pode sugerir bacteria ( mas virus também pode apresentar)
Exame a fresco
–
Leucocitos (+) sugerem etiologia bacteriana ( de modo semelhante a presença de muco)
•
Pesquisa de Rotavirus
•
Dosagem de eletrólitos
•
Pesquisa de substancias redutoras nas fezes
•
Glicemia
•
Coprocultura :
Swab retal
CAMPYLOBACTER
•
Principal causa mundial de diarréia
•
CAMPYLOBACTER JEJUNI
Causa prevalente
– Transmissão oral-fecal (alimentos contaminados, água, contacto direto com animais e homem)
• Frango, cachorro, gato, hamsters
• carne mal cozida, carne vermelha, leite não pasteurizado
– Pródromos : P.I. 1-7 dias ( febre, cefaleia, mialgia)
Nausea, vomitos, dor abdominal em 24 horas (90% pacientes, mimetisa apendicite)
Duração da diarreia : até 2 semanas
– Tratamento : dieta + hidratação , antibiotico ( controverso : eritromicina)
– Associação : septicemia, aborto, Sindrome Guillain Barré,
•
CAMPYLOBACTER PYLORI (Helicobacter pylori)
–
–
Não é causador de diarréia
Doença de úlcera peptica
ESCHERICHIA COLI
• E.coli entero-hemorragica (ECEH)
• E.coli entero-toxigenica (ECET)
• E.coli entero-invasiva (ECEI)
• E. Coli entero-patogenica (ECEP)
• E.coli entero-agregativa (ECEA)
E. COLI ENTERO-HEMORRAGICA ( E C E H )
•
Sindrome da Colite Hemorragica
– Diarreia sanguinolenta sem febre (habitualmente)
– Dor abdominal
– Diarréia aquosa, que se torna sanguinolenta (grande volume de sangue)
– Cepa predominante : 0157:H7
– Produção de cito-toxinas :
• Verotoxina 1 (identica a Shigatoxin)
• Responsável pelo desenvolvimento de Sindrome Hemolítico-Uremica (58%pacientes)
E.COLI ENTERO-TOXIGENICA (E C E T )
•
Diarréia explosiva acompanhada de :
– nauseas,
– vomitos,
– dor abdominal,
– febre baixa ou afebril
•
Resolução em poucos dias
•
Importante reflexo na desidratação
•
Responsavel pela Sindrome da Diarreia do Viajante
•
E C E T ( T = entero- Toxigenica , T = traveller)
E.COLI ENTERO-INVASIVA (E C E I )
•
Causa desinteria ( dysentery-like illness) ou diarreia aquosa (devido a
entero-toxina)
•
Clinicamente indistinguivel da Shighella
– Febre ,
– dor abdominal,
– tenesmo,
– diarreia aquosa ou sanguinolenta
E.COLI ENTERO-PATOGENICA ( E C E P )
•
Causa não frequente de diarreia em crianças e adultos
•
Etiologia esporádica, em epidemias em crianças < 2 anos
•
Conhecida como diarreia da Pediatria ( ECEP - P = entero-patogenic e P =
pediatric)
•
Diarreia não sanguinolenta, com muco
•
Frequente causa de diarreia duradoura (o que não ocorre na ECEH, na ECEI, e na
ECEP)
E.COLI ENTERO-ADERENTE (E C E A )
• Associada a diarreia aguda ou cronica em paises subdesenvolvidos
• Causam significativa perda de liquidos e desidratação
• Semelhante a ECEP, causam diarreia prolongada, e severa dor
abdominal
• Evolução de 2 a 4 semanas
TRATAMENTO
•
Re-Hidratação
•
Alimentar o mais breve possível
•
Uso de antibióticos : Dificil decisão
•
Testes laboratoriais para detecção da etiologia são demorados
•
ECEP e ECET : respondem bem a SMZ-TMP
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
•
Principal causa de diarreia ocasionada por alimento contaminado
– Enterotoxina termo estável (ocasionam os sintomas)
•
Início dos sintomas : 1-6horas após ingesta, sem P.I.
