Identificando os pacientes no primeiro
dia de vida, de alto risco para o
desenvolvimento de doença hepática
associada a nutrição parenteral
Identifying patients, on the first day of life, at high-risk of
developing parenteral nutrition-associated liver disease
RD Christensen, E Henry , SE Wiedmeier, J Burnett1, DK Lambert
J Perinatol 2007;27:284-290
Priscilla de Fátima Moreira Sampaio
Eula Leisle Braz Lima
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
www.paulomargotto.com.br
Introdução



Nutrição parenteral:
é aspecto integral de cuidados intensivos
neonatais e pode ser salvadora para
doentes que não podem receber
adequado aporte enteral.
pode levar ao desenvolvimento de doença
hepática, principalmente quando é
administrada por muitas semanas.
Introdução





Reduzir incidência e severidade da doença
hepática associada a nutrição parenteral seria
um avanço nos cuidados neonatais.
Estudos testando estratégias profiláticas não
identificaram um método consistente e bem
sucedido.
Problema encontrado na unidade de terapia
intensiva neonatal é predizer com acurácia qual
neonato é de alto risco para desenvolver esse
efeito colateral.
Alto risco
Baixo risco
elegíveis
excluído
Introdução


Mesmo que, no primeiro dia de vida, um
tratamento profilático prevenindo a
doença hepática associada a nutrição
parenteral pudesse ser iniciado, não
estaria claro como identificar os neonatos
recebendo nutrição parenteral que teriam
alto risco de desenvolver a doença.
Doença hepática associada a nutrição
parenteral é rara.
Introdução




Calcular a ocorrência de doença hepática
associada a nutrição parenteral em um grupo de
cuidados neonatais contemporâneo no oeste dos
estados unidos.
Neonatos nascidos de 1 janeiro de 2002 - 30
junho de 2006;
14 dias ou + de nutrição parenteral.
Criar estratégias experimentais para prevenir o
desenvolvimento de doença hepática associada
a nutrição parenteral.
Método






Arquivo de dados do Intermountain Healthcare:
Mckay-Dee Hospital, LDS Hospital, Primary
children´s medical Center e Utah Valley Medical
Center;
Dados de nascimento: 1 janeiro de 2002 a 30
junho de 2006.
Nutrição parenteral por 14 dias ou +
Sobrevida:
28 dias ou +
alta antes de 28 dias.
Método





Nutrição parenteral foi definida como contendo
aminoácidos, multivitaminas, soluções
intravenosas solicitadas em programa de
nutrição parenteral e preparadas pelo grupo de
nutrição parenteral da farmácia do hospital.
Programa na coleta dos dados: Clinical
Workstation modificado, aprovado pela empresa
3M.
prontuários eletrônicos;
sistema da farmácia e laboratório;
casos mistos;
Método





Revisão de prontuários de pacientes que
receberam nutrição parenteral por + de 14 dias
e que posteriormente faleceram.
Evidências de nutrição parenteral foram
observados em autópsia e em certidão de óbito:
Óbitos :
bilirrubina direta > 2mg/dl;
ou
nas semanas que precederam o óbito;
Método





Estudo aprovado pela Intermountain
Healthcare Institutional Review Board.
Análise estatística foi calculada:
Corvallis e ORs com regressão logística
X2 e teste de fisher.
p = 0,05.
Resultados




Identificados 9861 neonatos na unidade
de terapia intensiva neonatal
9547 estavam vivos 28 dias depois do
nascimento ou receberam alta antes dessa
data. (96,8%).
Dos 9547:
6543 (68,5%) receberam nutrição
parenteral
Resultados
1366 (21%)
espaço amostral
Número de dias de nutrição parenteral
Resultados






1366( 21%) receberam nutrição parenteral por
14 dias ou +.
Base do estudo: 1366
Nutrição parenteral: preparações venosas de
lipídios com + de 3g/kg/dia.
147 (2,2%) receberam nutrição parenteral por
50 dias ou +.
14 (0,2%) receberam nutrição parenteral por
100 dias ou +.
1 recebeu nutrição parenteral por 179 dias
Resultados
75%
Resultados






1022 (75%) dos RN que receberam 14 dias ou + nutrição
parenteral: peso ≥ 750g e sem intervenção cirúrgica.
Grupo
probabilidade de receber nutrição parenteral + 28 dias:
RN < 750g 66%
submetidos a cirurgias
atresia jejunal
Grupo
dias) :
enterocolite nercrosante
Onfalocele
respiração artificial.
risco de receber nutrição parenteral + 8 semanas ( 56

Enterocolite necrosante com laparotomia (33%)
Atresia jejunal 32%
Neonatos pré-termo com peso <750g 19%
Gastrosquise 15%

