Síndromes Aspirativas
Gediel Cordeiro Júnior
Hospital Júlia Kubitschek
Hospital Socor
Aspiração

Inalação de conteúdo da orofaringe ou
gástrico para a laringe ou para o Trato
Respiratório Inferior.
NATUREZA E
VOLUME DO
MATERIAL
Síndrome
Aspirativa
RESPOSTA
DO
HOSPEDEIRO
Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671
Materiais aspiráveis






Suco gástrico
Alimentos
Material
infeccioso
Corpo estranho
Água
Óleo mineral
The Many Faces of Pulmonary Aspiration. Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128
Conteúdo Gástrico
(estéril)
Injúria Química
Pneumonite
Aspirativa
(S. Mendelson)
Conteúdo da Orofaringe
(colonizada)
Injúria Infecciosa
Pneumonia
de
Aspiração
Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671
Pneumonite aspirativa
(Síndrome de Mendelson)

Lesão pulmonar aguda
Conteúdo ácido (pH< 2,5)
Grande volume (25 ml)




“Overdose”
Convulsões
AVE grave
Anestesia
Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128
Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671
Aspiração em indivíduos normais
Infusão de 2 ml de Tc99m na orofaringe
10 voluntários sadios = 50% aspirou
•Secreções de VAS:
106 – aeróbios/ml
108 – anaeróbios/ml
•No estudo – 104 a 105 bactérias aspiradas
Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266-1272
Pneumonia de Aspiração
Aspiração de material
colonizado da orofaringe
•5-15% das PAC
• Fatores predisponentes.
• Segmento dependente



carga bacteriana
virulência
defesa

Mecânica (tosse, mucociliar)
Humoral

Celular

Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671
Fatores predisponentes



Doenças neurológicas
Anestesia geral
Doenças do esôfago (DRGE)
•fístula
Disfagia
< reflexo de tosse
•estenose
•acalasia


Debilidade física (má higiene oral, menor defesa)
Inconsciência
(álcool, drogas, convulsões)
The Many Faces of Pulmonary Aspiration. Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128
Placas orais colonizadas
Aumento da carga bacteriana
S. Aureus
BGN
Anaeróbios
•População bacteriana
1011 bactérias/ml
Mojon P et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003, 9:166–170
Kenneth Shay. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1215–23
Clearence oral e Colonização




Estudo P transversal - 75 idosos
Depuração de saliva marcada com Tc99
Relação com colonização bacteriana
Inflamação da orofaringe
Pacientes colonizados - > inlamação



Aumento da elastase
Aumento de linfócitos e macrófagos
Aumento céls epiteliais
Palmer LB et al AJRCCM 2001;164: 464-468
Placas orais colonizadas vs Pneumonia




