Anemias Hemolíticas
Prof : Dimas J. Campiolo
Anemias Hemolíticas
 Hemólise
aumentada- quando os
eritrócitos sobrevivem menos de 80 dias
na circulação
Classificação
 Anemias
hemolíticas por defeito
corpuscular
 Anemias hemolíticas por defeito extracorpuscular
 De modo geral, as anemias por defeito
corpuscular são constitucionais e as
anemias por defeitos extra-corpusculares
são adquiridas
Quadro Clínico
 Palidez
 Cansaço
 Icterícia
 Esplenomegalia
- dependente da causa
da anemia hemolítica
Diagnóstico Laboratorial Geral
 ⇓hb
 Anemia
normo/normo ou
hipocrômica/macrocítica ou microcitose
/hipercromia se for esferocitose
 Reticulocitose
 ⇓ haptoglobina
 ⇑DHL
 Coombs direto- positivo se anemia
hemolítica auto-imune
Anemias Hemolíticas
Corpusculares
 São
•
•
•
causadas por:
Defeitos de membrana eritrocitária
Defeitos enzimáticos
Defeitos de síntese da hemoglobina
Membrana Eritrocitária
É
uma camada dupla de fosfolipídeos
 Intercalada com moléculas de colesterol
não-esterificado e glicolipídeos
 Também possui proteínas dispostas
assimetricamente
Membrana Eritrocitária
 Alterações
dos componentes da
membrana podem provocar mudança de
forma e conseqüente diminuição da
resistência aos traumatismos que os
eritrócitos sofrem constantemente na
circulação. Em conseqüência , ocorre
aumento da destruição das células e
anemia do tipo hemolítico
Principais Anemia Hemolíticas
Corpusculares por Defeito de Membrana
 ESFEROCITOSE
HEREDITÁRIA
 ELIPTOCITOSE CONGÊNITA
 PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITÁRIA
 ACANTOCITOSE CONGÊNITA
 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA
NOTURNA
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

É uma doença transmitida de maneira
autossômica dominante, principalmente. Raras
vezes observa-se um padrão autossômico
recessivo
 4 tipos de defeitos:
* deficiência de espectrina
* deficiência combinada de espectrina e ankirina
* deficiência isolada de banda 3
* deficiência isolada da proteína 4.2
Etiopatogenia
A
deficiência de proteínas da membrana
leva a perda de vesículas de lipídeos e
conseqüente perda de superfície da
membrana, conduzindo a formação de
hemáceas esféricas
 Sendo a espectrina a principal proteína da
membrana , a sua deficiência se relaciona
diretamente com maior grau de hemólise
Etiopatogenia
 BAÇO
Desempenha um papel fundamental na
esferocitose , pois as hemáceas menos
deformáveis não conseguem atravessar
os cordões esplênicos , por possuirem um
calibre menor e um ambiente mais
hipóxico, facilitando a retenção dos
eritrócitos e fagocitose pelos macrófagos
do baço
Cordões Esplênicos
.
Laboratório
 Anemia
 Coombs
negativo
 ⇑bilirrubina indireta
 ⇑Reticulócitos
 Teste de fragilidade osmótica alterado
 Esferócitos no sangue periférico
Tratamento
 Esplenectomia
( evitar abaixo dos 5 anos
de idade )
 Reposição de ácido fólico
Complicações
 Cálculo
biliar
 Anemia aplástica
 Retardo no desenvolvimento físico
Eliptocitose Congênita
 Doença
rara
 Caracteriza-se pela presença de mais
de 20% de eritrócitos com forma
elíptica no sangue periférico
Elipocitose
.
Hemoglobinopatias

Constituem um grupo de doenças hereditárias ,
nas quais existe uma alteração da parte
globínica da hemoglobina
 Dividem-se em:
*aquelas que resultam de mutações de gens que
regulam a síntese de aminoácidos da cadeia da
globina, alterando sua estrutura. São
denominadas hemoglobinopatias estruturais,
defeito qualitativo
*aquelas onde há redução da taxa de síntese de
uma ou várias cadeias de globina. São as
talassemias , defeito quantitativo
Síndromes Falcêmicas