•
Sintomas :
–
–
–
–
–
•
Nausea
Vomitos
Dor abdominal
Diarréia sem febre
Duração curta : < 12hs
Diagnóstico Diferencial : contaminação alimentar com proliferação bacteriana, há
período P.I> e a duração dos sintomas é por varios dias
SALMONELLA
•
Uma das principais causas de contaminação alimentar
– S. Cholerea –suis
– S. Typhi (febre tifoide)
• Maior virulencia, devido a maior capacidade de invasão do epitelio intestinal
– S. Enteritidis
• Associada com contaminação em ovos
• P.I. : 6-72hs
– S. Não tifoide
• Associada a diarreia aquosa
•
Para ocorrência clínica : ingesta de 10.000 a 100.00 microrganismos
SALMONELLA : FORMAS CLÍNICAS
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–
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–
–
Gastroenterite aguda
• Forma mais comum
• Diarreia auto-limitada (3-7dias)
• Variavel entre fezes de pouco volume a sanguinolenta intensa (cholera-like syndrome)
• Dor abdominal e febre
Febre enterica , bacteremia ou ambas
Gastroenterite sub-aguda ou estado de portador
Disseminação com localização suporada ( abscessos, osteomielite, meningite)
Diagnóstico :
• Coprocultura
Antibióticoterapia : casos graves
• uso empírico é contra-indicado
• Excessões : baixa idade, imunocomprometidos , sepsis ou suspeita de disseminação
– Ampicilina
– Cloranfenicol
– SMZ-TMP
– Ceftriaxona
SHIGUELLA
•
•
6 meses a 10 anos (rara < 6 meses)
Causa mais comum entre 2-3 anos
•
SOROGRUPOS (4) :
– S.sonnei
– S. Flexneri
– S.boydii
– S. Dysenteriae
•
Transmissão : pessoa-pessoa , contaminação alimentar ou da água
•
Ingesta :
•
P.I. : 12 horas a varios dias
– Invasão epitelial do colon (colite)
– Excreção assintomática
– Diarréia enterotoxina-like
– Disenteria bacilar (diarreia sanguinolenta)
– Artrite semelhante a sindrome de Reiter
– Sindrome Hemolítico Uremica ( S. Dysenteriae)
apenas 10 microrganismos causam a doença
SHIGUELLA : SINTOMAS CLÍNICOS
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–
–
–
Inicialmente diarreia aquosa, grande volume
Evolue para pequenos volumes frequentes, aspecto mucoso ou sanguinolento
Vomitos
Dor abdominal severa
Febre alta
Defecação dolorosa
•
Sintomas neurológicos :
40% pacientes com disenteria bacilar
– Sintomas presentes antes ou depois de aparecer a diarreia
• Convulsões
• Cefaleia
• Confusão mental
• Letargia
• Rigidez de nuca
•
Lactentes e desnutridos : sepsis e CIVD (alta mortalidade)
SHIGUELLA
• Diagnóstico :
– Padrão ouro : coprocultura
• Diagnóstico provavel :
– Leucócitos fecais
– Sangue fecal
– Leucocitose + neutrofilia com desvio a esquerda
• Tratamento :
– Hidratação e correção eletrolítica
– Antibióticoterapia : aguardar coprocultura, se possível
VIBRIO CHOLERA
– Sorogrupos O1 e O139 : cólera epidemica
– Clínica :
• Aderencia e multiplicação no intestino delgado, com produção de toxinas
termo-estáveis
• Profusa diarréia aquosa (água de arroz)
•
Vibrio parahaemolyticus
– Microrganismo marinho, contaminante de frutos do mar, peixes e plancton
YERSINIA ENTEROCOLITICA
•
•
•
Bacilo Gram negativo
Associação com ingesta de leite ou alimento contaminado
Idade 5-15 anos
•
Clínica :
– Gastroenterite aguda em crianças mais jovens
– Adenite mesenterica em crianças mais velhas
– Diarreia ,Febre, Vomitos , Dor abdominal (em cólica, difusa ou localizada (FID))
– Fezes aquosas com muco ou sangue, presença de leucócitos
– Pode haver associação com intussuscepção
•
Exames :
– Difícil isolamento em fezes
– Facil isolamento em sangue ou linfonodos
– ELISA (Ac + após 8-10dias do inicio do quadro, até alguns meses)
– Tratamento : suporte, antibióticos nas formas complicadas (TMP-SMZ, Aminiglicosideos,
Cefalosporina 3ª
