Monografia de conclusão de Residência Médica em Terapia Intensiva
Pediátrica
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
MARCELLA DOS SANTOS AMORIM
ALEXANDRE PEIXOTO SERAFIM
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 23 de novembro de 2011
Introdução
 Crianças criticamente doentes têm risco significativo
para o desenvolvimento de anemia e receber
transfusões de sangue
 Transfusões em Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP) foram associadas com piores
resultados
* minimizar a exposição aos hemoderivados
Introdução
 Há variações substanciais nas práticas de transfusões
de glóbulos vermelhos
* controvérsia na indicação
 Estudos recentes contestam a utilização do nível de
hemoglobina como parâmetro isolado na indicação de
transfusão
 Avaliação clínica : sinais vitais, condições
hemodinâmicas e presença de sangramento
Introdução
 Nem sempre a transfusão de glóbulos vermelhos
resulta em maior disponibilidade de oxigênio para os
tecidos
 Alterações associadas com o tempo de armazenagem
das hemácias : perfusão microvascular, o transporte e
consumo de oxigênio
Objetivo
 Analisar as conseqüências das transfusões de sangue
em crianças e determinar se o tempo de
armazenamento dos concentrados de hemácias
utilizados em uma UTI Pediátrica teve associação com
maior tempo de internação ou maior mortalidade
Materiais e Métodos
 Foi estudada uma coorte retrospectiva de crianças
internadas na UTI Pediátrica do Hospital Regional da
Asa Sul (HRAS) no período de novembro de 2009 a
dezembro de 2010
 Dados : consulta de arquivo de dados do banco de
sangue do HRAS e consulta aos prontuários e arquivo
de dados da UTIP - HRAS
Materiais e Métodos
 UTI Pediátrica do HRAS : 16 leitos e atende
principalmente a pacientes clínicos, com uma taxa de
ocupação em torno de 90%
 HRAS é um hospital de ensino de nível secundário,
com atenção voltada aos pacientes pediátricos e uma
grande maternidade
Materiais e Métodos

o
o
o
o
o
o
o
o
o
Dados coletados :
data de nascimento
idade, data da admissão na UTIP, diagnóstico
valor da hemoglobina pré – transfusão
data da transfusão de concentrado de hemácias
período de armazenamento do concentrado de hemácias
(em dias)
volume da transfusão
presença ou não de choque instável
data do óbito e data da alta
PIM2 e probabilidade de óbito.
Materiais e Métodos
 Dados referentes às transfusões : livro de registro de
transfusões de hemoderivados do banco de sangue do
HRAS
o dados do receptor (nome, data de nascimento, local
de internação, data da transfusão, volume e tipo de
hemoconcentrado solicitado)
o registro do doador
Materiais e Métodos
 Definições
Para efeito de comparação das variáveis dependentes
(tempo de internação e mortalidade) com o tempo de
armazenagem foi considerado o tempo de corte menor
ou igual a 7 dias
Materiais e Métodos
 Definições
Para os pacientes que receberam mais de uma
transfusão, foi considerada a transfusão com maior
tempo de armazenagem
Materiais e Métodos
 Definições
Choque instável foi definido como a necessidade de
iniciar ou aumentar inotrópicos nas 24 horas
anteriores à transfusão
Materiais e Métodos
 Análise estatística
o software SPSS v14.0 (SPSS Inc, Illinois, EUA)
o características clínicas dos participantes foram
comparadas pelo teste do qui-quadrado
o dados não-paramétricos foram comparados pelo teste
U de Mann-Whitney
Resultados
 212 internações
 103 transfusões em 59 pacientes (27,8%)
o 29 gênero feminino (49%)
o 30 gênero masculino (51%)
 153 pacientes não – transfundidos (72,2%)
Gráfico 1 : Freqüência das transfusões em relação a idade (em meses)
o crianças de menor faixa etária foram mais transfundidas
mediana de 9,4 meses (4,8 a 26,7; IQR)