São representadas pela presença da hemoglobina S,
hemoglobina esta, anômala que se origina da substituição do
ácido glutâmico pela valina na posição 6 do segmento A da
cadeia polipeptídica β
A sua forma homozigótica é a anemia falciforme
Esta doença é mais incidente na raça negra
Esta modificação da cadeia polipeptídica faz com que esta
hemoglobina se polimerize em situações de baixa tensão de
oxigênio
As hemáceas em foice ( polimerizadas) são mais rigidas e
tendem a ficar estagnadas em orgãos onde a circulação é
lenta , podendo formar trombos e levar ao enfarto do tecido
adjacente
Geralmente , estes fenômenos vaso-oclusivos ocorrem no
baço , onde a rede sinusoidal tem fluxo lento e fenestrações.
Devido a isto, o indivíduo tem fenômenos dolorosos intensos
Anemia Falciforme
.
Transmissão
.
Anemia Falciforme
 As
células falcizadas apresentam
deformação permanente do seu
esqueleto, com rearranjo anormal da
espectrina após cessada a causa que
levou a desoxigenação
 Estas alterações de membrana aumentam
a fagocitose destas células por parte dos
macrófagos, levando a hemólise
Quadro Clínico







Tromboses são geralmente desencadeadas por infecções ,
frio, desidratação .
Crises dolorosas em função das oclusões que podem ser em
tecidos variáveis, como: ossos(dedos, necrose de cabeça do
fêmur); olhos, levando a cegueira; múltiplos infartos do baço,
que levam ao hipoesplenismo; enfartos pulmonares ,
mesentéricos, priapismo
Úlceras de pernas são comuns
Crise de hemólise aguda- anemia e icterícia
Calculose vesicular
Crise aplásica medular
Não costuma apresentar esplenomegalia pelos múltiplos
infartos do baço
Úlcera de perna
.
Diagnóstico Laboratorial
 Anemia
do tipo hemolítica
 Prova de falcização
 Eletroforese da hemoglobina
Eletroforese da Hemoglobina
.
Diagnóstico Diferencial
 Entre
as outras síndromes falcêmicas com
teste de falcização positivo
 Entre o traço falcêmico
Tratamento

Suporte : antibióticoterapia nas infecções
hidratação nas crises falcêmicas
transfusões – conforme indicação
vacinas anti-pneumocócica e antihemophilus
ácido fólico
 Hidroxúréia – com o intuito de aumentar a Hb F
 T.M.O. – único método curativo
Forma Heterozigótica da Anemia
Falciforme
É
o chamado traço falcêmico, quando há
pelo menos 50% de hemoglobina A
 Geralmente os indivíduos são
assintomáticos
Formas Associadas de
Hemoglobinopatia S
 Pode
estar associada à:
talassemia α ou β
hemoglobina C
hemoglobina D
hemoglobina E
Outras Hemoglobinopatias
Hemoglobinopatia C- substituição do ácido glutâmico da
cadeia β pela lisina
Costuma apresentar anemia moderada, esplenomegalia
 Hemoglobinopatia D – anemia e esplenomegalia discretas,
não sofre fenômeno de falcização, apenas falciza quando
se associa com a Hb S
 Hemoglobinopatia E – anemia discreta, entretanto quando
se associa com a HbS ou com o gen talassêmico , o
quadro clínico é mais severo
 Hemoglobinas Instáveis- são substituições das cadeias α
ou β, que resultam em tetrâmeros instáveis que se
desnaturam espontaneamente ou sob efeito de drogas
oxidantes. Para o diagnóstico são feitos testes de
estabilidade hemoglobínica ao calor e a coloração supravital para evidenciar os corpúsculos de Heinz ( precipitados
de Hb instável)

Talassemias



1)
2)
3)
4)
Nas síndromes talassêmicas ocorre diminuição da síntese das
cadeias globínicas
A hemoglobina do adulto é composta por 4 cadeias globínicas
:α2β2
As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações
das cadeias globínicas:
alfa-talassemias(α-Thal)- há redução (α+) ou ausência (α0) das
cadeias alfa
Beta-talassemias(β-Thal)-há redução (β+) ou ausência (β 0) das
cadeias beta
δβ-talassemia – são formas mais raras com gravidade clínica
variável, existe redução ou ausência da síntese das cadeias δ ou
β
Existem outros tipos de talassemias resultantes da deficiência de
alguma outra cadeia e também a chamada persistência da
hemoglobina fetal
Alfa - Talassemias
 No
cromossomo16 existem 2 gens que
regulam a síntese da cadeia α, sendo
assim nas células diplóides existem 4
gens para a produção desta cadeia
polipeptídica
 Nas talassemias α um ou mais gens
podem estar ausentes, daí resultando as
diferentes formas de apresentação da
doença
Formas de Apresentação da
Talassemia α
Várias formas de apresentação
1.
Todos os 4 gens estão ausentes . Há ausência total
da síntese da cadeia α , não se formando HbA.
Ocorre um excesso de cadeias γ, formando o
tetrâmero γ4 , denominado Hb Bart , também pode
ser encontrado o tetrâmero β4 ou HbH
2.
Ausência de 3 gens- diminuição na formação da
HbA, mas com excesso de cadeias β , que dá
origem à HbH
3.
Formas heterozigóticas – as cadeias α se formam,
mas em quantidades reduzidas
4.
Pode ocorrer associações com gens da β
talassemia
Hb H
.
Recém -Nascido
A
alfa-talassemia costuma já se
apresentar no recém nascido, visto que a
hemoglobina do feto HbF é α2γ2, havendo
um excesso de cadeias γ que tendem a
formar o tetrâmero γ4 ou Hb de Bart. Os
fetos nascem com um quadro de anemia
severa e hidrópticos
Hidropsia Fetal
.
Beta-Talassemias
Há falha na síntese das cadeias globínicas β ,
resultando em excesso de cadeias α
 β0 quando há ausência total da síntese de
cadeias beta e β+ quando há diminuição na
síntese das cadeias beta
 Este tipo de talassemia não se manifesta no
período fetal , como a alfa-talassemia, apenas
se manifesta após o nascimento quando a
síntese de cadeias beta deve substituir o
desaparecimento da cadeia gama.