Estudo prospectivo
Idosos institucionalizados admitidos em CTI (VM)
SEM PNEUMONIA (AVE, ICC, EADPOC. Sepse)
Idosos institucionalizados
N=49
PD –
n=21
Relacionou colonização da PD e etiologia da PAH.
Identificação genética do microorganismo.
PAH
n=4
PAH
Escovado protegido
> 103 UFC/ml
Identificação genética
PAH
n=10
EP +
n=2
Índice de Placas
Nº de dentes
(cultura)
Observação
PD +
n=28
EP +
n=8
33 patógenos isolados PD
(má higiene oral)
S.
aureus (45%)
BGN (42%)
P. aeruginosa (13%)
Bactérias idênticas (DNA)
PD vs EP
61%
Fatores de risco
Baixo estado funcional
Índice da Placas
El-Solh A A et al Chest 2004; 126: 1575-82
n= 417
Oral care reduces Pneumonia in older
patients in nursing homes
Estudo prospectivo
Randomizado
Duração = 2 anos
•Pneumonia
RR 1.74 (IC95% 0.89 a 3.41)
Yoneyama T et al J. Am Geriatr Soc 2002; 50: 430–3
Aspiração e Risco de Pneumonia
Redução das defesas
n= 360 – RGE e Pneumonia na UTI
Redução das defesas
•PNM em pac. Pepsino + = 42%
•PNM em pac. Pepsino - = 21%
Metheny NA, et al. Crit Care Med 2006; 34:1007–1015.
Prass K, Braun JS, Dirnagl U, et al. Stroke 2006; 37:2607–2612
Pneumonia de Aspiração
Fisiopatologia
Fatores
de
Risco
• Disfagia
• < reflexo de tosse
Pneumonia
de
Aspiração
Colonização
da
orofaringe
Baixa
das
defesas
• Sepse oral
• < Clearence mucociliar
• Xerostomia
• Debilidade física (ADL)
• Sondas
Pneumonia de Aspiração
Comunitária vs Instituição saúde
Estudo Prosp. de base populacional – 1946 pacientes internados com Pneumonia
procedentes da comunidade ou de instituições de cuidados crônicos.
•Prevalência
•F. de risco
•Gravidade e Mortalidade
FATORES DE RISCO
Comunidade
•Álcool
13%
•Droga
21%
•Insuf. Hepática
8%
•Dç neurológica
.....(disfagia)
29%
Instituição
•Dç neurológica
......(disfagia)
72%
Shariatzadeh MR et al J AM Geriatr Soc 2006; 54: 296-302
Pneumonia de Aspiração
Comunitária vs Hospitalar/Instituição saúde
Gravidade da Pneumonia de Aspiração
n= 1499
Aspiração
comunitária
n= 155
PAC não
aspirativa
n= 1344
p-valor
UTI
47 (30,3%)
106 (7,9%)
<0,001
VM
46 (29,7%)
105 (7,5%)
T. Hospital
(dias)
16,3
Mortalidade
30 (19,4%)
n=447
Aspiração
institucional
n=134
PNM não
aspirativa
n= 313
p-valor
UTI
22 (16,4%)
16 (5,1%)
<0,001
<0,001
VM
22 (16,4%)
13 (4,2%)
<0,001
11,5
0,004
T. Hospital
(dias)
19,4
13
98 (7,3%)
<0,001
Mortalidade
38 (28,4%)
46 (14,7%)
0,03
<0,001
Shariatzadeh MR et al J Am Geriatr Soc 2006; 54: 296-302
Abscesso pulmonar

Dr. David Smith - 1920s
INOCULAÇÃO INTRATRAQUEAL EM
ANIMAIS
Sinergia
Prevotela?

Estudos de autópsia
Bactérias similares às das
criptas gengivais.
ASPIRAÇÃO ?
Fusobacterium
?
Espiroqueta
Peptostreptococccus
ABSCESSO
Bartlett JG. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:923–5
Bacteriologia
Década de 1970
Bartlett JG. Chest 1987;91: 901-909
Bacteriologia
Década de 1990





Série de casos
49 pac. Abscesso pulmonar
Idade média = 51 anos
Tempo de Sx = 26 dias
PAP
Cultura (+)
40/49 = 82%
Monobacteriana
20 (50%)
Polimicrobiana
20 (50%)
Anaeróbios
23 (57%)
Nº médio de bactérias
3,25
Pena Grinan N et al Chest 1990;97;69-74
Bacteriologia
Década de 1990




Mier et al
52 pac Pnm aspiração na UTI.
Escovado protegido
Patógenos isolados em 19
(>103 UFC/ml)
ASPIRAÇÃO
Comunitária
•S. pneumoniae
•S. aureus
Hospitalar
•Bacilos gram negativos
(P. aeruginosa)
•H. influenzae
•Enterobacteriaceae
FLORA COMUNITÁRIA ≠ FLORA HOSPITALAR
AUSÊNCIA DE ANAERÓBIOS
Mier L et al Intensive Care Med 1993; 19: 279-284
Bacteriologia
Década de 1990
•Estudo Prospectivo
•Abscesso pulmonar COMUNIDADE
•Etiologia e Susceptibilidade ATB
•PAP / Escovado Protegido
•34 pacientes
•Idade média = 37 anos
•Duração do Sx= 40.6 dias (mediana= 21)
Bactérias isoladas
79 espécies
Anaeróbios
74%
Aeróbios
26%
•16 (47%) pac. ≥ 3 bactérias anaeróbias
Hammond JMJ et al Chest 1995; 108: 937-941
Bacteriologia
Estudos recentes
•PNM grave (CTI)
•Idosos de instituições
•Escovado protegido
Amostras
95
Positivas
54
ANAERÓBIOS
11 (20%)
Negativas
41
Aeróbios
43 (80%)
BGN 49%
S. Aureus 12%
• MÁ HIGIENE ORAL
El-Solh A.A. et al AJRCCM 2003; 167: 1650-54
Efficacy and Safety of Sequential Amoxicillin-Clavulanate
in the Treatment of Anaerobic Lung Infections





