URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
KLEISER APARECIDA P. MENDES
URTICÁRIA

DEFINIÇÃO
 Edema central de
tamanho variado
circundado por
eritema reflexo
 Prurido associado
 Natureza efêmera
com pele retornando
ao aspecto normal
de 1 a 24 horas
ANGIOEDEMA

DEFINIÇÃO
 Edema súbito e
acentuado da derme
profunda e
subcutâneo
 Maior freqüência do
sintoma de dor em
relação ao prurido
 Acometimento
freqüente de mucosas
 Resolução do quadro
em torno de 72 horas
EPIDEMIOLOGIA
 15
a 20% de prevalência
 0,1 % da população tem
urticária
 50% urticária + angioedema
 40% urticária
 11% angioedema
CLASSIFICAÇÃO

URTICÁRIA ESPONTÂNEA

URTICÁRIA FÍSICA

OUTRAS URTICÁRIAS
Zuberbier T et al. Allergy 2006:61:316 -320
URTICÁRIA ESPONTÂNEA

AGUDA


Duração de até 6 semanas
CRÔNICA

Duração maior que 6 semanas
Crônica contínua
 diária ou quase diariamente durante a
semana
 Crônica recidivante
 períodos livres de sintomas, variando em
dias a semanas

URTICÁRIA FÍSICA

Dermografismo

Urticária de pressão tardia

Urticária de contato ao frio

Urticária de contato ao calor

Urticária solar

Urticária / angioedema vibratório
OUTRAS URTICÁRIAS

Urticária colinérgica

Urticária de contato (alérgica ou pseudoalérgica)

Urticária aquagênica

Anafilaxia/ urticária induzida por exercício
DOENÇAS RELACIONADAS À
URTICÁRIA POR ASPECTOS
HISTÓRICOS

Urticária pigmentosa (mastocitose)

Urticária vasculite

Urticária ao frio familiar (vasculite)

Angioedema não histaminérgico
SÍNDROMES ASSOCIADAS À
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

Síndrome de Muckle – Wells

Síndrome de Schnitzler

Síndrome de Gleich

Síndrome de Well
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM
A ETIOPATOGENIA
• IDIOPÁTICA
• IMUNE
•
•
•
•
Hipersensibilidade Tipo I (IgE dependente)
Auto-imune (auto anticorpo)
Imunocomplexos (urticária vasculite)
Dependente do complemento (def. do inibidor de C1
esterase)
• NÃO IMUNE
• Agentes liberadores diretos dos mediadores dos
mastócitos
• AAS, AINH e pseudoalergenos alimentares
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina
FISIOPATOLOGIA
ATIVAÇÃO E DEGRANULAÇÃO DE
MASTÓCITOS E BASÓFILOS
LIBERAÇÃO DE
MEDIADORES QUÍMICOS E
CITOCINAS
VASODILATAÇÃO LOCAL
AUMENTO DE PERMEABILIDADE VASCULAR
ERITEMA
EDEMA
FISIOPATOLOGIA




 expressão de moléculas de adesão endotelial
Infiltrado inflamatório perivascular misto de
intensidade variável – neutrófilos e/ou
eosinófilos, basófilos, macrófagos e linfócitos
helper (CD4 e CD8)
 do número de mastócitos
Mediadores – histamina, PGD2, leucotrienos C4
e D4, fator ativador de plaquetas, anafilatoxinas,
bradicininas, fatores liberadores de histamina,
citocinas e quimocinas
CAUSAS
MEDICAMENTOS

mecanismos imunológicos e não
imunológicos

penicilina, captopril, sulfonamidas

contrastes radiográficos, opiácios

AAS e antiinflamatórios não hormonais

testes cutâneos com valor limitado
ALIMENTOS





superestimada
mecanismos imunológicos e não
imunológicos
leite, ovo, camarão, peixe, amendoim
morango, tomate, camarão, espinafre,
linguiça, queijos - piora da urticária crônica
aditivos e preservativos (corantes e
derivados do ácido benzóico, sulfito,
glutamato monossódico)= pseudoalergenos
LÁTEX


profissionais de saúde, indústria de
borracha, múltiplos procedimentos
cirúrgicos
banana, abacate, kiwi
REAÇÃO A PICADA DE INSETO
INFECÇÃO
• redução da gravidade da urticária
VIRAL – hepatite B, coxsackiose A e B
 BACTERIANA – dentes, SPN, estômago
 PARASITÁRIA – ascaris, ancylostoma,
estrongilóide, echinococo, Trichinela,
Toxocara, fascíola, filária, esquistossoma
 FÚNGICA – candida, dermatófitos
 PROTOZOÁRIA – giárdia, tricomonas

ESTÍMULOS FÍSICOS
• Dermografismo
 Urticária colinérgica

Urticária ao frio

Urticária de pressão tardia

Urticária solar

Urticária aquagênica

Urticária ao calor

Urticária vibratória
DERMOGRAFISMO
5%população
da população
5% da
 Pressão leve – áreas de pressão
 “Primeiro coça, depois empola”
 Analgésicos, AINH, antibióticos,
anticoncepcionais, álcool, calor,
emocional
 Tipos:
 Imediato
 Tardio
 Criodependente
URTICÁRIA AO FRIO
URTICÁRIA SOLAR
DOENÇAS SISTÊMICAS

