Alergia e Reação Adversa a
drogas
Distinção entre reação adversa e
alergia ou hipersensibilidade a drogas
A maioria das reações adversas a drogas não
são respostas ou reações de
hipersensibilidade (RH).
Reações a drogas incluem RH, intolerância e
reações idiossincrásicas, interação de
drogas ou outros efeitos relacionados com a
dose e farmacologia da droga.
Reação adversa a drogas
Hipersensibilidade a
drogas (10-30%)
Características clínicas importantes na
definição de RH a drogas
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Sinais e sintomas correspondem a possíveis
mecanismos de lesão imunológica.
Em geral, a reação não deve ocorrer na
primeira exposição ao medicamento
A reação deve recidivar na reexposição .
A estrutura química da droga deve ser
capaz de provocar reação imunológica (peso
molecular entre 1000 e 6000 Da).
A reação não deve ser um efeito
farmacológico universal e dose-dependente
da droga.
Mecanismos de lesão imunológica
associada com hipersensibilidade a
drogas
RH I: levam a achados clínicos como urticária,
angioedema, broncoespasmo e anafilaxia.
São causadas por drogas que podem criar
haptenos ou com alto peso molecular como
Penicilina, insulina, protamina,
estreptoquinase, toxóide tetânico.
RH II: achados clínicos comuns são anemia
hemolítica (penicilina, metildopa), nefrite
(meticilina), trombocitopenia (sulfonamidas,
quinidina)
Mecanismos de lesão imunológica
associada com hipersensibilidade a
drogas
RH III: manifestações como exantema,
febre, linfadenopatia e artralgia ( ~ Doença
do Soro) causada por proteínas com meiavida longa no organismo (anti-soros
heterólogos).
RH IV: quadro clínico de dermatite de
contato ou dermatoses de
hipersensibilidade tardia são causados por
drogas como, anestésicos, coticóides e antihistamínicos tópicos, neomicina.
Fatores de risco para
hipersensibilidade a drogas
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Atopia não é fator de risco de reações a
drogas não-proteicas.
Reações imunológicas prévias a uma ou mais
drogas aumentam o risco.
Variações genética nas enzimas que
metabolizam a droga.
Infecção viral concomitante ao uso da
droga. Ex. Mononucleose e uso de
Amoxicilina.
Via de administração da droga: a
sensibilização é > Tópica > Parenteral > VO.
Principais manifestações clínicas de
hipersensibilidade e respectivas drogas
responsáveis
ÓRGÃOALVO
Pele
QUADRO CLÍNICO
Eczema, eritema, erupções fixas e
liquenóides, exantema, urticária e
angioedema, Síndrome de StevesJohnson, Necrólise epidérmica
DROGAS
AAS, AINH, ATB,
sulfonamidas,
-bloqueadores,
anticonvulsivantes
Pulmões Pneumonia eosinofílica,
Infiltrados alveolares intersticiais
Penicilina,
Nitrofurantoína, AINH,
Metotrexate
Rins
Nefrite intersticial, GN
membranosa
Alopurinol, sais de ouro
Fígado
Hepatite, Hepatite colestátita
Halotano, sulfonamidas,
fenotiazídicos
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Urticária e Angioedema
Envolvem, em geral, RH I, embora RH III e e
reações pseudo-alérgicas possam resultar
nessa síndrome.
São reações preocupantes pois se os
mediadores têm liberação intensa e
sistêmica pode levar a anafilaxia.
Ex. AAS e outros AINH
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Urticária e Angioedema
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Erupões morbiliformes
Exantemas morbiformes podem surgir em 1 a
3 semanas após início do uso da droga.
Começam no tronco com pequenas placas
maculo-papulares evanescentes de eritema
e podem se espalhar envolvendo os
membros. O prurido é variável.
A maioria dos casos se resolve com
tratamento sintomático e suspensão da
droga.
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Exantemas
morbiliformes
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Eritema polimorfo, Sídrome de StevensJohnson e Necrólise epidérmica tóxica
Eritema multiforme começa como lesões
eritematosas em alvo com bolha central,
persistem em local específico durante uma ou
mais semanas. Envolve pele e superfícies
mucosas.
Na SSJ aparecem máculas purpúricas e bolhas
principalmente na face e tronco.