Raça ou idade



Resultados
14%
43%
72%
86%
Resultados




Maioria dos neonatos apresentavam vários
registros de valores de bilirrubina direta: 93%
28% uma ou duas medidas de bilirrubina direta
≥2,0 mg/dl.
Na proporção que o número de dias de nutrição
parenteral , a incidência de bilirrubina direta >
2mg/dl .
Considerando todos os grupos ,aqueles que
receberam nutrição parenteral de 14 a 28 dias :
incidência de 14% de desenvolver níveis de
bilirrubina > 2mg/dl; grupo de 29-56: 43%;
grupo de 57-100: 72%; grupo >100 dias : 86%.
Resultados
Duração de
BD: <10 a
440 dias
Duração da hiperbilirrubinemia direta; número de dias desde detecção de
BD> 2,0mg/dl até reduçao para < 1,0mg/dl.
Resultados
Resultados







Grupo
níveis bilirrubina direta
níveis fosfatase alcalina, TGP e TGO.
Pacientes com nutrição parenteral por 14 dias ou + e não desenvolveram
hiperbilirrubinemia (BD< 0,9mg/dl)
taxa de mortalidade de 3%.
Aqueles com BD > 1,0mg/dl
taxa de 9% (p < 0,00001); aqueles com
BD > 11 mg/dl
taxa de mortalidade de 26%(p <0,00001- se
comparados com os com BD< 11,0 mg/dl).
71 pacientes que receberam nutrição parenteral por 14 dias ou +
morreram 28 dias depois:
30 pacientes não apresentaram doença hepática e BD > 2,0mg/dl.
41 pacientes BD> 2,0 mg/dl,
nenhum registro de doença hepática associada a nutrição parenteral como
causa solitária de morte na autópsia ou na declaração de óbito.
32 dos 41 tiveram diagnóstico de doença hepática associada a nutrição
parenteral identificadas como um problema ativo e progressivo na hora da
morte
Resultados
Resultados









Estimativa de desenvolver doença hepática associada a
nutrição parenteral
peso e condições cirúrgicas.
Maior OR :
baixo peso < 750g;
ECN c/ tratamento cirúrgico ( laparotomia ou drenagem);
atresia jejunal.
Risco de desenvolver doença hepática associada a
nutrição parenteral, no primeiro dia de vida:
Atresia jejunal
64%
Gastrosquise
43%
Peso <750g
39%
Discussão


Quando um neonato recebe nutrição parenteral
por semanas, a doença hepática associada a
nutrição parenteral comumente ocorre.
Kobuta et al : 100% doença hepática associada
a nutrição parenteral por + de 8 semanas;
(BD>2mg/dl).

Estudo atual: 76% dos 108 neonatos com
nutrição parenteral + de 8 semanas
apresentaram doença hepática associada.
Discussão






Doença hepática pode ser letal.
Taxas variam de 3-13%, chegando a 100% em alguns
estudos.
71 neonatos com nutrição parenteral por >14 dias
faleceram (> 28 dias):
doença hepática associada a nutrição parenteral era
geralmente um problema e permaneceu na hora da
morte.
não está claro se a doença hepática associada o nutrição
parenteral contribuiu na mortalidade.
a incidência de morte tardia foi maior entre aqueles que
apresentavam níveis maiores de BD.
Discussão




Doença hepática associada a nutrição
parenteral:
proporção de lipídios na nutrição parenteral
produto lipídico rico em Omega 3 + que óleo de
soja está implicado em menor incidência.
Estudo randomizado e controlado comparando
lipídios com alta concentração de Omega 3 com
lipídeos tradicionais, mostrou uma significativa
prevenção da doença hepática associada a
nutrição parenteral com uso do Omega 3.
Discussão






Desafio: predizer, no primeiro dia de vida, qual
paciente em nutrição parenteral irá desenvolver
doença hepática associada a nutrição parenteral.
Identificar os pacientes de alto risco
anteriormente, seria muito útil.
Presente estudo sugere grupos de maior risco:
Peso< 750g;
Gastrosquise;
Atresia jejunal;
Discussão










Sugestão:
estudo randomizado;
avaliando meios de prevenir a doença hepática
associada a nutrição parenteral;
iniciado no primeiro dia de vida;
pacientes de risco:
peso < 750g
gastrosquise
atresia jejunal
É possível que esses grupos sejam, no primeiro dia de
vida, os mais prováveis em desenvolver doença hepática
associada a nutrição parenteral.
Pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem
de estudos bem sucedidos em prevenir a doença
hepática associada a nutrição parenteral.
Referências do artigo