Malignidade – cólon, ovário, pulmão, linfomas e
leucemias

Doenças auto-imunes

Doenças reumáticas - LES


Doenças endócrinas – diabetes mellitus,
hiperparatireoidismo
Tireóide

auto Ac antiperoxidase e antitireoglobulina

20% urticária crônica refratária (3 a 4% normal)
OUTROS FATORES

GASTRINA

DEFICIÊNCIA DE DIAMINO OXIDASE

Álcool e medicamentos

FATOR PSICOLÓGICO

IDIOPÁTICA

70% das urticárias crônicas
URTICÁRIA AUTO-IMUNE

25 a 50 % urticárias crônicas idiopáticas

Auto-Ac liberador de histamina

Receptor FcRI (mais freqüente), IgE ou ambos

IgG1 e IgG3

Teste cutâneo do soro autólogo

0,05 ml de soro ID, leitura em 30 minutos

positivo = pápula >1,5mm do que controle
negativo (solução salina)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Anamnese
• Anamnese
• Anamnese
• Anamnese
• Anamnese
• Anamnese
• Anamnese
ANAMNESE







Quando começou
Freqüência e duração da lesão
Horário de aparecimento
Associada a angioedema
Prurido e/ ou dor
História anterior de alergia
Resposta a tratamento
ANAMNESE

maioria de diagnóstico das urticárias agudas
 estímulos físicos
 alimentos
 medicamentos
 aditivos alimentares
 sinais e sintomas associados
 inalantes e contactantes
 ocupações e “hobbies”
 menstruação e gravidez
 problemas emocionais
EXAME FÍSICO



Lesão cutânea
característica
Pesquisa de
dermografismo
Exame físico
completo
EXAMES COMPLEMENTARES





nos casos de urticária crônica
exames laboratoriais - doenças sistêmicas,
angioedema hereditário e adquirido
Testes de provocação - urticárias físicas
Testes cutâneos - reações mediadas por IgE
Teste cutâneo do soro autólogo
BIÓPSIA DA LESÃO

lesão que dura mais de 24 horas

lesão que não coça

ausência de resposta à terapêutica
adequada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ERITEMA
MULTIFORME

VASCULITE
MASTOCITOSE

REAÇÃO A PICADA DE INSETO

RASH CUTÂNEO

TRATAMENTO
TRATAMENTO
•
Afastar ou evitar o(os) agente(s)
causador(es)
•
Medicamento de emergência
•
Medicamento de controle
– Órgão alvo – Anti-histamínico
– Mastócitos e basófilos Imunomoduladores
AFASTAR O AGENTE
CAUSADOR
PSEUDOALERGENOS
•
•
Analgésicos e AINH
Alimentares - controvérsia
–
–
–
–
Salicilatos: maçã, damasco, morango, uva,
tomate, pepino, laranja, pêssego
Histamina: queijos fermentados, bebidas
fermentadas, enlatados, espinafre, tomate
Liberam histamina: peixes, tomate, morango,
chocolate
Tiamina: chocolate, queijos fermentados,
peixes em conservas
•
Bebidas alcoólicas
•
•
Medicamentos IECA – angioedema
Aditivos alimentares
TRATAMENTO
•
Afastar ou evitar o(os) agente(s)
causador(es)
•
Medicamento de emergência
•
Medicamento de controle
– Órgão alvo – Anti-histamínico
– Mastócitos e basófilos Imunomoduladores
ADRENALINA




anafilaxia
urticária de início
súbito
angioedema
solução 1:1000 IM
ou SC
TRATAMENTO
•
Afastar ou evitar o(os) agente(s)
causador(es)
•
Medicamento de emergência
•
Medicamento de controle
– Órgão alvo – Anti-histamínico
– Mastócitos e basófilos Imunomoduladores
ANTI-HISTAMÍNICOS

Considerações

urticária aguda, crônica e angioedema

pele – receptores H1 e H2

antagonistas dos receptores H1 e H2
ANTI-HISTAMÍNICOS



Antagonistas dos receptores H1:
clássicos e não clássicos
Clássicos - eficazes com efeitos
adversos (sedação e ação
anticolinérgica)
Não clássicos - menos eficazes e
menos efeitos adversos
TRATAMENTO
•
Afastar ou evitar o(os) agente(s)
causador(es)
•
Medicamento de emergência
•
Medicamento de controle
– Órgão alvo – Anti-histamínico
– Mastócitos e basófilos Imunomoduladores
CORTICÓIDES - QUANDO USAR




alívio dos sintomas
lesões infiltradas (não desaparecem à
pressão), urticária de pressão
cursos curtos
corticóides de meia vida curta –
prednisona, prednisolona
OUTRAS MEDICAÇÕES


Antagonista de leucotrienos
Anti-inflamatórios não hormonais –
urticária de pressão
URTICÁRIA DE DIFÍCIL
CONTROLE