Beta-Talassemias

Apenas um gen no cromossomo 11 é responsável pela
síntese da cadeia polipeptídica beta, sendo assim, 2
gens nas células diplóides
 As formas homozigóticas são chamadas talassemia
major( βº/βº)ou anemia tipo Cooley
 As formas heterozigóticas são chamadas talassemia
minor (β+/βº )
 Existe também a chamada talassemia intermédia, pode
ser homozigótica ou heterozigótica , as mutações
geralmente são discretas. Quando ocorrem mutações
maiores , geralmente há persistência da HbF
 Na beta-talassemia ocorre acúmulo de cadeias α , que
são insolúveis e se precipitam nos eritroblastos,
provocando destruição excessiva destes precursores.
Como conseqüência hiper-hemólise, esplenomegalia e
eritropoiese ineficiente
Beta-Talassemias
 Geralmente
ocorre aumento da HbA2 nas
talassemias beta, mas esta pode estar
normal
Persistência da Hemoglobina Fetal
A
síntese de cadeias gama persiste
durante a idade adulta
 Nas formas homozigóticas tem 100% de
HbF , visto que não sintetizam cadeias
delta e beta
Quadro Clínico

As manifestações clínicas serão mais ou menos
intensas de acordo com a apresentação
homozigótica da doença ou heterozigótica
 Na beta-talassemia tipo Cooley há anemia
hemolítica importante, hepato-esplenomegalia,
alterações ósseas, retardo no desenvolvimento
psíquico, endócrino , ponderal e estatural
 Na alfa-talassemia homozigótica- o quadro é
grave e manifeta-se com hidropsia fetal
Diagnóstico






Anemia com microcitose importante
Sinais variáveis de hemólise
Reticulocitose discreta
Podem ser encontrados corpúsculos de Heinz
Eletroforese da hemoglobina- diminuição da
HbA ou ausência, aumento variável da HbA2 e
HbF
As alterações radiólogicas se instalam por
hiperplasia da M.O., com destruição do
trabeculado e afinamento da cortical
Tratamento
 As
formas leves não requerem tratamento
 Transfusão para manter os níveis em
torno de 10g/dl de hemoglobina
 Quelantes do ferro
 T.M.O.
Anemias Hemolíticas
Extracorpusculares

Se classificam em:
* Anemias hemolíticas imunológicas
-auto-imunes
- por aloimunização
-provocadas por drogas
* Anemias hemolíticas não-imunológicas
- de causa mecânica
- de causa tóxica
- de causa infecciosa
Anemias Hemolíticas
Extracorpusculares Imunológicas
 São
causadas pela alteração dos
eritrócitos causadas por anticorpos antieritrocitários, que são sintetizados em
resposta a um agente estimulante do
sistema imune
 Tais anticorpos podem ser detectados no
soro ou na membrana dos próprios
eritrócitos, sendo geralmente de tipo IgG
ou IgM
Anemias Hemolíticas
Extracorpusculares Imunológicas

Anticorpos IgG reagem a temperaturas elevadas,
ligando-se a membrana das células eritrocitárias, daí
serem denominados anticorpos quentes. Destroem
parcialmente a membrana dos eritrócitos , resultando na
formação de esferócitos. Promovem hemólise sem a
presença do complemento
 Anticorpos IgM quase sempre reagem a baixas
temperaturas(menos de 37°C) daí serem chamados
anticorpos frios. Fixam-se a membrana eritrocitária
apenas quando essas células atravessam regiões mais
frias do corpo, como extremidades, ativando o
complemento que vai desencadear a cascata do
complemento até a hemólise. O anticorpo após
desencadear a cascata do complemento se desprende
da membrana do eritrócito
Teste de Coombs
 Existem
2 tipos :
 Direto – quando se pesquisa anticorpos
fixados à hemácea
 Indireto – quando se pesquisam
anticorpos no soro
Teste de Coombs Direto
.
Teste de Coombs Indireto
.
Anemias Hemolíticas Imunológicas
Causadas por Auto-Anticorpos
 São
anemias que se acompanham do
teste de Coombs direto positivo
 Podem ser causadas por anticorpos
quentes ou frios
Anemias Hemolíticas Imunológicas
Causadas por Anticorpos Quentes
(tipo IgG)