Thureen PJ, Hay Jr WW. Early aggressive nutrition in preterm infants.
Semin Neonatol 2001; 6: 403–415. | Article | PubMed | ChemPort |
Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low
birthweight infant. Clin Perinatol 2002; 29: 225–244. | Article | PubMed |
Teitlebaum DH. Parenteral nutrition-associated cholestasis. Curr Opin
Pediatr 1997; 9: 270–275. | Article | PubMed |
Kelly DA. Intestinal failure-associated liver disease: what do we know
today? Gastroenterology 2006; 130(2 Suppl 1): S70–
S77. | Article | PubMed | ChemPort |
Heubi JE, Wiechmann DA, Creutzinger V, Setchell KD, Squires Jr R,
Couser R et al. Tauroursodeoxycholic acid (TUDCA) in the prevention of
total parenteral nutrition-associated liver disease. J Pediatr 2002; 141:
237–242. | Article | PubMed | ChemPort |
Teitelbaum DH, Tracy Jr TF, Aouthmany MM, Llanso A, Brown MB, Yu S et
al. Use of cholecystokinin–octapeptide for the prevention of parenteral
nutrition-associated cholestasis. Pediatrics 2005; 115: 1332–
1340. | Article | PubMed |
Tietelbaum DH, Han-Markey T, Drongowski RA, Coran AG, Bayar G,
Geiger JD et al. Use of cholecystokinin to prevent the development of
parenteral nutrition-associated cholestasis. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1997; 21: 100–103. | PubMed |








Spencer AU, Yu S, Tracy TF, Aouthmany MM, Llanos A, Brown MB et al. Parenteral
nutrition-associated cholestasis in neonates: multivariate analysis of the potential
protective effect of taurine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29: 337–
343. | PubMed | ChemPort |
Gleghorn EE, Merritt RJ, Subramanian N, Ramos A. Phenobarbital does not prevent
total parenteral nutrition-associated cholestasis in noninfected neonates. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1986; 10: 282–283. | PubMed | ChemPort |
Blaszyk K, Wild PJ, Olivera A, Kelly DG, Burgart LJ. Hepatic copper in patients
receiving long-term total parenteral nutrition. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 318–
320. | Article | PubMed |
Yip YY, Lim AK, Tan KL. A multivariate analysis of factors predictive of parenteral
nutrition-related cholestasis (TPN cholestasis) in VLBW infants. J Singapore Paediatr
Soc 1990; 32: 144–148. | PubMed | ChemPort |
Van Aerde JE, Duerksen DR, Gramlich L, Meddings JB, Chan G, Thomson AB et al.
Intravenous fish oil emulsion attenuates total parenteral nutrition-induced cholestasis
in newborn piglets. Pediatr Res 1999; 45: 202–208. | Article | PubMed | ChemPort |
Alwayn IP, Gura K, Nose V, Zausche B, Javid P, Garza J et al. Omega-3 fatty acid
supplementation prevents hepatic steatosis in a murine model of nonalcoholic fatty
liver disease. Pediatr Res 2005; 57: 445–452. | Article | PubMed | ChemPort |
Gura KM, Duggan CP, Collier SB, Jennings RW, Folkman J, Bistrian BR et al. Reversal
of parenteral nutrition-associated liver disease in two infants with short bowel
syndrome using parenteral fish oil: implications for future management. Pediatrics
2006; 118: e197–e201. | Article | PubMed |
Gura KM, Parsons SK, Bechard LJ, Henderson T, Dorsey M et al. Use of a fish oilbased lipid emulsion to treat essential fatty acid deficiency in a soy allergic patient
receiving parenteral nutrition. Clin Nutr 2005; 24: 839–
847. | Article | PubMed | ChemPort |






Marcus AD. A doctor's push for drug pits him against its maker.
T Wall Street J 2006; 248: 1–15.
Mullick FG, Moran CA, Ishak KG. Total parenteral nutrition: a
histopathologic analysis of the liver changes in 20 children. Mod
Pathol 1994; 7: 190–194. | PubMed | ChemPort |
Zambrano E, El-Hennawy M, Ehrenkranz RA, Zelterman D,
Reyes-Mugica M. Total parenteral nutrition induced liver
pathology: an autopsy series of 24 newborn cases. Pediatr Dev
Pathol 2004; 5: 425–432. | Article |
Kobuta A, Yonekura T, Oyanagi H, Kawahara H, Yagi M et al.
Total parenteral nutrition-associated intrahepatic cholestasis in
infants: 25 years' experience. J Pediatr Surg 2000; 35: 1049–
1051. | Article | PubMed |
Wales PW, de Sliva N, Kim JH, Lecce I, Sandhu A, Moore AM.
Neonatal short bowel syndrome: a cohort study. J Pediatr Surg
2005; 40: 755–762. | Article | PubMed |
Weinberger B, Watorek K, Strauss R, Witz G, Hiatt M, Hegyi T.
Association of lipid peroxidation with hepatocellular injury in
preterm infants. Crit Care 2002; 6: 521–
525. | Article | PubMed |
Consultem:

TERAPIA COM O ÁCIDO
URSODEOXICÓLICO (UDCA) EM
NEONATOS DE MUITO BAIXO PESO
AO NASCER COM COLESTASE
ASSOCIADA À NUTRIÇÃO
PARENTERALAutor(es): Chien-Yi Chen
Po-Nien Tsao Resumido por Alexandre L.
Miralha e Sílvia Neila Hermes (AM)

COLESTASE ASSOCIADA A NUTRIÇÃO
PARENTERAL TOTAL:
PREMATURIDADE OU AMINOÁCIDOS
?Autor(es): Paulo R. Margotto
Dda Priscila
Dda Eula