Na NET ocorre febre, eritema difuso e edema que
evoluem para bolhas com descolamento da pele
Drogas: Alopurinol, anticonvulsivantes, barbitúricos,
AINHs, Penicilinas, Sulfonaminas.
Eritema polimorfo
Síndrome de Stevens Johnson
Necrólise epidérmica tóxica ou
Sínd de Lyell
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Eritrodermia ou Sínd. do “homem
vermelho”
Eritema disfuso com escamas e esfoliação,
mas não há descolamento de toda espessura
da epiderme.
Drogas como vancomicina e penicilina podem
causar dermatite esfoliativa.
Principais síndromes cutâneas de
hipersensibilidade a drogas
Eritema Pigmentar Fixo
Erupções fixas como pápulas
eritematosas, placas circunscritas
que recidivam no mesmo local todas
as vezes que a droga é
administrada. Podem ser
pruriginosas ou dar sensação de
queimação.
Drogas: Acetaminofeno,
barbitúricos, AINH, ACO,
fenolftaleina, sulfonamidas.
Respostas fotoalérgicas
Lesões eritematosas e edematosas restritas a
regiões da pele que sofrem irradiação solar.
Ex. Tetraciclinas.
Síndromes sistêmicas associadas
com hipersensibilidade a drogas
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Anafilaxia
Consiste de urticária, broncoconstrição e hipotensão.
Geralmente ocorre em minutos após a exposição à
droga (RH I).
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Síndrome Lupus-like
Induzida por hidralazina, procainamida.
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Urticária-vasculite
A reação atinge vênulas e causa pápulas purpúricas
palpáveis. Ex. Alopurinol, penicilina, tiazídicos.
Testes diagnósticos para avaliar
reações a drogas
Testes limitados são disponíveis para a
maioria das situações de hipersensibilidade
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Provocação com droga
Teste epicutâneo, intradérmico e de
contato,
RAST
Biópsia de pele
Pesquisa de auto-Acs (Coombs)
Alergia à Penicilina (e outros
antibióticos -lactâmicos
Generalidades
Ocorrem reações alérgicas em cerca de 2%
dos tratamentos efetuados com
antibióticos -lactâmicos.
Manifesta-se frequentemente por urticária e
angioedema.
Anafilaxia o problema de maior mortalidade,
embora as reações fatais sejam raras.
Fatores Predisponentes
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História familiar e/ou pessoal de atopia nem
sempre está presente.
Qualquer via de administração pode sensibilizar,
sendo a via parenteral a mais frequente em causar
reações anafiláticas.
Sensibilidade ao fungo Penicilium não torna as
pessoas sensíveis à penicilina.
Mais comum na idade adulta (20-49 anos).
O uso de -bloquedores aumenta o risco de reações
anafiláticas à penicilina.
Positividade ou negatividade de testes cutâneos
não se correlaciona com história prévia de tratº
com penicilina
Manifestações clínicas
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Reações imediatas (dentro da 1ªh): incluem
urticária (com ou sem angioedema), exantema,
edema de glote, asma, choque anafilático.
Reações aceleradas (1 até 72 h): ocorrem com
urticária ou angiodema, edema laríngeo em raras
ocasiões, hipotensão e morte.
Reações tardias (após 72h): observam-se erupções
cutâneas benignas, morbiliformes e de boa
evolução. Menos frequentemente há Sínd. de
Steven-Johnson, doença do soro símile, sínd. da
urticária recorrente e artralgia. Podem haver ainda
manifestações hematológicas, renais, infiltrados
pulmonares e febre.
Testes cutâneos utilizados para
detectar alergia às penicilinas
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São úteis somente para as RH I, não tendo valor
para as reações do tipo exantema tardio, febre,
anemia hemolítica, dermatite exfoliativa,
síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de
contato, nefrite intersticial ou dça do soro-símile.
Os que são alérgicos a um tipo de penicilina
poderão ser alérgicos às demais e cerca de 10%
dos pacientes sensíveis à penicilina serão alérgicos
às cefalosporinas e outros -lactâmicos.
O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser
adequadamente avaliado, antes de se excluir o
medicamento da prescrição médica.
Contra-indicações ao uso das
Penicilinas
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Reação anafilática prévia, comprovada, após
uso de penicilina;
Síndrome de Stevens-Johnson,
Dermatite exfoliativa,
Necrólise epidérmica tóxica relacionada
especificamente com o uso de penicilinas.