Inclusão 1990-2000
40 pac. PNM necrosante (15)
Abscesso pulmonar (25)
Amox/Clav 2g/200mg IV TID---------------------------------- 1g/125mg VO TID.
PNM necrosante/Abscesso pulmonar p/
anaeróbios
Escarro pútrido/cultura positiva (ATT/EP)
CARACTERÍSTICAS
Tabagismo
38 (95%)
Alcoolismo
33 (82%)
Gengivite
28 (70%)
Esc. Pútrido
26 (65%)
Tempo Sx
15 (2-90 dias)
Anemia
19 (47%)
Emagrecimento
16 (40%)
PNM necrosante (15)
Abscesso pulmonar (25)
(40)
Escarro pútrido
(19)
Resultados
Cultura positiva
(21)
Média (dias)
Febre
2,9
Esc. Pútrido
2,6
Terapia IV
9,5
Antibiótico
43,5
Hospitalização
18
Resposta clínica favorável = 100%
Fernandez-Sab N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:185–187
Sintomas
+
Fatores de
Risco
Pneumonia de Aspiração
Diagnóstico e Manejo
•Inconsciência
•Disfagia
COMUNITÁRIA?
•Cocos Gram +
PNEUMONIA
DE
ASPIRAÇÃO
CONSOLIDAÇÃO
SEPSE ORAL?
ANAERÓBIOS
HOSPITALAR?
•BGN
•S. aureus
(segmento dependente)
Mojon P et al Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003, 9:166–170
Prevenção da Aspiração
1.
Manejo da deglutição e tosse
•Avaliação fonoaudiológica
•Deglutograma/Video-endoscopia
•SNG/SNE e gastrostomia
•IECA
2.
3.
4.
5.
Vacinas
DRGE
Higiene oral
Medicamentos
IECA em pac AVE – 2 anos
n= 440
IECA
n= 127
Outro
n= 313
Pneumonia
9 (7%)
Pneumonia
56 (18%)
•Neurolépticos
•Sedativos
•Narcóticos
•Anti-histamínicos
RR 2·65 (95% CI 1·31–5·35, p=0·007)
•Anti-colinérgicos
Sekizawa K et al. Lancet 1998; 352:1069
Kikawada et al Drugs Aging 2005; 22 (2): 115-130
Shigemitsu H & Afshar K. Curr Opin Pulm Med 2007, 13:192–198
Effects of an Angiotensin-converting Enzyme
Inhibitor–based Regimen on Pneumonia Risk
•ERC 6105 pac. pós AVE/AIT
p< 0,01
•Penrindopril vs Placebo
•Seguimento médio = 3,9 anos
•PNM 261 pacientes
p= 0,09
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1041–1045
Conclusões....
1.
A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume do material aspirado, e da resposta do
hospedeiro.
2.
A diagnóstico de Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de infecção associado à
presença de consolidação em segmento dependente e indivíduo com fator predisponente.
3.
A PNM de aspiração depende do tamanho do inóculo, da patogenicidade do (s) agente (s) e da
defesa do hospedeiro.
4.
A colonização da orofaringe é importante e a xerostomia é um fator complicador.
5.
O local da aspiração (comunitária vs hospitalar/instiuição) é determinante na etiologia da
doença, assim como a presença da sepse oral (escarro pútrido/necrose).
6.
A escolha do antimicrobiano dependerá das informações acima.
7.
A prevenção deve incluir avaliação da deglutição, higiene oral e avaliação da xerostomia, o uso
de vacinas e eventualmente o uso de IECA(?).