Gráfico 2 – Frequência das transfusões em relação ao nível de
hemoglobina pré – transfusão
o mediana de 7,35 mg/dL (6,52 – 8,0; IQR)
o 19 das 103 transfusões não foi encontrado o valor da hemoglobina pré transfusão por falta de dados no prontuário
Resultados
 23 crianças apresentaram choque hemodinâmico
 Causas de hemotransfusão
- insuficiência respiratória : 5 casos
- pré – operatório : 13 casos
- hemorragia : 12 casos
- exanguineotransfusão : 1 caso
Gráfico 4 – Frequência das transfusões em relação ao tempo (em
dias) de armazenamento do concentrado de hemácias
o mediana de 7 dias (6 -11 dias; IQR)
o média de 8,9 dias
o perda de 3 transfusões
Gráfico 5 – Frequência das transfusões em relação ao tempo de
internação (em dias)
o mediana de 12 dias (p < 0,001 Mann – Whitney)
o média de 17,8 dias
o não – transfundidas mediana de 4 dias
Gráfico 7 – Frequência das
Gráfico 8 - Frequência das
transfusões em relação ao escore
PIM2 – Escore médio de – 2,63
transfusões em relação a
probabilidade de óbito – 15,2%
Descrição da População Quanto ao Escore PIM2, Mortalidade e Tempo de Internação
_______________________________________________________________________
PT
ProbÓbito*
15,2%
PIM2 §
-2,63 (1,86)
TempoDeInternação #
17,8 (24,1)
PNT
7,23%
-3,75 (1,72)
8 (16)
PTOTAL
p
9,35%
-3,45 (1,82)
0,002
11 (18,8)
< 0,001
Óbito
14/59 (23,7%)
13/153 (8,5%)
27/212 (12,7%)
________________________________________________________________________
PT: População transfundida
PNT: População Não-Transfundida
PTOTAL: População Total
* Mediana (Quartil 25 - Quartil 75)
§ Média (DP)
# Em dias: Mediana (Quartil 25 - Quartil 75)
Tabela 1 – Descrição da população quanto ao escore PIM 2, mortalidade e tempo de internação
Resultados
 Crianças transfundidas x Não transfundidas
o PIM 2 : escore médio de -2,63 (- 2,63 vs – 3,75,
respectivamente, p = 0,002)
o Probabilidade de óbito : 15,2% vs 7,3%
o Tempo de internação : mediana de 12 dias (12 dias vs 4
dias, respectivamente, p < 0,001)
Comparação do tempo de Armazenagem e Tempo de Internação:
> 7 dias
< 7 dias
n1 = 32
n2 = 25
U = 432,5
P (two-tailed) = 0,603
Tabela 2 – Comparação entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácias e o tempo de internação
(mediana
de 12 dias para o grupo n1 e mediana de 11 dias para o grupo n2)
(12 dias vs 11 dias, respectivamente, p = 0,603)
Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos
____________________________________
>7dias
</=7dias
Total
____________________________________
Óbito
Não
24
20
44
Sim
8
5
13
Total
32
25
57
____________________________________
Chi-square: 0,199
P = 0,655
Tabela 3 – Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos
Resultados
 Não houve diferença estatisticamente significativa
entre o tempo de internação do grupo de crianças
transfundidas com hemácias com 7 dias ou menos de
armazenamento comparado com o grupo
transfundido com as hemácias com mais de 7 dias de
armazenamento (11 dias vs 12 dias, p= 0,603, MannWhitney)
 Não houve diferença na mortalidade entre os grupos
transfundidos com hemácias jovens (≤ 7 dias)
 ou antigas (>7dias)(20% vs 25%, p = 0,655, x²)
Discussão
Níveis de 2,3
difosfoglicerato e de
Hemoglobina S-nitrosilada
Processo de
armazenamento do
concentrado de
hemácias
Depleção do trifosfato
de adenosina (perda da
integridade da
membrana celular e
microvesiculação)
Restos de membrana
celular (CD 47) inibição macrófagos,
geração trombina e
lipídeos pró coagulantes
Propriedade
imunológica
ou pró –
coagulante
(risco de
SDMO)
Discussão
 Estudo de choque em ratos : hemácias armazenadas
durante 3 dias aumentaram o consumo de oxigênio,
enquanto as armazenadas por 28 dias não produziram
melhora clínica
 O aumento na duração da armazenagem foi associado