– Resistencia a : penicilina, ampicilina, carbenicilina,eritromicina, clindamicina
GASTROENTERITE VIRAL
•
Diarreia e vomitos (12-24hs iniciais) geralmente auto-limitados
•
Diarreia aquosa , sem muco ou sangue
•
QUATRO GRUPOS :
– ROTAVIRUS
– ASTROVIRUS
– ADENOVIRUS ENTERICO
– CALCIVIRUS
•
Transmissão oral-fecal
ROTAVIRUS
•
•
É a etiologia viral mais comum ( 50% de todos os casos de diarreia aguda em
crianças )
Faixa etaria : 6-24meses
•
Clínica :
– Assintomática
– Diarreia aquosa precedida por vomitos
– P.I. : 2-4 dias
– Eliminação dos virus : 2-4 dias após, até 10 dias
– Recem-nascidos : protegidos por Ac transplacentarios e Leite Materno
– 30% pacientes tem concomitância de infecção respiratória
•
Diagnóstico :
– ELISA para Rotavirus
– A coleta até 8 dias do inicio, apresenta maior positividade
•
Tratamento
– re-hidratação e
aleitamento materno (colostro contem Ac)
ADENOVIRUS
•
Causa de multiplas doenças : diarreia, conjuntivite, pneumonia, infecção trato
respiratório superior
•
ADENOVIRUS ENTERICO (sub-grupo dos adenovirus)
– 2ª causa de diarreia viral
– Pacientes portadores sadios, em creches (maioria < 2 anos)
– Sintomas indistinguiveis do Rotavirus, mas menos severos
•
Diagnóstico :
– Clínico
– Laboratório : microscopia eletrônica e cultura viral
•
Tratamento :
– re-hidratação
CALICIVIRIADE e ASTROVIRUS
CALICIVIRIADE
•
Prevalencia por faixa etaria crianças e jovens
•
Alimentos e água contaminados
•
QUATRO TIPOS :
– NORWALK-LIKE CALCIVIRUS : adultos
– SAPPORO-LIKE CALCIVIRUS : causa gastroenterite infantil
– RABBIT-LIKE CALCIVURUS
– SWINE-LIKE CALCIVIRUS
•
VIRUS da HEPATITE E : era até pouco tempo atrás classificada neste grupo de virus
•
Clinica : indistinguivel do Rotavirus
•
Diagnóstico : clínico, evolução mais branda / microscopia eletronica
ASTROVIRUS
•
Diarreia aquosa, sem vomitos, < 4 anos
•
Sintomas moderados
PROTOZOARIOS E PARASITAS INTESTINAIS
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
• Cripstosporidium parvum
• Isospora belli
• Microsporidium species
• Cyclospora caynenses
ENTAMOEBA HYSTOLITICA
•
Paises tropicais, sem saneamento básico
•
CICLO BIOLÓGICO
– Trofozoita : isolado nas fezes liquidas
– Cistos : observados nas fezes consistentes
•
Transmissão por via fecal-oral, por alimentos ou água contaminados
•
P.I. : 8 dias (até 95 dias)
•
Clínica :
– Amebiase intestinal : colicas abdominais, tenesmos e flatulencia
– Disenteria amebiana : diarreia profusa, com muco e sangue, febre e desidratação
– Amebiase hepática : abscesso amebiano, sem diarreia
– Infecção assintomática
•
Laboratório :
– Amostras de fezes
– Sorologia
•
Tratamento : metronidazol
GIARDIA LAMBLIA
•
Protozoario flagelado, principal causa de diarreia
•
CICLO BIOLÓGICO
– Trofozoita (formas moveIs)
– Cistos
•
Predisposição em pacientes com deficiencia de IgA e hipogamaglobulinemia
•
Fezes fétida acompanhadas de nauseas, anorexia, dor abdominal, flatulencia, perda de peso
•
Doença auto-limitada ( 2-6 semanas) ou se cronificar
•
Diagnóstico :
– Exame de fezes
– Endoscopia digestiva , biopsia
•
Tratamento:
– Metronidazol
CRIPTOSPORIDIUM
•
A forma infectante é a forma de oocisto
•
Predisposição em imunocomprometidos (3-4% pacientes com AIDS nos USA)
•
Crianças de 6-24 meses
•
Transmissão oral-fecal (oocisto muito resistente, pode contaminar piscinas e creches por longo tempo)
•
P.I. : 2-14 dias
•
Sintomas auto-limitados em paciente imuno-competentes ( < 9 dias)
– Diarreia aquosa não sanguinolenta
– Vomitos, Flatulencia, dor abdominal
– Mialgias, anorexia
– Perda de peso, febre baixa
•
Diagnóstico :
– Pesquisa de oocistos em amostas fecal
Tratamento
–
re-hidratação e suporte
•