A reação vaso-vagal é comumente confundida
com anafilaxia. Ocorre após uma intervenção
dolorosa como injeções e é manifestada por
palidez, náusea, diaforese profusa e síncope.
Reações adversas a radiocontrastes
Contrastes iodados são os mais usados e são
administrados por via intravenosa para a
realização de urografias excretoras,
angiografias e em exames de tomografia
computadorizada.
As reações adversas aos meios de contraste,
apesar de pouco freqüentes (1/400.000
casos) são inevitáveis, podendo variar em
severidade, e podendo ocorrer após uma
única administração ou após múltiplas.
Reações adversas a contrastes iodados
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas
reações ao meio de contraste iodado são
multifatoriais e complexos: Reações
idiossincráticas (anafilactóides), reações não
idiossincráticas, efeitos tóxicos diretos
(osmotoxidade, quimiotoxidade), toxicidade direta
órgão–específica (nefrotoxidade e cardiotoxidade).
O sistema nervoso central e o cardiovascular
são os alvos que podem iniciar ou
potencializar reações alérgicas.
Reação anafilactóide aos contrastes
iodados
Varia em severidade e simula reações alérgicas e
anafiláticas ou mesmo choque.
Ocorre pela liberação de substâncias como histamina
e serotonina, ativação do complemento e da
cascata da coagulação.
Esses eventos resultam em urticária, obstrução
nasal ou edema laríngeo,choque e broncoespasmo.
A chance de reação é maior em pacientes asmáticos,
alérgicos a medicamentos ou a alimentos e nos que
apresentaram reação pregressa ao meio de
contraste.
Reações adversas leves aos
contrastes iodados
Náusea/vômito, alteração do paladar,
sudorese/leve palidez, calor, prurido,
exantema, cefaléia discreta, rubor,
congestão nasal, tontura, calafrios,
espirros, ansiedade, tremores, inchaços
em olhos e boca.
Geralmente não requer tratamento
medicamentoso (autolimitada), sendo
necessária apenas observação.
Reações adversas moderadas aos
contrastes iodados
Vômitos intensos, laringoespasmo, dor tórax
e abdome, edema facial, rigidez, urticária
intensa, hipertensão, dispnéia – sibilos,
broncoespasmo, hipotensão, cefaléia
intensa, mudança na freqüência cardíaca.
Requer observação cuidadosa e
freqüentemente tratamento
medicamentoso.
Reações adversas graves aos
contrastes iodados
Potencialmente apresentam risco de vida, com
moderados ou graves sintomas associados à
inconsciência, arritmias com repercussão clínica,
convulsão, parada cardiorespiratória, edema agudo
de pulmão, colapso vascular severo.
Necessita atendimento imediato, pois apresenta maior
morbiletalidade, e requer hospitalização.
As causas mais comuns de óbitos incluem colapso
cardiorespiratório, edema pulmonar, coma,
broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea
(edema de glote).
Classificação da reação ao contraste
iodado quanto ao tempo decorrido
após administração
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Reações adversas agudas:
São as que ocorrem no período que o paciente está em
observação no serviço de radiologia. A grande
maioria delas é imediata ou ocorre nos primeiros 5
a 20 minutos após a administração do agente.
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Reações tardias:
Ocorrem após o paciente deixar o serviço de
radiologia. Sintomas e sinais variados podem se
manifestar: trombose venosa e necrose de pele,
quadro semelhante ao resfriado comum ou
problemas cardíacos como insuficiência e arritmias.
Situações clínicas que apresentam
maior risco para o uso de
contrastes iodados
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Pessoas com história prévia de choque
anafilático
Indivíduos alérgicos a iodo
Portadores de nefropatias e insuficiência renal
Portadores de mieloma múltiplo
Diabéticos em geral
Muitos pacientes apresentam efeitos fisiológicos
(calor e rubor cutâneo) que não devem ser
confundidos com reações adversas.
Considerações finais sobre reações
adversas a radiocontrastes
Testes alérgicos não são eficazes e podem ser
perigosos por si só pois as reações
anafilactóides não dependem diretamente
do volume de medicamento utilizado.
Reações adversas ao meio de contraste nãoiodado utilizado nos exames de ressonância
magnética (gadolíneo) são raras quando
comparadas aos meios de contraste iodados.
Reações anafilactóides severas ocorrem em
0,01% dos exames.