com redução da perfusão e do consumo de oxigênio em
pacientes adultos
Discussão
 Karam e colaboradores : estudo com 296 crianças
transfundidas em UTI
o aumento na incidência de disfunção múltipla de
órgãos naquelas que receberam hemácias
armazenadas por ≥ 14 dias (OR 1,87, 95% CI 1,04; 3,27,
p = 0,03)
o diferença significativa no tempo de permanência na
UTI (diferença média ajustada + 3,7 dias, p < 0,001)
Discussão
o nenhuma mudança na mortalidade (6,3% vs 4,3%, p =
0,6)
o crianças < um mês de idade : probabilidade maior de
receber hemácias armazenadas por menos de 14 dias
(61% vs 43%, P <0,001)
o pior resultado clínico associado a politransfusões
Discussão
 No nosso estudo não encontramos diferença
significativa entre o tempo de armazenagem do
hemoconcentrado e o tempo de internação (p = 0,603)
 Não houve diferença em relação a mortalidade
 Nossas crianças transfundidas foram de faixa etária
mais baixa, com média de idade de 29,69 meses
Discussão
 Estudos observacionais em adultos são conflitantes
 Alguns autores relataram que a transfusão de unidades
mais antigas (tempo de armazenamento > 14 dias) foi
associada com diminuição oxigenação cerebral,
aumento da taxa de infecções hospitalares, aumento de
trombose venosa profunda, aumento de SDMO e
aumento da mortalidade
 Outros não relataram nenhum impacto significativo
com transfusão de unidades antigas
Discussão
 Gauvin e colegas na análise do estudo
TRIPICU(Transfusion Requirements in Pediatric
Intensive Care Units) :
 associação da transfusão de hemácias armazenadas
por mais de 14 dias e o aumento da incidência de
disfunção de múltiplos órgãos
Discussão
 Kneyber e colaboradores (transfusão sanguínea versus
aumento da morbimortalidade em crianças
criticamente doentes)
o crianças transfundidas tinham maior mortalidade
(16,4 vs 2,6%, p <0,001)
o mortalidade mais relacionada ao número de
transfusões (p = 0,002) do que ao nível de
hemoglobina pré - transfusão (p = 0,10)
o suporte ventilatório prolongado (11,1 ± 1,8 vs 3,2 ± 0,3
dias, infusão p <0,001)
Discussão
o uso de drogas vasoativas (8,2 ± 1,8 vs 2,8 ± 0,6 dias, p
<0,001)
o maior tempo de permanência em UTIP (13,0 ± 1,8 vs
3,2 ± 0,2 dias, p <0,001)
o maior probabilidade de morte (PIM média) entre os
transfundidos
o nenhuma associação observada entre o nível de
hemoglobina pré-transfusão e mortalidade (p = 0,10)
Discussão
 Bateman e colaboradores (estudo com 977 crianças e
30 UTIPs)
o 49% receberam transfusão
o maior tempo de internação
o maior tempo em ventilação mecânica
o maior mortalidade
o maior incidência de infecções hospitalares e de
disfunção cardiorrespiratória
o 65% das transfusões com tempo de armazenamento
inferior ou igual a 14 dias, com média de 13,3 dias
Discussão
 Nosso estudo :
o 27,8% receberam transfusão
* postura conservadora
* ausência de uniformidade na indicação
* hemoglobina pré – transfusão (média de 7,3 mg/dL)
o 43% das transfusões com hemácias com tempo de
armazenamento inferior a 7 dias (média de 8,9 dias)
Discussão
 Não há um consenso na literatura em relação ao valor
da hemoglobina pré– transfusão
 Outros fatores como estado hemodinâmico, doença de
base, patologias cirúrgicas (pré e pós operatório) e
presença de sangramento
Discussão
 Limitações do nosso estudo
o caráter retrospectivo
o numero pequeno de pacientes
o impossibilidade de ajustar a análise para a variável
confundidora das múltiplas transfusões
Conclusão
 Não houve relação estatisticamente significativa entre
o tempo de armazenagem do concentrado de hemácia
transfundido e o tempo de internação e a mortalidade
 O valor da hemoglobina pré – transfusão no nosso
serviço é mais baixo e nossas crianças recebem
hemácias mais jovens
Obrigada