Imunossupressores – ciclosporina,
metotrexato, azatioprina
Hidroxicloroquina, sulfasalazina,
dapsona

Plasmaferese

Imunoglobulina endovenosa
4º PASSO
2º PASSO
1º PASSO
ANTILEUCOTRIENO
3º PASSO
IMUNOMODULADORES
CORTICÓIDE
TRATAMENTO
ANTIHISTAMÍNICO
1a Linha
Maximizar o bloqueio dos receptores
H1 e H2 com agentes anti-histamínicos,
dependendo da gravidade dos
sintomas da urticária:
Doença leve
Desloratadina 5mg/dia ou
Fexofenadina 180mg/dia ou
Cetirizina 10mg/dia, como monoterapia.
Doença moderada
Desloradadina 5mg ou Fexofenadina
180mg pela manhã e Cetirizina 10mg
na hora do almoço ou antes de
dormir.
Doença grave
Desloradadina 5mg ou Fexofenadina
180mg pela manhã, associada a
Hidroxizina 25mg, 3 a 4 vezes ao dia;
se necessário associar Cimetidina
400mg ou Ranitidina 150mg duas
vezes ao dia. Podemos ainda utilizar
a Doxepina 10 a 30mg ao dia, porém
não deve ser
associada à cimetidina
2a Linha
Adicionar Montelucaste
10mg ao
dia (antileucotrieno).
Em caso de persistência
dos sintomas
com interferência na qualidade
de vida introduzir
corticosteróide oral em regime
de
dias alternados: Prednisolona
20mg
ao dia ou equivalente.
Após o controle desejado,
reduzir a
prednisolona em 2,5 a 5mg
por semana,
até a retirada completa
3a Linha
Sendo a doença refratária ao uso
de corticosteróide, ou suas doses
muito elevadas para se obter controle
da urticária, deve-se considerar
o uso de medicamentos
imunossupressores
ou imunomoduladores,
especialmente quando comprovada a
existência de urticária crônica autoimune:
Ciclosporina por no mínimo 3
meses (4mg/kg/dia por 4 semanas,
depois 3mg/kg/dia por 4 semanas e
finalmente 2mg/kg/dia por mais 6
semanas, ou
Methotrexate 7,5 a 15mg via oral
por semana, da mesma forma que
empregado na psoríase, ou
Imunoglobulina intravenosa na
dose de 0,4g/kg por 5 dias, ou ainda
Outros agentes:
Hidroxicloroquina, Colchicina,
Dapsona, Sulfassalazina ou
Nifedipina
ANGIOEDEMA
ANGIOEDEMA ADQUIRIDO

Deficiência adquirida do inibidor de C1 esterase

Secundário a enfermidades sistêmicas (AEA tipo I)

Associado a auto-anticorpos (AEA tipo II)

Associado a doenças sistêmicas

Por agentes externos (medicamentos, alimentos, estímulos
físicos, insetos)

Associado a urticária

Idiopático não-histaminérgico

Por deficiências enzimáticas
França A. Urticária e Angioedema – diagnóstico e tratamento, 2006
ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO



Angioedema Familiar
Angioedema Hereditário

Tipo I – nível e função reduzidos

Tipo II – nível normal, função reduzida

Tipo III – antigo Estrogênio dependente – nível e
função normais
Angioedema Vibratório Familiar
França A. Urticária e Angioedema – diagnóstico e tratamento, 2006

ANAMNESE E EX. FÍSICO

Angioedema associado a trauma local,
exercícios físicos, ciclo menstrual, stress,
viroses

crises podem iniciar no 1o. ano de vida, sendo
mais intensas na idade escolar e adolescência;
edema unifocal, endurecido, doloroso, pouco
pruriginoso, mais comum em extremidades; não
há urticária; no TGI, cólicas incapacitantes,
vômitos; no T resp, edema de glote; no
SNC,cefaléia, hemiparesia e convulsões;
duração de 2 a 3 dias com desaparecimento
gradual
DIAGNÓSTICO
C4
C1q
C1 INH
C1 INH
QUANT
FUNC
AH TIPO I
DIM
N
DIM
DIM
AH TIPO II
DIM
N
N
DIM
AH TIPO III
DIM
N
N
DIM
AA TIPO I
DIM
DIM
DIM
DIM
AA TIPO II
DIM
DIM
N ou DIM
DIM
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•Anafilaxia
•Síndrome de Melkersson-Rosenthal
•Erisipelas
•Celulite infecciosa
•Dermatite de contato
•Fotodermatite
•Linfedema
TRATAMENTO

Crise

Concentrado do C1 INH

Plasma fresco congelado

Antifibrinolíticos

Androgênios atenuados

Efedrina

Epinefrina

Anti-histamínicos

Medidas de terapia intensiva

Analgésicos narcóticos
TRATAMENTO

Profilaxia
 Curta Duração


Concentrado purificado do C1 INH

Plasma fresco congelado

Antifibrinolíticos

Androgênios atenuados
Longa duração

Androgênios atenuados

Antifibrinolíticos

Concentrado purificado do C1 INH

Icatibant – inibidor de receptor B2
OBRIGADA !
[email protected]