Os eritrócitos revestidos de anticorpos tipo IgG
são seqüestrados e destruídos nos cordões da
polpa esplênica pelos macrófagos , que
possuem receptores para a porção Fc das
moléculas de IgG. Os eritrócitos que escapam à
hemólise tem sua membrana alterada
transformando-se em esferócitos
 Geralmente este tipo de anemia tem uma
patologia de base que causa a ativação do
sistema imune, como LLC,linfoma, LES,
neoplasias, drogas ( metildopa, penicilina,
cefalosporinas...)
Diagnóstico
 Anemia
 Blirrubinas
elevadas
 Esferócitos no sangue periférico
 Reticulocitose
 Teste de Coombs positivo
 Obs: pode ocorrer da anemia hemolítica
auto-imune se apresentar também com
plaquetopenia é a chamada síndrome de
Evans
Tratamento

Deve-se investigar sempre se houve uma causa
base para desencadear a AHAI
 Corticóides são os agentes imunossupresores
de primeira linha. Após se há falha existem
outros imunossupresores.
 Quando há falha medicamentosa a
esplenectomia deve ser considerada
 O tratamento da doença de base muitas vezes
também reverte o quadro de AHAI, devendo ser
feito simultaneamente
Anemias Hemolíticas Imunológicas
Causadas por Anticorpos Frios
(tipo IgM)
 São
causadas por aglutininas (IgM) que
atuam a baixas temperaturas sobre a
membrana dos eritrócitos desecadeando a
ativação do complemento e conseqüente
hemólise pelos macrófagos esplênicos
que possuem receptores para C3b
Quadro Clínico

Pode estar acompanhada de quadros
infecciosos, principalmente quando apresenta
anemia aguda. Infecções como Mycoplasma,
mononucleose infecciosa e citomegalovirus
podem estar acompanhadas de AHAI com
crioaglutininas. Geralmente auto-limitada ao
evento que a desencadeou
 Pode ser crônica , geralmente idiopática ou
acompanhadas de linfoma
Diagnóstico
 Anemia
hemolítica
 Auto-aglutinação do sangue após a
retirada do sangue por punção venosa.
Aquecendo-se a aglutinação se desfaz
 Coombs positivo
Tratamento
 Evitar
o frio
 Tratar a causa base
 Imunossupressores e esplenectomia
quando for difícil de controlar os níveis de
hemoglobina , mas as respostas não são
tão boas como na AHAI por Ac quentes
Anemias Hemolíticas Causadas
por Aloanticorpos

DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO
 É provocada pela imunização materna ao
antígeno D
 Ocorre em gestantes Rh-negativas que
desenvolveram anticorpos anti-Rh (anti-D) , em
contato prévio com o antígeno Rh ( gestações
prévias, abortos, transfusões...)
 A imunizada possui anticorpos anti-Rh que
hemolisam as hemáceas do feto Rh-positivo
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉMNASCIDO
 Quadro
Clínico
 Anemia
 presença
de eritroblastos no sangue
 Icterícia
 Hepato-esplenomegalia
 Nos
casos severos- hidropsia fetal
Diagnóstico
 Incompatibilidade
materno-fetal
 Coombs Indireto positivo na mãe
 Coombs Direto positivo no recém-nascido
 Anemia
 Icterícia as custas de bilirrubina indireta
Tratamento
 Dependente
dos níveis de bilirrubina pode
ser feito: observação
fototerapia
exsangüíneotransfusão
 A mãe deve receber profilaxia com
injeções IgG anti-D sempre após partos
de filhos Rh-positivos , abortos e
procedimentos obstétricos
(amniocentese...)
Anemias Imunológicas Associadas
à Drogas
As drogas podem causar anemia
hemolíticas por diferentes mecanismos :
 Formação de imunocomplexos
 Fixação da droga a receptores da
membrana eritrocitária
 Modificação da membrana dos eritrócitos
 Indução de formação de auto-anticorpos
pela droga
Anemias Hemolíticas
Extracorpusculares
Não-Imunológicas
São várias as causas:
 Infecções : malária, H.influenzae,
toxoplasma ...
 Causas Mecânicas: válvulas cardíacas,
CIVD, microangiopatias
 Agentes físico-químicos: calor , drogas
FIM